1 Douleurs Nociceptives/ Inflammatoires liées à une lésion somatique (muscles, articulations, viscères, peau) Exemples : Arthrose Mal. inflammatoires Brûlures Douleurs Neuropathiques liées à une dysfonction ou une lésion primaire du système nerveux périphérique Exemples : Diabète Zona VIH Post-trauma Post-radique Post-chimio … Douleurs Mixtes association des deux composantes Exemples : Lombosciatique NCB Douleur Neuropathiques périphériques

fibre C fibre A  décharges ectopiques lésion changements phénotypiques remaniements histologiques sensibilisation centrale altération des systèmes de modulation décharges ectopiques N.ATTAL Antiépileptiques,antiNMDA Antidépresseurs Clonidine opiacés

3 Contexte Étiologique « neurologique » Type de la douleur DN4 Topographie Neurologique Nerf racine plexus Cordonale hémicorps Critères pharmacologiques DN Tr objectifs de sensibilité

4 Y

5

6 Questionnaire DN4

7 Meyer-Rosberg et al. Eur J Pain. 2001;5: Patients with Peripheral Neuropathic Pain Experience Significant Comorbid Symptoms Manque d’appétit Dépression étourdissements Troubles du sommeil Pourcentage de patients présentant une gêne modérée à sévère Étude monocentrique sur 126 patients Manque d’énergie Difficultés de concentration Troubles anxieux

8 Douleurs neuropathiques : données épidémiologiques Douleurs neuropathiques liées au diabète : 10 à 15 % des neuropathies diabétiques (1) DPZ : Incidence : 9 à 14 % (2) Douleurs neuropathiques dans la SEP : Prévalence : 30 % (3) Douleurs neuropathiques post-AVC : Prévalence : 8 % dans l ’ année qui suit un AVC (3) 1- Thomas PK, Tomlinson DR Diabetic and hypoglycaemic neuropathy. In : Dyck PJ, Thomas PK, Griffin JW, Low PA, Poduslo JF (eds) Peripheral neuropathy, 3 rd edn. WB Saunders, Philadelphia1993, p Loeser J.D.Bonica’s Management of Pain (3rd ed.)J.D. Loeser (Ed.), S.H. Butler, C.R. Chapman, & D.C. Turk (Assoc. Eds.), Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, Attal N. Les douleurs neuropathiques, Neurologies 2000 (3) : 389

Syndrome des Petites Fibres Atteinte sélective: Anesthésie thermique et douloureuse Troubles végétatifs fréquents absence de troubles proprioceptifs, d’atteinte du tact épicritique conservation des réflexes ostéotendineux absence de troubles moteurs Altérations mineures des potentiels d’action des nerfs sensitifs Plus souvent: atteinte non sélective des petites fibres au cours des autres neuropathies sensitives

Fibre-length dependent sensory loss

12 Syndromes radiculaires en rhumatologie ? Lombocruralgies Lombosciatalgies NCB % de la pratique rhumatologique

13 Un tableau clinique spécifique en rhumatologie : la sciatique post-opératoire 1. Douleur persistante après chirurgie, parfois intervalle libre 2. Douleur plus souvent décrite comme une brulûre ± décharges électriques 3. Allodynie mécanique au frottement très fréquente (84 %) 4. Peu d ’ allodynie thermique (chaud, froid) 5. Déficit sensitif variable selon les sujets CE N’EST PAS DE LA FIBROSE Guyer et al, J Am Acad Othop Surg 2005

Douleur phase Douleur subaiguë Douleur post zostérienne ( D. P. Z.) aiguëDouleur post zostérienne ( D. P. Z.) début éruption cicatrisation. 1 mois. 3ème mois. 3 à 4 semaines. Douleurs associées au zona ( D.A.Z.).

États des lieux DNCPO Douleur chronique postopératoire fréquente (30%), sévère (5-10%). Perkins, Anesthesiology 2000; Kehlet,The Lancet 2006; Macrae, BJA 2008, Johansen, Romundstad et al DNCPO, 2éme cause de consultation dans les CETD Crombie et al. Pain 1998, SFETD 2007; Allemagne 2009; Hong-Kong, 2009

DNCPO Greffon iliaque DC 12-40% DC sévère 6% Martinez. Pain 2012 Hernie inguinale Thoracotomie DC 40% DC sévère 8% Edonis 2011 Sternotomie DC 30 % DC sévère 5 % Edonis 2011 Mastectomie DC 44 % DC sévère 7 % Edonis 2011 PTG DC 44 % DC sévère 15 % Wylde.Pain 2011 DC 18% DC sévère 3% Edonis 2011

Le temps de l’anesthésie Analgésie multimodale Tendance diminution opioïde Couvrir maximum le traumatisme dans le temps Prise en charge sur mesure patient/ chirurgie

Le message clé : détecter tôt Signes négatifs hypoesthesieSignes positifs -68 % des médecins généralistes ne connaissent aucun élément de l’examen clinique Thèse en médecine : J Altmayer 2011

Parcours chaotique DNCPO neuropathique Vu tardivement Errance diagnostique Mal diagnostiquée Une fois installée, le traitement est difficile Douleur intense Associée à des comorbidités : anxiété-dépression Retentissement professionnel et économique

Vulnérabilité psychologique Dépression, Vulnérabilité psychologique, Arrêt de travail prolongé Catastrophisme Etat anxieux Hinrichs-Rocker A et al. Systematic review. Eur J Pain (2009) 13:719. Theunissen M et al.A Systematic Review and Meta-analysis. Clin J Pain 2012;28:819-41

 Détecter la vulnérabilité à la douleur En consultation : 3 facteurs Présence douleur préopératoire Utilisation opioïdes Détresse psychologique  Cibler les patients à risque  Poursuivre et adapter les traitements en cours  Proposer traitement plus agressif/ plus prolongé Le temps de la consultation

Le temps du post-opératoire  Détecter tôt et informer patient Douleur qui se prolonge Caractéristiques neuropathiques Il est recommandé de diagnostiquer et prendre en charge rapidement une douleur neuropathique postopératoire. Il est probablement recommandé d’utiliser le questionnaire DN4 comme outil de dépistage  Traiter plus précocement  Traiter douleur neuropathique avec tt approprié RPC pour la prise en charge des douleurs neuropathiques en ambulatoire  Proposer suivi, lien hôpital ville, adresser CETD