Le drain thoracique Cette présentation s’adresse aux étudiants de 2e année se préparant à aller en stage sur une unité de chirurgie

Rappels anatomiques Espace pleural Lobe sup. droit Lobe sup. gauche Lobe moyen droit Péricarde Anatomie pulmonaire Lobe inf. gauche Lobe inf. droit Diaphragme Images tirées du site web:http://mageos.ifrance.com/drainage/

La mécanique ventilatoire Inspiration Mécanisme actif Augmentation du volume des poumons Contraction du diaphragme + contraction des muscles intercostaux externes = augmentation du volume intra thoracique Augmentation de la pression négative intra pleurale L’inspiration est un mécanisme actif, qui a pour but de faire pénétrer de l’air dans les poumons. Elle se fait par la contraction des muscles « inspiratoires », qui entraîne une augmentation du volume intra thoracique. Le muscle inspiratoire principal est le diaphragme, lors de l’inspiration, sa contraction est responsable de 75 % des modifications de volume de la cage thoracique, il est innervé par le nerf phrénique. Le diaphragme s’insère à la base de la cage thoracique, et sa contraction amène le poumon vers le bas de 1,5 à 7 cm, en fonction de la profondeur de l’inspiration. Cette contraction entraîne également un refoulement des viscères vers le bas, ces deux actions permettent l’augmentation de volume de la cage thoracique. Les autres muscles inspiratoires les plus importants sont les muscles intercostaux externes, qui sont mobilisés à chaque inspiration normale. Leurs contractions entraînent une élévation des côtes, ce qui projette le sternum vers l’avant, le diamètre du thorax est donc augmenté, ce qui majore l’augmentation de volume de la cage thoracique. Cette modification de volume provoque un étirement des poumons, et donc une augmentation de leurs volumes. Dans le même temps, la pression intra pleurale passe de - 2,5 mm de mercure au début de l’inspiration à - 6 mm de mercure en fin d’inspiration. Tous ces mécanismes modifient la pression dans les voies aériennes, qui devient légèrement négative, cela permet à l’air de pénétrer facilement dans les poumons. Lors de violentes inspirations, la pression intra pleurale peut atteindre des valeurs de l’ordre de - 30 mm de mercure. La distension de la cage thoracique est très importante, et le volume pulmonaire est très augmenté. Lors d’une inspiration forcée, il y a mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires ; il s’agit des muscles scalènes, et sterno-cleido-mastoïdiens. Permet à l’air de pénétrer facilement dans les poumons

La mécanique ventilatoire Expiration Phénomène passif. L’air sort des poumons, car la pression dans les voies aériennes devient légèrement positive. Lors d’une ventilation de repos, l’expiration est un phénomène passif. Pour faire diminuer le volume thoracique, aucune contraction musculaire n’est nécessaire. Néanmoins, il existe une légère contraction des muscles inspiratoires pendant la première partie de l’expiration. Cette contraction a un effet sur les forces rétractiles et sert à freiner l’expiration. A la fin de l’expiration, la tendance des poumons à se rétracter ramène la cage thoracique dans sa position de repos. A ce moment les forces rétractiles du poumon et de la paroi s’équilibrent. L’air sort des poumons, car la pression dans les voies aériennes devient légèrement positive. Dans un cycle ventilatoire de repos, l’expiration est donc passive, et les muscles expiratoires ne sont mis en jeu que dans le cas d’une expiration forcée. Cette contraction des muscles expiratoires entraîne une diminution supplémentaire du volume thoracique. Les muscles expiratoires accessoires sont les muscles intercostaux internes, dont la contraction entraîne le gril costal vers le bas, et les muscles de la paroi abdominale antérieure dont la contraction entraîne : - une élévation de la pression intra abdominale, ce qui a pour effet le refoulement du diaphragme vers le haut. - le gril costal vers le bas et en dedans. Les muscles expiratoires ne sont mis en jeu que dans le cas d’une expiration forcée.

