François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 1 Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! Identifier / anticiper les changements de pratique coûteux et non justifiés médicalement Evaluer la mise en œuvre et le suivi réel de ses décisions Estimer sa capacité à prendre des décisions à caractère médico-économique Construire un outil de pilotage 1 « médico-économique » du médicament : véritable « observatoire » de l’évolution des pratiques sur plusieurs années 2 Evaluer la mise en œuvre effective et les modalités du suivi de ses décisions Identifier les principales opportunités « manquées » de « gains économiques » pour votre établissement Améliorer votre organisation et vos outils supports pour une meilleure prise en compte du « médico- économique » dans votre politique du médicament Analyser les procès-verbaux de votre COMEDIMS, les comptes- rendus de ses réunions en plénière et en sous-commissions 1 Les données de consommation par UF de votre établissement sont extraites de votre SIH, puis importées dans une base de données relationnelle Microsoft Access sous environnement Windows; Pour construire une analyse tridimensionnelle, le résultat d’une requête sous Access est copié dans un fichier Excel dont les graphiques ont été pré paramétrés ; 2 Cinq ans optimalement. Analyse « tridimensionnelle 1 » : coûts unitaires dépenses volumes Cliquer sur les liens Sommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 2 SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! Contexte : La non maîtrise des dépenses pharmaceutiques menace l’hôpital (1/3) Sources : : « Les Dépenses de médicament à l’hôpital », IGAS (selon des données de l'agence du médicament) : « Analyse des ventes de médicaments aux officines et aux hôpitaux en France » - 7ème édition, Afssaps, juin : « Les ventes de médicaments aux officines et aux hôpitaux en France - Chiffres clés 2008 » - 5ème édition, Afssaps, novembre : D'après le LEEM 3 qui a estimé le taux de croissance 2009 des ventes de médicaments à l'hôpital à 4,5% 1 : 2 : 3 : Les dépenses de médicaments à l’hôpital, ont accéléré à partir de l’an 2000, et plus que doublé entre 2000 et 2009 !

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 3 SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! Contexte : La non maîtrise des dépenses pharmaceutiques menace l’hôpital (2/3) Les charges à caractère médical progressent 4 fois plus vite que les frais de personnel Sources : Comptes financiers 2007 et 2008, EPRD 2009, ATIH :

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 4 SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! Contexte : La non maîtrise des dépenses pharmaceutiques menace l’hôpital (3/3) EN 2008 Les charges à caractère médical représentent 10 à 20% du budget des CH et CHR Sources : Comptes financiers 2008, ATIH :

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 5 Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! 1 - Les données sont extraites de votre logiciel de gestion économique et financière 2- Elles sont ensuite importées dans une base de données relationnelles Microsoft Access ; Analyse « tridimensionnelle » : coûts unitaires dépenses volumes Fichier d’extraction Base de données relationnelles 3 - La base de données, mise à jour chaque mois, permet toutes sortes d’analyses paramétrées Construction d’une base de données « outil de pilotage médico-économique » à partir de l’extraction des données annuelles de consommation* des produits pharmaceutiques sur un historique de plusieurs années (*) : Sorties par UF et achats de la PUI (nombres d’unités annuelles, dépenses, coûts unitaires, nombres de mouvements) – Réactualisation mensuelle pour l’année en cours SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV III. Démarche / livrables L’outil décisionnel - Construction

