Le remplacement de la valve aortique par mini thoracotomie droite Bloc opératoire de chirurgie cardio-vasculaire CHU DIJON K. DANIERE (ide) O. CARRAUD (ide) Dr. O. BOUCHOT

Pathologie: le Rétrécissement Aortique Réduction de la surface de la valve aortique Développement d’un gradient de pression Maladie fréquente du sujet âgé Symptôme principal: l’essoufflement RA dégénératif- bicuspidie aortique

Voie d’abord classique : la Sternotomie Incision de 15 à 20 cm CEC: Canule veineuse atrio-cave Canule artérielle aortique

Voie d’abord classique : la Sternotomie Vidange cardiaque par gravité Remplacement de la valve aortique Fermeture: 4 drains de Redon + fils d’acier

Voie d’abord classique : la Sternotomie Avantages Voie d’accès large du cœur Canulation de la CEC sur le cœur Chirurgie combinée (coronaires , autres valves ….) Inconvénients Section osseuse Douleur pariétale Risque d’infection Inesthétique

Historique Mini sternotomie: années 1990 La chirurgie mitrale par mini thoracotomie droite vidéo assistée début des années 2000 (Pr JF Obadia à Lyon) en 2007 à Dijon Le RVAO par mini thoracotomie droite milieu des années 2000 (Pr M Glauber , Italie) en 2009 à Dijon

Remplacement de la valve aortique par mini-thoracotomie Bilan préopératoire Echographie cardiaque Coronarographie Angio scanner thoracique Echo-doppler cervical et membres inférieurs

Installation Voie veineuse centrale Artère radiale ETO SAD thermique

Installation Décubitus dorsal Les 2 bras le long du corps Billot de gel sous omoplate droite Plaques de défibrillateur externe

Instruments

Instruments spécifiques Endoscopiques

Instruments spécifiques Valve gate Soft tissu retractor Clamp aortique trans-thoracique de Shitwood Ecarteur Cor-val

Matériel spécifique Colonne vidéo Insufflateur CO2 Répétiteurs vidéos

Matériel spécifique Optique endoscopique Support d’optique Arthroscope 4 mm 30° Support d’optique Bras Cor Val

Eclairage spécifique Éclairage frontal par lumière froide Loupe binoculaire

Circulation extra corporelle CEC fémoro-fémorale Canule veineuse Abord direct Canule artérielle Contrôle ETO Drainage actif

Circulation extra corporelle Cardioplégie Canule DLP longue Custodiol®

Remplacement de la valve aortique par mini-thoracotomie

Drainage post opératoire Cathéter naropeine intrapleural Redon péricardique CH9 x2 Drainage pleural CH28 Cathéter naropeine intrapleural

Quelques chiffres Nov. 2009- mai 2012 Gestes associés: 60 patients Age moyen 69 ± 11 ans Min 41 ans Max 84 ans Gestes associés: 6 remplacements d’aorte ascendante 2 FOP 1 myomectomie septale

Remplacement de la valve aortique : prothèses 20% 65% 15%

Remplacement de la valve aortique : sutures Surjet suspendu40% Points en U sur pledget 41% Surjet direct 15% Points séparés 4%

 Inconvénients  Temps de Clampage aortique Temps de CEC 97 ± 31 min Temps de CEC 130 ± 54 min Canulation fémorale Flux rétrograde Plaie vasculaire Dissection aortique  

Contres indications Absolues Relatives Chirurgie thoracique antérieure Calcification aortique Coronaropathie Relatives Age> 80 ans AOMI Altération de la fonction VG HTAP

Avantages Douleur Durée d’hospitalisation Intervention ultérieure Diminution du saignement post opératoire et des transfusions post opératoires Diminution du risque infectieux Esthétique

Conclusions Le remplacement valvulaire aortique par mini- thoracotomie droite est une alternative intéressante à la sternotomie, permettant une meilleure réhabilitation des patients en post opératoire , en diminuant les douleurs post opératoires , les saignements , les transfusions sanguines, et les durées d’hospitalisations pour le moment pour une population sélectionnées. Cette technique pourra être utilisée chez des patients plus fragiles avec l’utilisation des valves suturless +

Conclusions Un intérêt non négligeable est l’aspect très esthétique des cicatrices des mini-thoracotomies

Merci pour votre attention Merci à Emmanuel Bérard (IBODE) pour la vidéo Merci pour votre attention