Concerta : Système de libération contrôlé par osmose (OROS)

Profils pharmacocinétiques de Ritalin SR et Concerta

Bioéquivalence et équivalence thérapeutique CONCERTA OROS et Ritalin SR – Ils pourraient être jugés bioéquivalents malgré des profils pharmacocinétiques très différents, mais ils ne sont pas considérés comme interchangeables. – Leurs effets thérapeutiques sont différents, en particulier le délai daction et la durée daction par rapport au placebo : ParamètreConcerta OROSRitalin SR Début daction 1 heure 3 3 heures 5 Durée de leffet 12 heures 3,4 8 heures 5 2.CONCERTA (chlorhydrate de méthylphénidate), comprimés à libération prolongée – Citizen Petition. McNeil Consumer & Specialty Pharmaceuticals Starr, HL et al. Présentation daffiches, USPMHC Pelham et al Pelham WE, Gnagy EM, Burrows-Maclean L, et al. Once-a-day Concerta methylphenidate versus 3-times- daily methylphenidate in laboratory and natural settings. Pediatrics 2001;107:e Pelham et al. Sustained release and standard methylphenidate effects on cognitive and social behaviour in children with attention deficit hyperactivity disorder. Pediatrics 1987;80:

Tmax est ~ 4h pour Novo-MPH-ER comparé à ~ 7.5h pour Concerta - Le profil pharmacocinétique ascendant du Concerta a démontré cliniquement un contrôle de 12h des symptômes du TDAH Les concentrations plasmatiques du méthylphénidate montent pendant 6 à 10 heures avec Concerta - Ceci permet déviter la tolérance aigue résultant dune diminution dans lefficacité en fin daprès-midi ou en début de soirée 1-4 Signification potentielle de la différence dans les Tmax 1.Swanson et al Clin Pharmacol Ther 66(3): Swanson et al 2002 J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41(11): Swanson et al 2003 Arch Gen Psychiatry 60(2): Pelham et al Pediatrics. 80:

Signification potentielle de la différence dans les Tmax - Avec Novo-MPH-ER-C, les niveaux plasmatiques du méthylphénidate montent pendant environ 4h au maximum et par définition elles vont descendre par après - Il ny a pas de données disponibles pour examiner la durée de lefficacité avec Novo-MPH-ER-C

Methylphenidate Hydrochloride Extended Release Tablets- Is there a difference? Results (cont.):Relationship with T max T max =7.6 1 Concerta* T max = NOVO- Methylphenidate T max =4.7 2 Ritalin* SR in children Dissolution profile reflecting the clinical experience-Concerta slower initial dissolution rate– later T max 1. Product Monograph for NOVO-METHYLPHENIDATE ER-C (Methylphenidate Hydrochloride) Extended Release Tablets, Novopharm Limited, Novopharm Standard; Toronto, Ontario, Canada. Revision Date: November 9, Product Monograph for RITALIN*SR (methylphenidate hydrochloride extended-release tablets) 20 mg Novartis Standard, Novartis Pharmaceuticals Canada Inc., Dorval Quebec, Canada. Revision Date: December 10, Dissolution study 2010, data on file Concerta*/Ritalin* are registered trademarks T max =4.7 2 Ritalin* SR in children T max =7.6 1 Concerta* T max = NOVO- Methylphenidate

Biphentin : Effet ressenti après 30 à 60 minutes Durée daction :10 à 12 heures Capsules offertes en huit concentrations de mg Peut être saupoudré sur des aliments mous: compote de pommes, yogourt ou crème glacée Les granules doivent être avalées en entier sans les mâcher si les écraser Administration : 1 fois par jour

Biphentin : Libération multi-couches

Le seul médicament non psychostimulant disponible pour traiter le TDAH est latomoxétine (strattera) Strattera : Un inhibiteur sélectif du recaptage de la noradrénaline. Début action graduelle Diminution des symptômes (4 à 6 semaines) Durée daction : 24 heures Offert en capsules de mg Administration : 1 fois par jour le matin ou le soir

PRÉCAUTIONS Trouble du rythme cardiaque (anomalie, histoire familiale) Maladie cardiovasculaire symptomatique Hypertension modérée ou grave Hyperthyroïdie Glaucome

TDAH ET TRAITEMENT Médicaments : 7 jours / 7 Pourquoi ? - Moins deffets secondaires pour le début de la semaine - Constance Médicaments pendant lété et les congés scolaires Pourquoi? - Améliorer les performances dans diverses activités - Augmentation de lestime de soi - Les tâches saccomplissent plus facilement

