TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai FACTEURS HUMAINS et COMMUNICATION Dans La Gestion des Risques (Ou _ POURQUOI s’intéresser à la Gestion des Risques en EQUIPE)

GYNERISQ _ HPP _ 2011 Analyse Base REX Questionnaire ciblé HPP avec TS 293 déclarations 2 TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai 2016

COMMUNICATION Défaut d’anticipation de l’équipe sur des dossiers à risque (ex : non évaluation d’insertion placentaire sur un utérus polycicatriciel, non correction d’une anémie qui s’aggrave pendant la grossesse, déclenchement PG sur gémellaire avec pré éclampsie) Appel téléphonique source d’informations incomplètes et/ou mal comprises. (Avec notamment la problématique de savoir si le médecin doit venir ou pas au près de la patiente) Le changement de garde où l’on se décharge plus ou moins consciemment d’un cas difficile sans en informer le médecin suivant Le ‘’choc des cultures’’: transferts ou fusion 3 TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai 2016

‘’SURACTIVITÉ’’ Provoquée = en réalité défaut d’organisation et/ou de communication. Programmation simultanée de plusieurs déclenchements, manque de disponibilité d’un médecin qui sera en consultation voire en intervention programmée. Spontanée : assez spécifique de l’obstétrique 4 TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai 2016

5 44 à DC/an dans les Etablissements américains, secondaires à des erreurs médicales évitables La grandes majorité de ces erreurs sont des ‘’erreurs de systèmes’’ sans gommer pour autant les négligences individuelles Institute of Medicine (IOM) _ 1999

Communication Breakdowns are frequently the root cause of undesirable outcomes 6

JCAHO Sentinel Event Alert _ 47 Cases Perinatal Death or Permanent Disability July 21, 2004 Root causes: Communication issues – 72% Organizational culture is a barrier to effective communications and teamwork (55%): Hierarchy and intimidation Failure to function as a team Failure to follow the chain of command

Causes profondes Accréditation des médecins : Répartition des causes profondes des 9000 événements déclarés en 2011 selon les 7 catégories de la grille ALARM 8 POURQUOI TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai 2016

Causes profondes Accréditation des médecins : Répartition des causes profondes dans la catégorie « Causes liées à l’équipe » 9 POURQUOI TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai 2016

10 Une Lecture Utile 80% des accidents sont dus à une erreur humaine PREVENTION POSSIBLE par 1.Gestion du STRESS 2.Communication 3.Anticipation des Erreurs

TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai Le STRESS Réaction de l’individu qui se sent dépassé Variable suivant les individus et chez un même individu, suivant les circonstances 3 signes : anxiété _ agressivité _ découragement Risque : Altération du raisonnement et passage en ‘’mode automatique’’ (cerveau limbique)

TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai STRESS : Trois notions intéressantes 1 _ Ecart entre la réalité de la situation et la perception qu’on en a 2 _ Tunnellisation : Sensation que ‘’ca ne va pas bien’’ mais on continue malgré tout, comme d’habitude, quelles qu’en soient les conséquences 3 _ Perturbation du principe ETTO (Efficiency – Thoroughness Trade-Off) La bonne gestion d’un événement est une adaptation permanente, un compromis, entre deux pôles - le choix naturel, spontané, d’une solution pragmatique - l’application rigoureuse des règles de sécurité Calme _ Conscience des risques _ Humilité mais pugnacité Respect des règles sans rigidité …….

TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai La COMMUNICATION Phraséologie simple, précise, efficace et connue de tous Briefing _ Debriefing

TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai ANTICIPATION DES ERREURS Les Connaître = le retour d’expériences FAUTE : non respect volontaire (ou répété) des règles garantes de la sécurité d’un système. ERREUR : déviation involontaire des règles de sécurité avec des conséquences variables. AVIATION = DECLARATION SYSTEMATIQUE DES ERREURS Mais : - pas de sanction en cas d’erreur, ou de violation involontaire - l’analyse des accidents déclarés sont confidentielles. L’exploitation de ce retour d’expérience est faite de façon anonyme - tout manquement délibéré ou répété aux règles de sécurité ou toute non-déclaration d’incident ou d’accident sont sanctionnés - chacun étant appelé à reconnaître ses erreurs, les jours de formation supplémentaires ne sont pas considérés comme une sanction, mais comme une pratique normale.

TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai Les Reconnaître et les Prévenir  Répartition des tâches  Vigilance permanente de l’Equipe : ‘’auto et inter’’ et soutien mutuel  Checks-lists  Simulation ANTICIPATION DES ERREURS

TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai

TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai APPLICATION A LA MEDECINE = INTERVENTION CHIRURGICALE = ACCOUCHEMENT Oui, mais ….. VOL AVIATION

TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai En Médecine : ‘’Erreur = Faute’’ Comparaison entre personnel soignant d’une USI et personnel navigant d’une cabine de pilotage Les soignants / navigants : plus de dénis de l’influence de la fatigue sur la performance moins conscients de leurs erreurs moins à l’écoute de l’avis des autres membres (notamment + jeunes) ‘’debriefent’’ beaucoup moins BMJ, 2000

TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai D’AUTANT QUE Situations complexes Travail d’Equipe Causes pluri-factorielles ……. Responsabilité(s) Individuelle(s) ET ReconnaîtrePrévenir

TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai Qu’en est-il en Obstétrique SUMMARY AND RECOMMENDATIONS Manque de données portant spécifiquement sur les erreurs médicales en obstétrique. Néanmoins, et il est probable que les stratégies pour réduire ces erreurs pourraient bénéficier aux femmes enceintes et à leurs enfants Les dysfonctionnements d'équipe et de la communication contribuent à 70 pour cent des événements sentinelles en obstétrique Malgré les preuves limitées d'amélioration de la sécurité des patientes, la mise en œuvre des concepts de formation de travail en équipe devrait faire partie de la formation obstétricale La formation par simulation améliore la performance des cliniciens dans de multiples scénarios, mais l’évaluation du soin réel fait défaut L’amélioration du climat général de sécurité passe par l'utilisation de protocoles cliniques, de recommandations et de check-lists Reducing adverse obstetrical outcomes through safety sciences CS Ennen, AJ Satin, CJ Lockwood Mise en jour _ août 2015

21 Des Exemples Encourageants ‘’Impact of CRM-based team training on obstetric outcomes and clinicians’ patient safety attitudes’’ – SD Pratt et al, The Joint Commission Journal on Quality ant Patient Safety’’ 2007 Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) Adverse Outcome Index AOI Erreurs Satisfaction Personnel et patientes BOSTON TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai 2016

22 Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC)

23 ‘ ’Patient safety in obstetrics–the Hospital Corporation of America experience’’ – SL Clark et al, Am J Obstet Gynecol _ 2011 Plaintes TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai établissements dans 21 états naissances par an

TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai Patient safety in obstetrics – the Hospital Corporation of America experience – S.L Clarck & coll – Am J Obstet Gynecol, 2011 – 204, 4, Standardisation et diffusion des prises en charge 2. Chacun des membres de l’équipe parle un langage commun et est habilité à mettre en cause un processus jugé dangereux 3. La réduction du taux de césariennes n’est pas un objectif en soi mais découle naturellement de l’optimisation des processus de soins 4. Un des moyens de réduire les mauvaises pratiques est d’analyser les résultats et de les améliorer par le recours à des protocoles de soins clairs, précis et validés. 5. La revue de pairs est un élément essentiel mais n’est pas toujours facile à réaliser. 5 PRINCIPES

TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai Collaboration in Practice : Implementing Team- Based Care _ Report of The ACOG Task Force on Collaborative Parctice Obstet & Gyneco; March 2016

TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai Décla. Exploitables sur ‘’Dysfonctionnement Equipe’’ 79 Obstétricales (57%) _ 59 Gynécologiques (43%)  Communication : 47 cas (34%)  Protocoles : 36 cas (26%)  Matériel : 18 cas (13%)  Relationnel : 16 cas (12%)  Démarches administratives : 11 cas (8%)  Remplaçants : 5 cas (3,5%)  Surcharge activité : 5 cas (3,5%) 56 associations (41%) Gravité moyenne totale Obstétrique Gynéco 2,1 Qu’en est-il pour GYNERISQ

TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai DYSFONCTIONNEMENTS D’EQUIPE Approche de la ‘’criticité’’

TOULOUSE _ Gynerisq Equipe _ 21 mai ELABORATION DU PROGRAMME « Gynerisq Equipe » QU’ON VOUS PROPOSE