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 6 III. Démarche / livrables L’outil décisionnel - Architecture Menu de démarrage L’outil propose près de deux cents requêtes paramétrables à l’aide de listes déroulantes et instantanément exécutables d’un simple clic via 10 écrans « menus » ; Le résultat de chaque requête est exportable sous Excel. Niveau établissement, sites, pôles, services, UF... Médicaments remboursés en sus du GHS Statistiques annuelles de dispensation Analyses sur les 5 niveaux de la classification ATC Historiques des volumes de consommation et des coûts unitaires moyens Analyses des achats rattachés au magasin Pharmacie Analyses graphiques tridimensionnelles (coûts, volumes, dépenses) DMI remboursés en sus du GHS Analyses sur les 7 niveaux de la classification LPP Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 7 III. Démarche / livrables L’outil décisionnel – Le paramétrage des requêtes est aisé avec l’utilisation de listes déroulantes Les sélections s'opèrent via des listes déroulantes, permettant ainsi de choisir parmi les niveaux de l'organisation (établissement, sites, pôles, services, UF), les comptes budgétaires, les produits de santé, leurs familles, sous-familles, niveaux de classification (ATC pour les médicaments, LPP pour les DMI). Les possibilités d'analyses sont ainsi décuplées... Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 8 III. Démarche / livrables L’outil décisionnel – Les tableaux de bord L’outil base de données vous est livré avec des macros pour Excel qui mettent en forme instantanément les tableaux. La macro ajoute une ligne (totaux) et 3 colonnes supplémentaires de calculs (% dépense cumulée, écarts en €, en %) La mise en forme des tableaux de bord est instantanée, grâce à l’utilisation d’une macro VBA* livrée avec la base de données, et actionnée sous Excel après un simple « coller-copier » du résultat de la requête Access. Cliquer ici pour voir la démo : télécharger le fichier et cliquer sur « Activer les macros » (*) VBA : Microsoft Visual Basic for Applications 1 2 (1) Copie dans une feuille Excel (2) Exécution de la macro VBA* Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 9 III. Démarche / livrables L’outil décisionnel industrialise la production des analyses graphiques Analyse graphique tridimensionnelle La recopie du résultat de la requête dans une matrice graphique Excel préparamétrée crée instantanément une feuille de calcul et 7 graphiques qui permettent le mieux de visualiser les enjeux médico-économiques des choix thérapeutiques… Coûts unitaires moyens Volumes totaux (UCD) Dépenses totales (€) Volumes (UCD) % part de marché en unités Dépenses (€) % Part de marché en dépenses Copier – Coller le résultat de la requête Access dans la matrice Excel Création automatique de la feuille de calcul et des graphiques Montage sur une diapo des 3 graphiques les plus parlants : coûts, volumes, dépenses Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 10 III. Démarche / livrables L’outil décisionnel – Le manuel utilisateur L’outil décisionnel est livré avec un « manuel utilisateur » complet et extrêmement détaillé (150 pages environ). Toutes les procédures sont décrites pas à pas et illustrées de copies d’écran : Ouverture/fermeture de l’outil décisionnel, navigation dans les menus et modules d’analyses ; Interrogation de la base de données ; Construction des tableaux de bords et des analyses graphiques ; Réactualisation de la base de données. (*) VBA : Microsoft Visual Basic for Applications 1 Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 11 III. Démarche / livrables L’outil décisionnel – Menu de démarrage Le menu de démarrage permet d’accéder aux 9 modules d’analyses Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 12 III. Démarche / livrables L’outil décisionnel – 1. Tableaux de bord synthétiques – Analyses aux niveaux établissement, sites, services, UF… Ce module regroupe les analyses pour tous les produits, pour un compte budgétaire ou pour un produit de santé spécifié, sur chacun des niveaux de l’organisation : établissement, sites, pôles, services, UF Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 13 III. Démarche / livrables L’outil décisionnel – 2. Médicaments remboursés en sus du GHS Ce module réuni les analyses portant sur les médicaments remboursés en sus du GHS. Les requêtes prennent en compte uniquement les médicaments figurant sur la liste ATIH et n’ayant pas été radiés ;liste ATIH Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 14 III. Démarche / livrables L’outil décisionnel – 3. Analyses sur les 5 niveaux de la classification ATC des médicaments (OMS) Les 5 niveaux de la classification internationale des médicaments, définie par l’OMS selon des critères anatomiques, thérapeutiques et chimiques, permettent de structurer médicalement les analyses effectuées à partir de ce module Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 15 III. Démarche / livrables L’outil décisionnel – 4. Analyses tridimensionnelles : coûts, volumes, dépenses Le résultat des requêtes de ce module, copié et collé dans une matrice graphique Excel préparamétrée, permet d’observer simultanément l’évolution des coûts, des volumes, et des dépenses pour un « panier » de médicaments Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 16 III. Démarche / livrables L’outil décisionnel – 5. DMI remboursés en sus du GHS Ce module regroupe les analyses portant sur les DMI remboursés en sus du GHS. Les requêtes prennent en compte uniquement les DMI figurant sur la liste ATIH et n’ayant pas été radiés ;liste ATIH Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 17 III. Démarche / livrables L’outil décisionnel – 6. Analyse des dépenses de DMI sur les 7 niveaux de la classification des LPP Ce module propose d’affiner les analyses en regroupant les dispositifs médicaux implantables selon les 7 niveaux de la classification des LPP (base de données de la Cnamts) ;base de données de la Cnamts Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 18 III. Démarche / livrables L’outil décisionnel – 7. Analyse des achats de la PUI Ce menu permet d’analyser l’évolution en valeur des achats de la pharmacie à usage intérieur Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 19 III. Démarche / livrables L’outil décisionnel – 8. Historique des volumes et des coûts unitaires moyens Les requêtes proposées dans les modules précédents analysaient les dépenses. Ce module permet d’étudier l’évolution des coûts unitaires moyens annuels d’achat et les volumes d’achat ou de sorties vers les UF Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 20 III. Démarche / livrables L’outil décisionnel – 9. Statistique annuelle de dispensation par UF Ce dernier module permet d’analyser les flux de dispensation pour une UF spécifiée ou un pôle, pour un compte budgétaire. C’est un outil d’aide à la (re)définition des dotations de service. Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 21 III. Démarche / livrables L’outil décisionnel – Des possibilités d’investigation extrêmement étendues 2. Interrogation de la base de données 2.1. Analyse des dépenses au niveau établissement, pôle, service, pour tout produit, pour un compte budgétaire ou un produit de santé Tableau synthétique des dépenses de l'Etablissement hospitalier X par comptes budgétaires Exemple de construction d’un graphique sous Excel à partir du résultat de la requête Tableau de classement des produits de santé par dépenses dégressives Total des dépenses par pôles Total des dépenses par services Tableau de classement des produits de santé par dépenses dégressives, Etablissement hospitalier X, pour un compte budgétaire Dépense totale de l'Etablissement hospitalier X pour un produit de santé Classements tous produits de santé pour un pôle Classements des produits de santé pour un pôle et un compte budgétaire Dépenses d'un pôle pour un produit de santé Classements tous produits de santé pour un service Classements des produits de santé pour un service et un compte budgétaire Dépenses d'un service pour un produit de santé 2.2. Analyse des dépenses de médicaments remboursés en sus du GHS Total des dépenses de médicaments remboursées en sus du GHS Détail par médicaments des dépenses remboursées en sus du GHS Détail par molécule (DCI) des dépenses remboursées en sus du GHS Classements des pôles sur leurs dépenses de médicaments remboursées en sus du GHS Classements des services sur leurs dépenses de médicaments remboursées en sus du GHS Détail par médicaments des dépenses remboursées en sus du GHS pour un pôle Détail par pôles des dépenses remboursées en sus du GHS pour une spécialité onéreuse Détail par pôles des dépenses remboursées en sus du GHS pour une molécule (DCI) Détail par médicaments des dépenses remboursées en sus du GHS pour une UF Détail par UF des dépenses remboursées en sus du GHS pour une spécialité onéreuse Détail par UF des dépenses remboursées en sus du GHS pour une molécule (DCI) A titre indicatif, l’extrait ci-dessus du sommaire du manuel utilisateur, livré avec l'outil décisionnel, donne un aperçu de l'étendue des possibilités d'analyse offertes par l'applicatif Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 22 III. Démarche / livrables L’outil décisionnel – Des possibilités d’investigation extrêmement étendues 2.3. Analyses des dépenses en médicaments sur les 5 niveaux de la classification ATC Analyses portant sur le niveau 1 « Anatomique » de la classification ATC Analyses portant sur le niveau 2 « groupe thérapeutique principal » de la classification ATC Analyses portant sur le niveau 3 « sous-groupe thérapeutico-pharmacologique » de la classification ATC Analyses portant sur le niveau 4 « sous-groupe chimique – thérapeutique - pharmacologique » de la classification ATC Analyses portant sur le niveau 5 « dénomination commune internationale (DCI) » de la classification ATC 2.4. Analyses graphiques tridimensionnelles des dépenses, des volumes et des coûts unitaires Analyse graphique tridimensionnelle portant sur un « panier » de dénominations communes internationales Analyse graphique tridimensionnelle portant sur une sélection à partir de la classification ATC 2.5. Analyses des dépenses de dispositifs médicaux implantables (DMI) remboursés en sus du GHS Total des dépenses de DMI remboursées en sus du GHS au niveau établissement Détail par DMI des dépenses remboursées en sus du GHS au niveau établissement Classements des pôles sur leurs dépenses de DMI remboursées en sus du GHS Classements des UF sur leurs dépenses de DMI remboursées en sus du GHS Détail par DMI des dépenses remboursées en sus du GHS pour un pôle Détail par pôle des dépenses remboursées en sus du GHS pour un DMI onéreux (Code LPP Cnamts) Détail par pôle des dépenses remboursées en sus du GHS pour un DMI onéreux (Code GEF interne) Détail par DMI des dépenses remboursées en sus du GHS pour une UF Détail par UF des dépenses remboursées en sus du GHS pour un DMI onéreux (Code LPP Cnamts) Détail par UF des dépenses remboursées en sus du GHS pour un DMI onéreux (Code GEF interne) 2.6. Analyses des dépenses de dispositifs médicaux implantables (DMI) selon les 7 niveaux de la classification des LPP (base de données Cnamts) Analyses des dépenses de DMI du « titre 3 » de la classification des LPP (niveau 1) Analyses des dépenses de DMI sur le niveau 6 de la classification des LPP A titre indicatif, l’extrait ci-dessus du sommaire du manuel utilisateur, livré avec l'outil décisionnel, donne un aperçu de l'étendue des possibilités d'analyse offertes par l'applicatif Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV Analyses illustrées par 10 études de cas en seconde partie de diaporama