EFFETS SECONDAIRES Perte dappétit Problèmes de sommeil : Difficulté à sendormir Insomnie Douleur abdominale Nausées Céphalées Tachycardie, augmentation de la T.A * Régulièrement les effets secondaires sestompent avec le temps

VISITES DE SUIVI La médication psychostimulante nécessite un suivi périodique (3-4 semaines). Si atomoxétine revoir dans 6 à 8 semaines. Pourquoi ? - Vérifier les effets thérapeutiques et les effets secondaires La visite comprend une entrevue et une révision des questionnaires : - Suivi des progrès - Bulletin scolaire - Note dobservations de lenseignante ou lenseignant - Observation des parents - Impression de lenfant ou ladolescent Examen physique Poids, taille, tension et pouls Rendez-vous : Chaque mois si instable Chaque 3-4 mois si stable pour la première fois Chaque 6 mois si stable par la suite

CAUSES RELIÉES À lÉCHEC DU TRAITEMENT Manque de collaboration du patient ou des parents Absence de réponse à la médication à la dose maximale Abandon trop rapide face aux effets secondaires Manque de participation à la thérapie comportementale Des comorbidités qui interfèrent au traitement

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES Ce sont des médicament palliatifs Le dosage est établi en fonction du poids et de la sévérité du trouble On doit trouver la dose la plus petite pour un effet maximal On débute doucement en augmentant la dose lentement, plus le corps shabitue à la médication et moins les effets secondaires seront importants On conseille de plus en plus fréquemment (toujours) une prise continue De plus en plus de gens présentant un TDAH continuent lusage de la médication jusquà lâge adulte (50%) Les interventions psychosociales contribuent à la réussite du traitement et à maintenir la médication à une dose minimale Cest important de ne pas changer le dosage sans avis médical Ne pas prendre ou échanger des comprimés de lenfant. Si votre enfant débute un traitement, quil reçoit un ajustement du dosage ou quil a un nouveau traitement en remplacement dun autre médicament contre le TDAH, il est important que vous informiez lécole et les aidants. Lajustement de la médication est souvent fait à partir des commentaires et des observations des parents et des enseignants.

MYTHES La médication peut causer une dépendance physique et psychologique amenant le jeune sur le chemin de la toxicomanie ? FAUX La médication guérit le TDAH ? FAUX Il y a des risques associés à lutilisation de psychostimulants à long terme ? FAUX Les psychostimulants sont utilisés depuis des années ? VRAI Il ny a que les garçons qui sont hyperactifs ? FAUX Le TDAH ne touche que les enfants. Il disparaît avec lâge adulte ? FAUX

Mai 2010 Annie Gingras

Accumuler les informations nécessaires au diagnostic Maximiser le questionnaire aux parents Assurer, si nécessaire le suivi auprès des parents et des intervenants

1.La prise de rendez-vous. Important : Prévoir le temps nécessaire à une évaluation TDA/H ( minimum 30 minutes-45minutes ) 2.Quelques semaines avant la rencontre,demander aux parents de faire parvenir une copie de tous les documents. - Rapport psychologique - Grilles dévaluation complétées ( Conners, Snap, Poulin ou autres ) - Notes dobservations de lenseignante ou de lenseignant,service de garde,etc. - Dernier bulletin scolaire - Plan d intervention - Autres rapports pertinents ( orthopédagogue, orthophoniste, ergothérapeute, neurologue,etc.)

Lévaluation dun enfant atteint de TDAH est souvent multidisciplinaire et complexe. Il existe aucun test de laboratoire. Le diagnostic de TDAH est fait en recueillant et en résumant les renseignements obtenus de la part de sources diverses, afin de déterminer sil y a assez de preuve pour conclure que lenfant rempli tous les critères diagnostiques du DSM-IV. - Il doit y avoir présence de quelques symptômes liés au TDAH apparus avant lâge de sept ans, et ceux-ci présent depuis plus de six mois. - 6/9 symptômes dinattention et dhyperactivité/impulsivité - Symptômes suffisamment sévères - Les symptômes provoquent des handicaps dans la vie quotidienne dans au moins deux environnements différents

Identification : - Âge - Degré scolaire - Programme particulier Situation familiale : - Garde - Fratrie Service daide et dappui : - Professionnels (école, privé,etc. ) - Aide aux devoirs

Devoirs et leçons : - Durée - Déroulement - Matériel (oubli,surcharge ) Activités sportives ou sociales : - Participation - Fréquence Comportement à lécole : - Rapport - Observations de lenseignante ou de lenseignant - Bulletin

Comportement à la maison : - Consignes - Règles - Routines - Opposition, impulsivité, agitation - Réaction face à un refus - Sommeil - Appétit - Anxiété - Peurs - Estime de soi - Communication de ses émotions - Relations avec les autres membres de la famille

