Perturbation aigue du taux des transaminases Pr Bouyahia Olfa Hôpital d’Enfants de Tunis Casablanca, le 10/1/2014

Introduction Augmentation des transaminases: jamais physiologique Taux non corrélé à la gravité de la cause Causes souvent hépatiques ou biliaires ALAT ou SGPT: enzyme cytosolique ; foie+++, muscle ASAT ou SGOT: mitochondriale et cytosolique foie, muscle , cœur, os, cerveau….

Introduction Activité normale faible<40UI/l ASAT plus sensibles que ALAT mais moins spécifiques ↗ASAT: si sérum hémolysé

Observation 1 Garçon de 6 ans: exploration de cytolyse (bilan pré opératoire pour appendicite aigue) Toxiques et médicaments=0, vaccination HVB+ Examen: P 45kg (+ 3DS) , Taille123( +2DS), BMI 27 FH à 9 cm, SMG=0 Biologie: ASAT/ALAT =196/171 UI/l; γGT=42 UI/l biliT/C=15/4µmol/l, TQ=100%, у=glob 13g/l

Hypothèses? IgM Anti HVA =0 Echographie abdominale: foie homogène légèrement ↗de taille , stéatose hépatique? TG/Cholestérol: NX HVB, C, CMV, EBV=0 Cuprémie; cupriurie; céruloplasmine =Nx AAN et AML =0

Qu’est ce qui vous manque ? Test au D penicillamine=0 CPK: 40UI/l Cortisol sérique ; ACTH NX

Diagnostic d’attente CAT: régime , activité sportive et surveillance Stéato- hépatite?? CAT: régime , activité sportive et surveillance Bilan à 3 mois: Perte pondérale de 3 kg ↘↘ASAT/ALAT: 75/56 UI/l Bilan à 6 mois: poids stable ↘ASAT/ALAT: 55/54 UI/l

Qu’est ce qu’ on fait? Persistance de la cytolyse malgré la diète (à 6 mois) AML + à 1/400 PBF: infiltrat dense intra lobulaire, lymphocytaire peribilaire sans nécrose de la lame bordante Diagnostic: cholangite auto immune Evolution favorable sous Acide UDC, prednisone et azathioprine

Observation 2 Emina, 8 ans adressée pour DA /2 mois + cytolyse Examen: Poids21 kg / Taille 115cm (-2DS) Conjonctives bien colorées, ictère=0, FH 10 cm Bilan : Hb 11g/dl, GB 12100eltsmm3, EPP normale ASAT/ALAT= 68/49UI/l, bili 15ymol/l, Y GT=43 UL/l ASAT/ALAT: 98/68 UI/l à 15 jours

Quel bilan étiologique? Echographie abdominale: foie homogène de taille normale Sérologie HVA, B, C, EBV, CMV=0 AAN, AML, ALKM1=0 Cuprémie, cupriurie NX Test au D pénicillamine =0

Qu’est ce qui manque? A cytosol =0 FOGD + Biopsie: Atrophie totale Ac Antitransglutaminase=+ Régime sans gluten A 6 mois; ASAT/ALAT: 42/21UI/l Diagnostic : Foie cœliaque MAIS éliminer une HAI séronégative Ac anticytosol =0

Observation 3 Nouveau admis à J13 pour ictère Examen : ictère , FH à 6 cm, Pointe de rate, Ɵ=36° dextro=0.5g/l Bilan: Hb 7g/dl, GB 12300/mm3, plaq 56000/mm3 bili 123/56, ASAT/ALAT : 20N, TQ 42%

Si on récapitule…. Ictère cholestatique Cytolyse intense IHC Atteinte hématologique

Hypothèses diagnostiques! Bile épaisse MAIS IHC et Cytolyse intense Sepsis sévère Hépatite néonatale : herpes++ CMV Hémochromatose néonatale Lymphohistiocytose familiale

Votre conduite a tenir? Claforan ® Totapen ® genta ® Zovirax ® IV PFC Vitamine K Transfusion sang et PFC

Bilan étiologique Echographie abdominale hépatosplénomégalie; pas de thrombose porte, pancréas normal, pas de slugde vésiculaire Hémocultures =0 Sérologie herpes négative, Ag CMV =0 TCD positif AAN 1/200

Que est votre diagnostic? Anémie hémolytique avec TCD positif Hépatite néonatale avec IHC AAN positif Diagnostic: HAI néonatale CAT: prednisone Evolution favorable

Observation 4 Fille âgée de 14 ans. Admise pour douleur fébrile de l’hypochondre droit. Examen à l’admission: Fièvre à 39°c , ictère cutaneo muqueux, défense de l’hypochondre droit, HMG à 9 cm.