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 23 III. Démarche / livrables L’outil décisionnel – Des possibilités d’investigation extrêmement étendues 2.7. Analyses des achats rattachés au magasin Pharmacie Classement par produits des achats rattachés au magasin Pharmacie, pour tous comptes budgétaires, dans l'ordre dégressif des montants Montants totaux par comptes budgétaires des achats rattachés au magasin Pharmacie Spécialités pharmaceutiques avec AMM Spécialités pharmaceutiques remboursées en sus du GHS Produits sanguins Fluides et gaz médicaux Produits de base Autres produits pharmaceutiques Ligatures et sondes Petit matériel médical non stérile Petit matériel médical à usage unique stérile Pansements Autres fournitures médicales Produits diététiques Pharmacie Alèzes Pharmacie 2.8. Historiques des volumes de consommation annuelle par services, des volumes annuels d'achat et des coûts unitaires annuels moyens d'achat Consommation annuelle pour un produit de santé Volumes annuels de consommation par service pour un produit de santé Coûts unitaires moyens annuels par fournisseur pour un produit de santé Nombres annuels de commandes pour un produit de santé Quantités annuelles commandées pour un produit de santé Montants annuels d'achat pour un produit de santé 2.9. Statistiques annuelles des dispensations pour un service A titre indicatif, l’extrait ci-dessus du sommaire du manuel utilisateur, livré avec l'outil décisionnel, donne un aperçu de l'étendue des possibilités d'analyse offertes par l'applicatif Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 24 SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! Application pratique Illustration par 10 études de cas empruntées à 5 missions précédentes : Un CHU, un CH, un CHS, une polyclinique MCO-PSY-SSR et un hôpital départemental de SSR… Analyse « tridimensionnelle » : coûts unitaires dépenses volumes Cliquer sur les liens