Inquiétude des parents : - Raison de la consultation? Ressemblances et antécédents : - Histoire scolaire - Emploi - Antécédents psychiatriques Histoire de santé Grossesse a terme ou prématuré Tabac, drogue ou alcool pendant la grossesse Médication : -Actuelle ou antérieure

Recevoir les demandes pour les évaluations dun TDA/H. Vérifier la réception de tous les rapports pertinents des professionnels et des établissements concernés. Avant le rendez-vous,faire la cueillette de données par téléphone ou sur place avec un des deux parents ou lenfant lui-même. Si déjà eu médication : Faire la recherche auprès du pharmacien pour recevoir la feuille de bilan du patient. Faire le suivi de la prise de médication. Répondre aux inquiétudes des parents. Donner des conseils et des trucs pour diminuer les effets secondaires. Informer et diriger les parents pour avoir des services supplémentaires ou plus adaptés a leur situation. Fournir aux parents une liste de références ( lectures,sites internet,dvd)

Lenfant doit ressentir la confiance, le soutien et lamour de ses parents. Encourager lenfant à faire des efforts, à persévérer dans toutes les activités quil entreprend. Approuver les comportements positifs et appropriés le plus souvent possible. Corriger le comportement et non lenfant (faire attention aux paroles utilisées). Choisir ses batailles. Demander à lenfant ce quil est capable de faire ( ne pas mettre la barre trop haute) Favoriser les situations agréables Pas toujours des échecs. Préciser à lenfant ce que vous attendez de lui à lavance peu importe la situation (maison, en visite, lépicerie,etc. …)

Annoncer immédiatement la conséquence si les consignes ne sont pas respectées. Maintenir la conséquence annoncée; lenfant apprend la cohérence. Encourager lenfant à faire des activités physiques où il va performer et se sentir valoriser. Apprendre à lenfant à demander de laide et en donner aux autres. Réserver un temps spécial pour être avec lui (temps de qualité) sintéresser à ce quil fait, lécouter. Donner lexemple en paroles et en gestes. Récompenser les progrès, même minimes. Habiliter lenfant à écouter et exécuter des consignes sans avoir à répéter. (Obtenir son attention avant démettre la consigne).

Problème fréquent avec la médication : Perte dappétit sur lheure du midi Prendre des repas à des heures régulières Petites collations nourrissantes Avoir des plats prêts que lon peut réchauffer en soirée Sil apporte sa boîte à lunch : Limpliquer dans la préparation de sa boîte à lunch Utiliser des plats de couleurs A loccasion, glisser un mot daffection, dencouragement ou une petite surprise Ne pas dramatiser le retour du contenu de la boîte à lunch

Il faut surveiller la perte de poids : Augmenter les calories dans les portions avec des produits comme Ressources, Nutren, Pédiasure que lon peut introduire dans les recettes de biscuits, de muffin, de crème etc. Recette avec des céréales de bébé Faire la purée de pomme de terre avec de la crème et du beurre

Difficulté à trouver le sommeil : Avoir une routine du soir simple, calme et agréable Routine sans stimulis ( Éviter les jeux vidéos, lordinateur,etc.) Heure du coucher adaptée à lâge Éviter la veilleuse directement dans la chambre Encourager lactivité physique Pour faciliter le cycle du sommeil : On peut utiliser la mélatonine( produit naturel ) 3 mg - 6mg une demi-heure à une heure avant lheure du coucher

Motiver et encourager lenfant Commencer à avaler des petits morceaux (grain de riz cuit) avec de leau, du lait ou du jus et augmenter progressivement la grosseur à avaler Prendre 1 ou 2 gorgées de liquide avant de prendre le comprimé pour rendre la langue et la gorge plus glissantes Le bout de la langue doit sappuyer sur les palettes et être maintenu lors de la déglutition Mettre le comprimé sur le bout de langue, avaler le liquide et basculer le comprimé vers larrière Si cest impossible davaler avec du liquide, faire avaler avec du yogourt ou de la compote de pomme

En résumé, la démarche débute avec laccumulation des informations nécessaires au diagnostic. Cette démarche exige une bonne collaboration des parents, de lentourage éducatif et des divers spécialistes concernés. En pratique clinique, cest important de prévoir le temps pour la consultation (première évaluation), les contrôles et les renouvellements. Le traitement exige souvent une période dajustement souvent mal vécu par lenfant et les parents. Il faut développer un climat de confiance pour que ces ajustements soient perçus comme une individualisation du traitement.

Annie Gingras, Infirmière