Conf Paris Descartes 2011 – 2012 Urologie Arnaud MEJEAN

Enoncé Mr TY, 65 ans, vous est adressé pour incontinence urinaire apparue depuis quelques mois. Il se plaint de troubles mictionnels depuis plusieurs années avec une pollakiurie nocturne variable à 1 ou 3 levers avec un jet faible et des attentes à l’initiation de la miction, des mictions diurnes toutes les 3 heures et une urgenturie surtout à l’approche de sa porte d’entrée. Il signale que ces symptômes ont tendance à s’améliorer depuis ces derniers temps. A l’examen l’abdomen est souple, les fosses lombaires libres, sans masse hypogastrique mais il existe une matité à la percussion. Au TR la prostate est augmentée de volume, souple, sensible et régulière. Le patient pèse 92 Kg pour 1.78 m. Ses antécédents sont une ACFA, une HTA, un prédiabète et une fracture bimalléollaire droite opérée il y a 15 ans. Son traitement est amlodipine, fluindione, symvastatine et tamsulosine. Sa température est mesurée à 38,2 °C.

Questions (100pts) 1. Quel bilan complémentaire demandez-vous ? (10pts) 2. Quel est votre diagnostic ? (10pts) 3. Quelles mesures thérapeutiques prenez-vous ? (20pts) 4. Quels en sont les risques immédiats, quelles précautions prenez-vous et quelle est votre surveillance ? (30pts) 5. Quels examens demandez-vous et quel est votre traitement ? (15pts) 6. Que proposez-vous à Mr TY, dans quel délai et de quels risques le prévenez-vous ? (15pts)

Q1 : Bilan complémentaire (10pts) Ionogramme sanguin (2pts) Créatininémie (3pts) si absent ZERO INR (1pt) ECBU (1pt) Echographie rénale (2pts) Echographie vésicale (= bladder scan) (1pt) après miction (pour mesure RPM)

Le patient vous appelle en urgences pour vous communiquer son bilan : Na 132 mmol/l K 6.2 mmol/l Cl 102 mmol/l CO2 17 mmol/l Urée 35 mmol/l Créat 370 umol/l Ca 2.22 mmol/l P 1.04 mmol/l La dernière créatininémie, dosée un an auparavant, était à 98 umol/l. L’échographie rénale met en évidence une dilatation urétéro-pyélo-calicielle bilatérale et une vessie distendue à 900 ml en amont d’une prostate évalué à 45 g et un résidu post-mictionnel à 500 ml.

Q2 : Diagnostic (10pts) Rétention (1pt) vésicale (1pt) incomplète (1pt) (= rétention chronique d’urines) avec retentissement (1pt) sur le haut appareil urinaire (1pt)(= rénal) en amont d’une hypertrophie prostatique (1pt) compliquée d’une insuffisance rénale (1pt) et d’une hyperkaliémie (1pt) chez un homme de 65 ans (1pt) sous AVK (1pt)

Q3 : mesures thérapeutiques (20pts) Hospitalisation (2pts) en urgences (2pts), pose d’une voie veineuse (1pt) ECG (1pt), gluconate de calcium (1pt) si troubles de la conduction (1pt) et pose d’un scope (1pt) Alcalinisation par bicarbonates de sodium (2pts) IV (1pt) Kayexalate (2pts) PO (1pt) ou en lavement (1pt) Drainage (2pts) de la vessie (1pt) par sondage (1pt) malgré la fièvre à 38°2C Pas d’insuline, pas de dialyse, pas de KTSP

Q4 : risques, précautions, surveillance (30pts) Liés à l’hyperkaliémie (3pts) Troubles de la conduction (2pts) Arrêt cardiaque (2pts) Pas de précaution : traitement Surveillance cardiaque (3pts), scope (1pt), ECG (1pt) voire hospitalisation en USIC (1pt) Liés au drainage du HAU (2pts) Lever d’obstacle (2pts) Compensation volume par volume (2pts) Diurèse (1pt), signes de déshydratation (1pt) Liés au drainage vésical (1pt) Hématurie a vacuo (1pt) Drainage vésical progressif (2pts) avec clampage (1pt) tous les 300 ml (1pt) Couleurs des urines (2pts), diurèse, attention au caillotage sur sonde (1pt)

48 heures plus tard le patient se plaint d’une fièvre à 40°C avec frissons et sueurs. Vous suspectez une prostatite aiguë.

Q5 : Examens et traitement (15pts) NFS (1pt), VS (1pt), CRP (1pt) Ionogramme sanguin (1pt), créatininémie (1pt) Plaquettes (1pt), INR (1pt) ECBU (1pt), hémocultures (1pt) Echographie RENALE (1pt), Pas d’échographie prostatique Ceftriaxone (= cefotaxime) (3pts) en probabiliste à adapter au direct et surtout à l’antibiogramme (1pt) 1g/24 h en IV lente (1pt) mieux qu’en IM Paracétamol 500 mg x 4 / 24 h (1pt)

L’évolution est favorable avec une normalisation des paramètres biologiques.

Q6 : proposition, délai et risques (15 pts) Résection transuréthrale de prostate (= résection endoscopique de prostate) (3pts) 6 à 8 semaines après l’épisode aigu (3pts) Risques immédiats : infectieux (1pt), hémorragiques (transfusion) (1pt), TURP syndrome (1pt), chute d’escarre (1pt), vessie claquée (1pt) « Risques » à distance : sténose urèthre (1pt), sclérose du col (1pt), éjaculation rétrograde (1pt), repousse prostatique (1pt)