Hypothèses et Bilan de 1ere intension? Echographie abdominale: un épaississement pariétal de 12 mm, pas de lithiase=> aspect evoquant une cholécystite alithiasique. Biologie: GB normaux, CRP < 6mg/l , cytolyse hépatique ( ASAT: 1112U/L), cholestase(δ GT à 112 U/L).

Enquête étiologique Interrogatoire: Brulure=0, NP=0 Sérologie CMV, EBV=0 Sérologie de la fièvre typhoïde<0 La sérologie virale de l’hepatite A est positive avec IgM +

Augmentation rapide et importante (> 10 normale) des transaminases Orientation par l’anamnèse Et l’examen clinique Contage viral ? , toxique ? Prise médicamenteuse Myopathie ? , auto immunité ? Douleurs musculaires : rhabdomyolyse Pas d’orientation Sérologie anti HVA type IgM HVA Surveillance du temps De Quick HVA éliminée Examens Complémentaires orientés Cytolyse avec IHC Cytolyse sans IHC Sans signes de Chronicité (clinique, échographique Ou à l’EPP Signes de chronicité Même conduite que Cytolyse persistante Nourrisson Virale : IgM anti HBc, ANR HVC, CMV? EBV Autres virus Métabolique : fructosémie, oxydation des Acides gras, anomalie du Cycle de l’urée Grand enfant Hépatites virales Wilson (AH) HAI Persistance de la Cytolyse Voir Algorithme 2 Amélioration Spontanée Pas d’explorations supplémentaire

Augmentation rapide et importante (> 10 normale) des transaminases Orientation par l’anamnèse Et l’examen clinique Contage viral ? , toxique ? Prise médicamenteuse Myopathie ? , auto immunité ? Douleurs musculaires : rhabdomyolyse Pas d’orientation Sérologie anti HVA type IgM HVA Surveillance du temps De Quick HVA éliminée Examens Complémentaires orientés Cytolyse avec IHC Cytolyse sans IHC Sans signes de Chronicité (clinique, échographique Ou à l’EPP Signes de chronicité Même conduite que Cytolyse persistante Nourrisson Virale : IgM anti HBc, ANR HVC, CMV? EBV Autres virus Métabolique : fructosémie, oxydation des Acides gras, anomalie du Cycle de l’urée Grand enfant Hépatites virales Wilson (AH) HAI Persistance de la Cytolyse Voir Algorithme 2 Amélioration Spontanée Pas d’explorations supplémentaire

Augmentation modérée et persistante des transaminases Cholestase clinique Et/ou biologique Pas de contexte évocateur Contexte anamnestique Et clinique évocateur : Prise médicamenteuse : Méthotrexate, Prophythiouracil…) Hépatopathie dans la famille, auto Immunité ? Maladie inflammatoire Du tube digestif ? CPK Nourrisson Grand enfant Elevées myopathie Syndrome d’Alagille : Examen à la lampe à fente, Échographie cardiaque, radio Du rachis +/6 PBF) Déficit en alpha AT : EPP mucoviscidose : test de la sueur Cholestases fibrogènes Récurrentes familiales : acides Biliaires sériques, biologie moléculaire Normales Hépatite virale chronique : Ag HBs, Ac anti HBC, ARN HVC, HAI : EPP, anti muscle liss, antiLKM1, Anticytosol, PBF Wilson : cuprémie, Cupriurie, Céruloplasmine, Lampe à fente Maladie coeliaque Glycogénoses Triglycéride cholestérol Enzymes érythrocytaires Addison : cortisol, ACTH - Obésité. HAI : EPP, AML, alkm1 AAN, PBF Cholangite auto immune ou Cholangite sclérosante : AML,PANCA, Bili IRM, cholangiographie Examens Complémentaires orientées

Et si on ne trouve rien… Au décours de chirurgie abdominale, sport, IM, hypothyroïdie, Addison Hypertansaminasémie: complexe IgG+SGOT: élimination ralentie par SRE Variante de la normale, 10 à 15% des cytolyses chroniques SGPT (ALAT) normale EPP: Précipitation au polyéthylène glycol Souvent bénigne avec normalisation spontanée vers 1 an PBF discutée ( plutôt non) : stéatose ou inflammation portale mimine