La prévention et le contrôle du VIH et des IST chez les travailleuses du sexe: une stratégie essentielle pour le contrôle du VIH et des IST en Afrique Michel Alary, MD, PhD 17 th IUSTI World Congress Marrakesh, Morocco 9-12 mai 2016

Contexte  Afrique sub-saharienne (ASS): 39 pays sur 48 considérés comme ayant une épidémie de VIH généralisée  Afrique du nord - Moyen Orient (ANMO): épidémie concentrée  Épidémie généralisée  prévention semblable pour tous  Dévaluation de l’importance de cibler les efforts de prévention vers les populations clés  Prévention ciblée a eu un impact majeur dans les pays d’Asie avec épidémie concentrée:  Thaïlande  Cambodge  Inde

Objectifs  Établir l’importance des programmes VIH/IST ciblant les TS et leurs clients en Afrique  Identifier les limites des approches traditionnelles qui tendent à sous-estimer la contribution du travail du sexe aux épidémies de VIH/IST localement

Méthodes  Revue de littérature pour l’ASS:  Rapports et banques de données  Catalogues de publications  Revues systématiques  Données additionnelles en provenance des pays  Revue systématique publiée pour l’ANMO  Modèles déterministes de transmission du VIH:  Cotonou, Bénin  Bobo-Dioulasso, Burkina Faso  Kisumu, Kenya  Données VIH/IST population générale et TS au Bénin

Recherche de données sur la prévalence du VIH chez les TS en AAS

Prévalence du VIH TS vs population générale RégionPrev. pop. gen.Prévalence TSRapport de cotes ASS 1 7,42%36,9%12,4 ANMO 2 0,078%0,67%24,0 1 Résultats d’une méta-analyse formelle 2 Utilisation de la médiane car impossible de combiner les données car trop peu sont disponibles

Détails par pays en ASS

Le travail du sexe contribue à l’épidémie de VIH et d’IST en Afrique  Les réseaux sexuels TS-clients sont fluides ouverts et connectés avec la communauté en général au travers les clients qui constituent une population passerelle  Notre compréhension du rôle du travail du sexe dans les épidémies locales en Afrique demeure limitée:  Limites des systèmes de surveillance en place  Limites des approches actuelles pour comprendre la dynamique de transmission

Limites des systèmes de surveillance en place  Représentation limitée des TS et de leurs clients dans les systèmes de surveillance en place  Les estimations de la taille de la population des TS et des clients demeurent incertaines  Les définitions du travail du sexe manquent souvent de clarté et sont trop larges, ce qui limite la capacité de faire les distinctions appropriées au travers le continuum du sexe transactionnel en Afrique

Quels nombres faut-il croire?  Kenya:  hommes ont payé pour du sexe (EDS 2009)  TS (Mapping géographique 2012)  TS: 3.5 partenaires sexuels par jour  Où est l’erreur?  Cotonou, Bénin  1.1% des femmes admettent avoir été payées pour du sexe en entrevue face-à-face (2008)  12.2% par enquête de boîte de votation (2008)  ??

Sous-estimation de la taille de la population des clients et du RAP dû au travail du sexe Prev. VIH. client (année) EDS (année)Enquête de ménage spécifique (année) Enquête par boîte de votation (année) Estimation indirecte (année) A payé pour sexe Sexe pour $, cadeaux ou faveurs A payé pour sexe A payé pour sexe A payé pour sexe %RAP % % % % Cotonou, Benin 6.5% (2008) 0.7 % (2006) 1.4% % (2008) 22.5%19.9% (2008) 49.2%30% (1998) 76.0% Burkina Faso 1.6 % (2005) 1.2%1.3%9.1%10.5%14.5%17.3%--- Accra, Ghana 5.1% (2001) 2.0% (2003) 1.2% %5.8%--- 52% (2001) 84.0% Lome, Togo 8.3% (2005) % (2005) 55.2% (2005)

Définition du travail du sexe (1)  ONUSIDA (très large): personnes recevant de l’argent ou des biens en échange de services sexuels, que ce soit régulièrement ou occasionnellement, et qui définissent ou non cette activité comme génératrice de revenus  Kenya (travail du sexe formel): basée sur une transaction sexuelle et financière explicite “où la fourniture de services sexuels constitue le rôle premier de la transaction”

Définition du travail du sexe (2)  Comprendre la diversité de comportement dans le spectre du sexe transactionnel (exemple du Bénin):  TS formelles: 15 clients par semaine  Serveuses pratiquant le Tr. sexe: 1 client par semaine  TS formelles: 1/3 des TS, mais 80% des clients  Modélisation d’interventions “condom à 100%” chez les TS du Kenya à partir de l’an 2000:  Prévalence du VIH ~ 50% dans la population générale  Effet semblable en ciblant les 40% de TS avec le plus de clients comparativement à cibler toutes les TS

Limites des approches actuelles pour comprendre la dynamique de transmission  Approche MOT d’ONUSIDA: grave sous-estimation  Considère comportement présent et ignore comportements passés et futurs  En ASS, pour chaque client actif dans la dernière année: 17 à 83 anciens clients (13 études)  Durée moyenne du travail du sexe: 5,5 ans  RAP classique du travail du sexe sur les cas prévalents de VIH:  Problème si sous-estimation taille population TS et/ou clients  Ignore la transmission secondaire

Sous-estimation de la contribution du travail du sexe aux infections VIH chez les femmes

Contribution potentielle du travail du sexe sur la transmission globale du VIH au fil du temps

Exemple d’impact des interventions TS sur le VIH et les IST: le cas du Bénin

Tendances temporelles dans la prévalence du VIH, de la gonorrhée et du chlamydia chez les TS du Bénin 18

Comparaison multivariée des prévalences des IST/VIH FemmesHommesTotal Valeur-p Valeur-p Valeur-p VIH 3,54,00,6383,42,00,0483,43,10,452 NG 0,90,60,5531,10,30,0461,00,50,108 CT 1,31,70,4772,32,20,9491,81,90,726 TP 1,30,30,0191,80,90,0891,50,60,003 19

MODÉLISATION MATHÉMATIQUE DE LA PRÉVALENCE DU VIH EN PRÉSENCE DES INTERVENTIONS DES PROJETS SIDA-1, SIDA-2, AND SIDA-3 À COTONOU 20 AB C

Conclusions  L’utilisation du proxy d’une prévalence du VIH à 1% pour définir les épidémies généralisées a nui à la mise en place d’interventions ciblées envers les populations clés en ASS  Une nouvelle tendance vise à classifier les épidémies en se basant sur la dynamique de transmission observée :  Afrique de l’ouest: «concentrées» ou «mixtes»  Kenya et Rwanda: «épidémies mixtes»  La mise à l’échelle de programmes ciblés envers les TS et leurs clients utilisant des approches de prévention combinée est essentielle pour transformer la situation du VIH d’une situation de pandémie à celle d’une endémicité de bas niveau en ASS ou pour prévenir une situation épidémique en ANMO

Merci!