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 25 Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! Application pratique Médicaments et indications AMM (cliquer) Analyse « tridimensionnelle » : coûts unitaires dépenses volumes SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV « Urgence hypertensive » Antibiotiques injectables coûteux « Cancer bronchique non à petites cellules » « Menaces d’accouchement prématuré » Antibiotiques / « exacerbation BPCO » Antipsychotiques / « schizophrénie » Différentes formes d’un antipsychotique / « schizophrénie » Antidépresseurs / « épisode dépressif majeur » Médicaments « déboucheurs » ( antiGP IIb/IIIa)Médicaments « déboucheurs » ( antiGP IIb/IIIa) Médicaments contre la « Démence » Cliquer sur les liens

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 26 Médicaments injectables dans l’urgence hypertensive - Services de réanimation L’antihypertenseur injectable ‘B’ est un médicament très ancien, génériqué depuis Plus récent, l’antihypertenseur ‘A’ coûte 6 fois plus cher ! N’étant plus promu par l’industriel qui le fabrique, les médecins réanimateurs ont doucement mais surement abandonné la prescription de ‘B’, privilégiant ‘A’, passé de 24 à 61% du total des dépenses dans ce champ thérapeutique en l’espace de 4 ans seulement … Une dérive des prescriptions responsable d’une inflation importante de ce poste de dépenses initialement modeste (70 k€ en 2004), et d’un surcoût de € que l’activité devra financer (médicaments inclus dans la T2A) ; Pour autant, les recommandations disponibles sur le traitement des poussées hypertensives de l’adulte, ne privilégient aucune des deux molécules (Afssaps – 05/2002 : d34a22.pdf) d34a22.pdf Etude de cas N°1 : (Extrait d’une mission précédente pour un CHU) Sommaire