Indications d'un drain thoracique Pneumothorax Épanchement pleural liquidien 1 - Hémothorax Pneumothorax: Il est défini par la présence d’air dans l’espace pleural ( fig.1 ), entraînant une rétraction du poumon, qui se collapse du fait de ses propriétés élastiques, et une expansion de la cage thoracique. L’état de dépression présent physiologiquement dans l’espace pleural disparaît. L’air pénètre dans la plèvre soit par une brèche pulmonaire (fig.1), soit par une brèche pariétale. Du cote atteint, la pression pleural devient égale à la pression atmosphérique, ce qui a pour conséquence un déplacement du médiastin vers le côté sain (fig.2). Le pneumothorax peut se constituer spontanément, c’est la forme la plus fréquente, elle est souvent due à la rupture d’une petite bulle d’air à la surface du poumon, près de l’apex. Le pneumothorax spontané est diagnostiqué par : · une douleur thoracique subite dite « en coup de poignard » d’un coté. · une angoisse. · une dyspnée, polypnée superficielle. · une hypoxie. · une détresse respiratoire. · une pâleur, ou une cyanose. · battement des ailes du nez. · douleur à la palpation. · à l’auscultation il y a une abolition du murmure vésiculaire du coté concerné. · en ventilation mécanique, on constate une augmentation des pressions d’insufflation, et une désaturation. · la radiographie du thorax montre un collapsus du poumon concerné, une expansion thoracique, un abaissement de la coupole diaphragmatique et parfois une déviation du médiastin vers le coté sain. Plus le pneumothorax est important, plus ces modifications sont évidentes.   Épanchement pleural liquidien: Il est défini, par la présence plus ou moins importante de liquide dans l’espace pleural. Ce type d’épanchement accompagne souvent des pathologies graves, et il est important de toujours en rechercher l’origine. Les signes cliniques sont : la dyspnée la douleur pleurale. absence de soulèvement de l’hémithorax concerné. disparition du murmure vésiculaire à l’auscultation. matité à la percussion. le diagnostic est aussi radiologique. En fonction de la quantité de protéines présentes dans le liquide, on définit un exsudat ou un transsudat, ce qui permet d’orienter la recherche d’une pathologie sous-jacente. En fonction de la nature du liquide, l’épanchement pourra être qualifié de : pyothorax : liquide purulent. hémothorax : liquide sanglant. chylothorax : liquide chyleux. Chirurgie thoracique: La chirurgie thoracique nécessite la pose d’un drain pleural. Lorsqu’il y a une incision de la plèvre en per opératoire, la pression de la cavité pleurale devient la même que la pression atmosphérique, il est alors nécessaire de drainer l’espace pleural afin d’accoler de nouveau les deux feuillets pleuraux, et de recréer la pression négative régnant normalement dans cet espace. 2 - Chylothorax 3 - Pyothorax Chirurgie thoracique

A quoi sert un drain thoracique? Buts du drain thoracique A quoi sert un drain thoracique? Évacuer de l’espace pleural, tout épanchement gazeux ou liquidien. Rétablir une pression négative dans l’espace pleural et ramener la surface du poumon à la paroi thoracique.

Comment fonctionne un drain thoracique? Principe du drain thoracique Comment fonctionne un drain thoracique? On introduit un drain dans la cavité pleurale afin d’évacuer l’épanchement (de liquide ou d’air).

Types de drainage Par gravité Valve de Heimlich Par succion + Par gravité: le liquide s’écoule par gravité dans le pleurevac Par succion: un appareil à succion continue ou intermittente aide le liquide à sortir des poumons Valve de Heimlich: Surtout utiliée pour évacuer l’air dans les poumons.(remplace le pleurevac lorsqu’il n’y a plus de liquide sur les poumons. Valve de Heimlich

Pleurevac Soupape de décharge de pression positive Soupape de décharge de haute négativité Tube de succion Chambre de contrôle sous succion Tube collecteur Chambre de scellé sous eau Tube de succion: sert à brancher la succion Tube collecteur: est connecté au poumon. Colonnes collectrices: servent à recueillir le liquide ou l’air dans la plèvre. Chambre de contrôle sous succion (partie bleu): permet de contrôler le niveau de pression négative. Ce contrôle est détterminé par le niveau d’eau. La succion maximale est de 25 cm d’eau. Chambre de scellé sous eau (partie rouge): 1- sert de clapet unidirectionnel en permettant l’évacuation de l’air et de l’espace pleural et d,en empêcher le retour 2- mesure la négativité de l’espace pleural (pression négative) 3- contrôle les fuites d’air provenant de l’espace pleural ou du système de drainage. Détecteur de fuites d’air: perment de voir , au moyen d’un déplacement des bulles d’air, si la fuite d’air augmente ou diminue ou est stable. Diaphragme: sert à ajuster le niveau de l’eau dans les colonnes à l’aide d’une seringue. Soupape de décharge de pression positive: permet l’évacuation de la pression positive en excès.Celle-ci est en excès lorsque le tube relié à l’appareil de succion est obstrué. Prévient un pneumothorax sous tension. Soupape de décharge à haute négativité: permet d’éliminer manuellement la pression négative en excès en pesant sur le bouton noir. Colonnes collectrices Diaphragme Détecteur de fuites d’air

