EQUIPE MOBILE DE GERIATRIE Projet Gestion des lits - ANAP I. Pegoud – IDE Coordinatrice 01/07/2014

EQUIPE MOBILE DE GERIATRIE Dr Odile Cézard Isabelle Pegoud IDE Claire Rivière IDE Katia Gorbatchev Assistante sociale Pauline Gibert Ergothérapeute Alexandra Gaiatto Secrétaire

DEFINITION L’équipe mobile de gériatrie intervient auprès des patients âgés, en étroite collaboration avec les équipes hospitalières. Elle assiste les différents services ou structures de soins non gériatriques dans la prise en charge et l’orientation des patients âgés qu’ils accueillent en apportant un avis spécialisé.

MISSIONS Dispenser une évaluation gériatrique médico-psycho- sociale à visée diagnostique et/ou thérapeutique. Contribuer à l’élaboration d’un projet de soins et de vie des patients gériatriques. Orienter dans la filière de soins gériatriques. Participer à l’organisation des sorties en s’articulant avec les dispositifs de soutien à domicile. Conseiller, informer et former les équipes soignantes.

FONCTIONNEMENT  Équipe présente le matin sur le service des urgences et UHTCD  Présence dans les différents services non gériatrique l’ap–midi  Mise en place récente: evaluation gériatrique à domicile ( EMG extrahospitaliere)

INDICATIONS Patients âgés de 75 ans et plus Patients poly pathologiques Difficultés alimentaires Troubles de la marche – chutes Troubles cognitifs Troubles du comportement Syndrome confusionnel Problème d’autonomie et/ou médico social Aide à la décision dans les situations complexes Oncogériatrie

LES MOYENS DE REPERAGE LE TRST (Triage risk statification tool) 1 Troubles cognitifs 2 Difficultés à la marche et aux transferts 3 Admission aux urgences le mois dernier ou hospitalisation de moins de 3 mois 4 Polymédication

EVALUATION MEDICALE Contexte, antécédents, anamnèse Examen clinique Évaluation du risque iatrogène Évaluation marche et risque de chute Évaluation risque de confusion Repérage des troubles cognitifs Évaluation nutrition/déglutition Liens avec les intervenants extérieurs Avis démarche diagnostique et thérapeutique Avis sur l’orientation

EN PRATIQUE É VALUATION IDE Environnement familial et social Nutrition : MNA, troubles de déglutition… Douleurs Escarre : Norton et aide à la prise en charge Marche Autonomie: ADL-IADL Comportement /confusion

BILAN ET PROPOSITIONS Bilan d’évaluation complet remis à l’équipe et/ou consultable sur Orbis Entretien avec les familles ou/et les intervenants du domicile dans le cadre du projet personnalisé de santé Avis et propositions médicales de prise en charge Proposition d’actions de prévention : confusion, escarre, perte d’autonomie, mobilité, dénutrition…. Proposition d’orientation dans la filière gériatrique Anticipation du retour à domicile : plan d’aide…

ORIENTATION  Retour à domicile : - sans aide ou avec les aides existantes (prise de contact systématique avec l’entourage). - avec des propositions : aides supplémentaires (contact avec la famille ou les services concernés), orientation sur les consultations gériatriques ou mémoire, hospitalisation programmée, PSV, gestion de cas MAIA, proposition de visite en extra hospitalier…  Hospitalisation en cours séjour sur l’hôpital de Voiron avec lien systématique et rapide avec l’assistante sociale du service pour préparer l’aval de l’hospitalisation et les soignant ( prévention des risques; recommandation..)  Hospitalisation en cours séjour sur les hôpitaux périphériques, avec liens nécessaires auprès des services hospitaliers d’accueil et services sociaux.

TRAVAUX DANS L’IFGG Groupe de travail au sein de l’interfilière sur le partage de l’information, Mise en place d’une carte Memo à l’automne, Commission plénière MAIA, Mise en place d’une astreinte gériatrique Travail de partenariat avec le pilote MAIA, dans le cadre du développement de son activité. Suivi des recommandations du RENAU (chute, iatrogénie médicamenteuse..)

PERSPECTIVES Développer le travail partenarial avec les acteurs de terrain, Travailler sur une synthèse plus concise et précise qui pourrait être réutilisée par les médecins traitants dans le cadre du plan personnalisé de santé.( PPS des PAERPA)