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 27 Antibiotiques injectables coûteux - Services de réanimation Le coût d’un flacon ou d’une ampoule injectable d’antibiotique varie de 1,50 € pour ‘E’, toujours la référence contre les souches de staphylocoques dorés résistantes à la méthycilline (SARM)…. … à 63 € l’ampoule pour ‘D’, un antibiotique de deuxième recours, qui se refait une jeunesse actuellement… L’antibiotique ‘A’, représente 49% de la dépense sur ce poste de 6 antibiotiques injectables coûteux utilisés dans les unités de réanimation (médicale, chirurgicale, infectieuse) et présente un coût unitaire de 13,30 € (9 fois plus onéreux que ‘E’)… Avec la générication en 2008 de l’antibiotique ‘F’, une céphalosporine de 3 ème génération au coût unitaire de 5,40 €, ce qui la rend désormais 60% moins cher que ‘A’ et ‘B’, une réelle opportunité se présentait de dépenser moins. Au total, rien ne semble justifier l’évolution constatée des pratiques. Qu’il s’agisse du recours moins fréquent aux antibiotiques ‘B’, ‘E’ et ‘F’, ou à contrario de l’utilisation croissante de ‘A’, ‘C’ et ‘D’. Ces transferts de prescription ont pour conséquence un surcoût proche de € qui n’est pas financé par une augmentation de l’activité (Ces antibiotiques sont tous inclus dans la T2A) Etude de cas N°2 : (Extrait d’une mission précédente pour un CHU) Sommaire

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 28 Médicaments anticancéreux dans le CBNPC* - Service Pneumologie * : CBNPC = Cancer bronchique non à petites cellules ‘I’ est un anticancéreux génériqué dont le coût a été divisé par 15 entre 2004 et N’étant plus promu par l’industrie du médicament, les médecins oncologues s’en sont rapidement détournés ; ‘A’, ‘B’ et ‘C’, les 3 médicaments les plus onéreux, représentaient à eux seuls 96% des dépenses 2008 du service de pneumologie en chimiothérapie dans le cancer du poumon non à petites cellules (600 k€) … Et 40% des chimiothérapies prescrites ! Etude de cas N°3 : (Extrait d’une mission précédente pour un CHU) Pour autant, ‘C’ présente une ASMR IV (modeste) sur ‘D’ en 1 ère ligne dans le CBNPC ; ‘B’ qui a l’indication en 1 ère ligne ne fait pas mieux que ‘I’ dans la seule étude comparative disponible (source : Référentiel de bon usage INCa en oncologie thoracique) ; Enfin, une AMM européenne pour une indication en 1 ère ligne a été accordée à ‘A’ en avril 2008 sur la base d’une seule étude de non infériorité avec ‘B’ : ASMR = V, absence d’amélioration sur ‘B’, d’après l’avis de la commission de la transparence 26/11/2008, et non recommandé au remboursement par le NICE au Royaume Uni. Mais naturellement, aucune étude comparant directement ‘A’ et ‘I’ n’est disponible … Bref, rien ne permet d’affirmer que ‘A’, ‘B’ et ‘C’ soient supérieurs à ‘I’ dans le cancer bronchique non à petites cellules, alors qu’ils coûtent de 2 à 11 fois plus ! Sommaire

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 29 Médicaments indiqués dans la « menace d’accouchement prématuré » ‘A’ est un antagoniste de l’ocytocine qui a obtenu une indication dans la menace d’accouchement prématuré ; Son coût unitaire moyen est plus de 40 fois plus important que celui de ‘B’, un progestatif utilisé dans cette même indication ; La dépense totale a été multipliée par 9 depuis 2006, passant de 3 k€ à 27 k€ ; Les médecins gynécologues-obstétriciens ont opéré un « switch » dans leurs prescriptions ; Le progestatif qui représentait 2/3 des unités prescrites, est tombé à 15% seulement en 2008, pour revenir autour de 30% en Etude de cas N°4 : (Extrait d’une mission précédente pour un CH) Cependant, bien que l’AMM européenne ait été accordée à ‘A’ sur la base d’une étude comparative avec un médicament appartenant à une autre classe (celle des agonistes sélectifs béta 2 adrénergiques), il n’existerait pas d’étude comparative directe entre ‘A’ et ‘B’ pour lesquels aucun avis de la commission de la transparence n’est actuellement disponible ; Autant dire que la supériorité de ‘A’ sur ‘B’ reste à établir ! Sommaire