Surveillance du drainage 1 - Surveillance du système de tuyauterie 2 - Surveillance de la quantité évacuée, du bullage éventuel et de l'oscillation dans la colonne d'aspiration et de la succion appliquée 1) Surveillance du système de tuyauterie - S’assurer de l’absence de déconnexion, de fuite, de coudure. - La tubulure doit être fixée en deux points distincts, sur le corps du patient, et non sur le lit. - Il faut vérifier le niveau du scellé sous eau, et si besoin ajouter de l’eau stérile. - Un drain qui ne bulle plus et qui n’oscille plus est un drain exclu ou obstrué. 2) Surveillance de la quantité évacuée, du bullage éventuel et de l'oscillation dans la colonne d'aspiration et de la succion appliquée. - On doit doser la quantité à chaque quart de travail. La quantité évacuée ne doit pas dépasser 100ml/h sinon on peut penser à une hémorragie. - On s’assure que le liquide dans le pleurevac oscille avec les cycles respiratoires du malade, lorsque l’on débranche l’aspiration. Un bullage permanent est anormal, et doit faire rechercher une fuite du système ou un fistule broncho pulmonaire. - On vérifie que le niveau de succion du pleurevac correspond à celui prescrit. - S’assurer que le pleurevac bulle lorsqu’il y a une succion intermittente 3) Surveillance de l'orifice d'entrée du drain -Vérifier si le drain a bougé de son emplacement initial Vérifier s’il y a des rougeur ou des lésions au site du drain Vérifier l’état du pansement. - Le pansement opératoire est défait par le médecin. Par la suite le pansement est refait aux 4 jours. 3 - Surveillance de l'orifice d'entrée du drain

Surveillance du client Est-ce que le client tousse? Quelles couleurs sont les expectorations? Quels sont les signes vitaux du client? Quelle est la quantité d’oxygène dans le sang?? Quel est l ’état de conscience du client? Surveillance clinique et monitorée : · la surveillance du pouls et de l’électrocardiogramme, monitorée par un électrocardioscope.Valeurs normales: · la pression artérielle. Valeurs normales: · la saturation en oxygène. Valeurs normales: · coloration des extrémités. · la fréquence respiratoire.Valeurs normales: · la température. Valeurs normales: · la douleur · la toux. Couleurs anormales des expectorations, type de toux · état de la conscience · soulèvement symétrique du thorax · auscultation pulmonaire symétrique. Quels bruits entend-on à l ’auscultation? A quel niveau se situe la douleur du client?

Conduite à tenir lors d'incidents Quels genre de complications peut-on rencontrer chez un client avec un drain thoracique? L’hémorragie Le risque infectieux l’hémorragie : augmentation brutale de la quantité de liquide dans le pleurevac le risque infectieux : du drain puis de la cavité pleurale. Il est impératif de manipuler le drain avec une asepsie rigoureuse. l’emphysème sous cutané : il résulte souvent de l’exclusion du drain, ce qui a pour conséquence, une fuite d’air sous pression autour du drain, à travers l’orifice pariétal. l’apparition d’un bullage, peut évoquer une fistule broncho-pulmonaire. L’emphysème sous cutané L’apparition d’un bullage

Conduite à tenir lors d'incidents Quels problèmes techniques peut-on rencontrer chez un client avec un drain thoracique? La déconexion du drain la déconnexion chez un malade présentant une fistule broncho-pleurale. Il faut reconnecter le drain au plus vite, et ne pas le clamper, car cela entraînerait un pneumothorax sous tension. l’arrachement ou le déplacement accidentel du drain. Il faut faire un contrôle radiographique pour vérifier la position du drain. L’arrêt brutal de l’écoulement liquidien, doit faire rechercher une obstruction du drain. L ’arrachement ou le déplacement accidentel du drain. L’arrêt brutal de l’écoulement liquidien.

Réalisé pour Monique Dugal, professeur à l ’UQAM Par Guylaine Tremblay, infirmière au CHUM Dans le cadre du cours EDU7492 TIC dans l’enseignement aux moyens et grands groupes. Ce document s’adresse à tous ceux qui prennent en charge des patients porteurs d’un drain thoracique.