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 30 ‘I’ est une fluoroquinolone « antipneumococcique » fortement promue par l’industriel qui la commercialise ; Le comprimé dosé à 500mg coûte 2,31 € et l’injectable 21,54 € ; La part de l’injectable est passée de 3% à 49% des doses entre 2006 et 2009, d’où un coût unitaire moyen (11,64 €) pour cette spécialité 33 fois supérieur à celui de l’antibiotique ‘B’ recommandé en 1 ère intention par l’Afssaps dans l’exacerbation de BPCO avec au moins 1 facteur de risque Les dépenses antibiotiques ont littéralement « explosé », passant de moins de 5 k€ à près de 18 k€ ; ‘I’ en est manifestement le principal responsable. En effet, bien que le nombre total d’unités consommées annuellement n’ait été multiplié que par 3, la dépense générée est 13 fois plus importante en 2009 que 3 ans plus tôt ! Etude de cas N°5 : (Extrait d’une mission précédente pour un CH) Antibiothérapie dans l’exacerbation de BPCO* - Service Cardiologie - Pneumologie La part de ‘I’ dans les prescription a presque doublé. Attention cette « part de marché » est ici très nettement sous-estimée car cette fluoroquinolone est utilisée à raison d’une injection par jour contre 3 à 6 unités pour les antibiotiques ‘A’ et ‘B’ dont on remarquera au passage l’évolution en sens inverse (Report des prescriptions de ‘A’ sur ‘B’) ; Pour autant sur la période, les recommandations n’ont pas été modifiées, il n’y a pas eu d’émergence de germes plus résistants aux antibiotiques utilisés auparavant, et le recours 10 fois plus fréquent à l’injectable pour cette fluoroquinolone semble difficilement justifiable… * : BPCO = Broncho-pneumopathie chronique obstructive Sommaire

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 31 Antipsychotiques disposant d’une AMM dans la « Schizophrénie » Mis à part ‘I’ et ‘M’, coûteux mais peu présents dans les stratégies thérapeutiques du CHS, 4 antipsychotiques récents se détachent par leur coût de traitement élevé : ‘A’, ‘C’, ‘D’, ‘B’. Celui-ci s’échelonne à l’hôpital entre 2,89 € et 3,67 € par UCD, contre 0,55 € pour ‘F’, l’antipsychotique le plus prescrit (une phénothiazine également utilisée comme sédatif), et contre 0,08 à 0,32 € pour les 7 dernières molécules ; Donc un multiple de coûts compris entre 7 et 46 ! En ville, les écarts de coûts sont encore plus saisissants, car les laboratoires ont bien entendu tout intérêt à ce que les médicaments qu’ils promeuvent soient instaurés au décours d’une hospitalisation : ‘D’ le tout dernier antipsychotique introduit sur le marché (2004), est proposé à 113,17 € pour 4 semaines de traitement, que ce soit à 5, 10 ou 15 mg, en comprimés standards ou orodispersibles ! ‘A’, ‘B’, ‘C’, et ‘D’, les 4 médicaments les plus onéreux, représentaient à eux seuls 74% des dépenses 2008 en antipsychotiques (584 k€ sur 788 k€) … Et 1/3 des unités prescrites ! Etude de cas N°6 : (Extrait d’une mission précédente pour un CHS) Est-ce à dire que ces molécules plus récentes donnent de meilleurs résultats dans la schizophrénie ? Non à en croire les ASMR de niveaux III (modeste), IV (mineure) ou V (absence d’amélioration) qui leurs ont été accordées par les experts de la commission de la transparence… Sommaire

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 32 Différentes présentations d’un antipsychotique indiqué dans la « schizophrénie » L’antipsychotique ‘C’, appartenant au sous-groupe des « benzamides », se présente en comprimés dosés à 100 et 400 mg, pour lesquels il existe des génériques depuis 2004, mais aussi en solutions buvable et injectable, toutes deux non génériquées ; La forme buvable est actuellement 3,2 fois plus coûteuse que le comprimé à 400 mg et près de 2 fois plus onéreuse que le comprimé à 100 mg ; Le prix des comprimés a été divisé par deux sur la période. …l’impact sur la dépense a été de euros, soit une augmentation de + 60% malgré la présence de génériques ! Etude de cas N°7 : (Extrait d’une mission précédente pour un CHS) Bien que la part du buvable dans le total des UCD n’ait augmenté que de 2,3% à 10%, … exprimée en dose de principe actif, cette part fait plus que doubler, passant de 30% à 66%. Combiné à la différence de coût…. Pour autant, l’avantage d’administrer ‘C’ sous forme de gouttes buvables plutôt que de comprimés, et qui mériterait d’être documenté compte tenu de cet impact financier, n’a rien d’évident. En effet, il n’existe pas d’ASMR spécifique pour cette présentation ; A noter que lors de son avis du 20 mars 2002, la commission de la transparence signalait que plus de la moitié des prescriptions de cet antipsychotique se faisaient hors indication AMM… ; Observons enfin que l’utilisation en ville des gouttes est très marginale pour cette spécialité (1,2% des doses en ville contre 66% au CHS) Sommaire

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 33 ‘M’ chef de file et ancien leader des ISRS* fut le premier à perdre son brevet (2001). Son coût unitaire moyen au CHS n’est plus que de 0,03 € ; En revanche, ‘B’, dernier représentant de cette classe arrivé sur le marché, vaut 12 fois plus cher (0,38 €), et ‘A’ et ‘C’, 2 autres antidépresseurs lancés récemment, sont respectivement 20 et 28 fois plus onéreux ! Alors que la plupart des antidépresseurs sont aujourd’hui génériqués (en particulier les ISRS), la dépense totale du CHS a été propulsée de 25 à 37 k€ entre 2004 et 2009 ; Les deux derniers graphiques en bas à droite, présentent respectivement l’évolution des parts de marché unitaires au CHS et en dénombrements de patients en France (remboursement en ville par le régime général) ; A l’évidence les « innovations » pénètrent plus vite à l’hôpital. ‘M’, antidépresseur ISRS le plus prescrit avant 2001, est passé de 22 à 13% de parts de marché (PM) en ville entre 2001 et 2008, et ne représente plus que 3% de PM au CHS. Inversement, ‘A’, ‘B’ et ‘C’, les plus récents, ne possèdent respectivement que 1,4%, 8,7% et 13,3% de PM en ville, contre 4,6%, 13,6% et 23,5% au CHS… Pour autant, les avis de la commission de la transparence n’objectivent aucune supériorité des nouvelles molécules sur les anciennes Etude de cas N°8 : (Extrait d’une mission précédente pour un CHS) Antidépresseurs (dont ISRS*) disposant d’une AMM dans « l’épisode dépressif majeur » * : ISRS = Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Sommaire

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 34 Médicaments « déboucheurs* » antiGP IIb/IIIa et inhibiteur direct de la thrombine Compte-tenu de protocoles différents entre les molécules, avec des doses initiales (bolus) et d’entretien (perfusion), ainsi que des durées variables, la comparaison des coûts de traitement a été faite sur la base des posologies maximales pour un patient de 80 kg (Cf. tableau ci- dessous) ; ‘A’ et ‘C’ sont les plus onéreux ; ’B’ et ‘D’ seraient de 2 à 3 fois moins chers ; Etude de cas N°9 : (Extrait d’une mission précédente pour une polyclinique) * : indiqués dans l’infarctus du myocarde en préventif (angor instable) ou curatif (pendant la phase précoce), ou avant intervention Bien que le volume de prescription (nbre d’UCD) ait baissé depuis 2004…..les dépenses suivent néanmoins une tendance haussière ! Le choix de privilégier la stratégie thérapeutique la plus onéreuse ‘A’ au détriment de ‘B’ et ‘D’ s’est en effet affirmé au fil des années… Il n’est pas certain, et cela mérite réflexion, que cette évolution inflationniste des pratiques se fonde sur des bénéfices thérapeutiques tangibles et scientifiquement démontrés… Les avis de la commission de la transparence datent de 1999, et chez les patients souffrant notamment d'un angor instable et chez lesquels une intervention coronarienne percutanée est programmée, ‘B’ et ‘D’ n'apportent pas d'amélioration du service médical rendu (ASMR V) par rapport à ‘A’ ! Les avis rendus par la même commission en 2005 et 2009 pour ‘C’ sont identiques (ASMR V) Sommaire

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 35 Médicaments contre la démence* « N06D » (Niveau 3 – classification ATC) Etude de cas N°10 : (Extrait d’une mission précédente pour un hôpital départemental de SSR) Pour comprendre les raisons de la baisse brutale du coût unitaire du médicament ‘E’, il aura été nécessaire de détailler l’analyse par présentations ; Il apparaît alors clairement qu’en 2009, la solution buvable d’extrait de Ginkgo Biloba (2,83 €) a été remplacée par le comprimé (0,07 €) ; Mais une UCD (= 1 flacon) de solution buvable équivaut à 30 comprimés dosés à 40 mg (flacon de 30 ml d’une solution à 40 mg/ml) ; La solution, rapportée en doses de principe actif, était donc de 38% plus onéreuse que le comprimé ! Globalement, les dépenses sont restées relativement stables… * : Dont la maladie de Alzheimer … car ‘B’, plus onéreux que ‘A’, ‘C’ et ‘D, a décliné dans les prescriptions (sa part de marché unitaire étant passée de 36% en 2004, à 14% en 2009) ; La HAS a édité en 2009 une fiche de bon usage des médicaments et une synthèse des recommandations professionnelles pour le diagnostic et la prise en charge de la maladie d’Alzheimer ; ‘E’ (extrait de Ginkgo Biloba) n’est pas recommandé, alors qu’une étude importante portant sur plus de personnes âgées vient de montrer son absence d’effet sur le déclin cognitif par rapport au placebo (JAMA 12/2009) ; L’amélioration du service médical rendu est mineure (ASMR IV) pour les 4 autres molécules… Sommaire

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 36 Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! « Au plaisir d’échanger avec vous sur la démarche » François PESTY Expert Conseil en pilotage « médico-économique » du médicament / Plaquette consultant « gestion de la Pharmacie et organisation du circuit du médicament » PS : N’hésitez pas à me contacter, en particulier si vous répondez « non » aux 2 premières questions, et « oui » à la troisième : Votre COMEDIMS ou l’instance décisionnelle en matière de politique du médicament au sein de votre établissement, est-elle à votre goût suffisamment « proactive » sur la question du rapport coût / efficacité des stratégies thérapeutiques ? Votre logiciel de gestion économique et financière, vos outils décisionnels, vous permettent-il de réaliser ce type d’analyse ? Vos données de consommation par médicament et par UF sur 5 ans (Coûts unitaires, nombres d’unités, dépenses, des 4 dernières années + exercice en cours) sont-elles extractibles de votre (vos) système(s) d’information ? NB : Les produits de santé représentent bien souvent le second poste de dépenses à l’hôpital derrière les frais de personnel SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV

François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 37 Piloter efficacement, et non plus subir, l’évolution des dépenses de médicaments à l’hôpital ! CV du Consultant Sélection d’expériencesProfilConsultant Parcours 4 ans d’internat à l’AP-HP, 15 ans dans l’industrie du médicament, consultant chez ITG depuis juillet 2005 ; Expertise organisation et informatisation du circuit du médicament à l’hôpital et de la gestion de la pharmacie ; Pilotage médico-économique ; gestion de projet, conduite du changement ; Sélection d’expériences : Dans le domaine du « circuit du médicament à l’hôpital » et de la pharmacie - Missions d’audit et de conseil sur la gestion de la pharmacie et l’organisation du circuit du médicament : En , un CH et un CHS pour Factea Santé ; En 2008, un CHU pour le CNEH. Trois bases de données construites à partir d’extraction des données de consommation en produits de santé à l’occasion de ces missions qui comportaient toutes un volet « médico-économique » ; - Pilotage « médico-économique » des produits de santé : Construction de bases de données, état des lieux, proposition de pistes d’économie ; Une clinique et un SSR en 2009 ; Un CHG en 2010 ; -Pour la Haute Autorité de Santé (HAS) : En mai 2008, animation d’une journée de formation et de réflexion « Quelle cible d’exigences fonctionnelles pour une certification des LAP hospitaliers ? », -Aide à la réflexion sur l’amélioration de la couverture fonctionnelle des logiciels : SHS France en 2006, le GMSIH en 2007, CEGI Santé en 2008, ORACLE en 2010 ; -Site web dédié : > 25 ans d'expérience dans le domaine du médicament Paris XI – Docteur en pharmacie (1982) ISG – Institut Supérieur de Gestion (1984) EUA – European University of America, San Francisco (1983) Ancien interne des hôpitaux de Paris (Concours 1981) SommaireSommaire : Contexte - Démarche - Etudes de cas Coordonnées - Mini-CVContexteDémarcheEtudes de cas CoordonnéesMini-CV François PESTY est l’auteur de « L’hôpital, malade de ses médicaments », publié en mai 2010 dans la revue « Gestions Hospitalières »