Imagerie du cancer bronchique & classification TNM Encadré par : Pr Hayouni Réalisé par : Ayed M’hamed Asafrah Bahjat

Plan I. Introduction II. Intérêt des examens radiologiques III. Classification TNM IV. Exemples de cas cliniques

I. Introduction: Définitions : Le cancer broncho-pulmonaire primitif +++ : Ensemble des tumeurs malignes qui prennent naissance au niveau de l’appareil broncho-pulmonaire. De loin le cancer le plus fréquent du monde, c’est la 1ère cause de décès par cancer chez l’homme. Le tabac est le principal FR ( 9/10). DC+: évoqué par la clinique + imagerie, doit être confirmé par l’anatomopathologie . Le cancer BP secondaire : la colonisation pulmonaire est métastatique.

II. Intérêt des examens radiologiques : Radiographie du thorax Il s’agit d’une étape essentielle dans une situation de suspicion de CB. Grande valeur d’orientation objective des signes : directs : opacité : -proximale -périphérique -nodulaire, probabilité de malignité augmente avec la taille , les limites irrégulières ou spiculées, l’absence de calcification, l’évolutivité . -péri-hilaire, limite interne confondue avec le médiastin, limite externe irrégulière . indirects : trouble de ventilation : atélectasie.

Opacité grossièrement ovale du 1/3 moy du CPG de tonalité hydrique.

Opacité ronde homogène droite en rapport avec un nodule pulmonaire Opacités rondes homogènes bilatérales en rapport avec des nodules pulmonaires multiples

Multiples opacités rondes pulmonaires de taille variable bilatérales réalisant une image classique en « lâcher de ballons »

Opacité du poumon gauche avec attraction du médiastin vers le côté pathologique: atélectasie

L’algorithme suivant peut aider à la conduite à tenir pratique.

Quand le CB est fortement suspecté, il faut se fixer DEUX IMPERATIFS: - établir le DIAGNOSTIC DE CERTITUDE (HISTOLOGIE) . - débuter le BILAN D'EXTENSION . Peut être normale dans 1-5 % des cas, mais ça n’élimine pas le diagnostic !!!

TDM thoracique Meilleure indication : bilan d’extension loco-régionale Permet de : - Confirmer la nature tissulaire de l’image pulmonaire (étude de la densité ) . - Préciser la topographie des lésions périphériques . - Guider une ponction trans-pariétale des lésion périphériques . Avec coupe abdominale haute ( foie et surrénale ), sans et après injection de PDC ( recherche d’une éventuelle métastase).

IRM Résultats équivalents à ceux de la TDM pour l’évaluation de la tumeur et de l’extension ganglionnaire. l’IRM est indiquée pour : - Tumeur de l’apex, extension aux vertèbres, aux parties molles (paroi) , au plexus brachial et aux vaisseaux sous claviers . - Tumeur envahissant le médiastin avec suspicion d’extension au cœur et aux gros vaisseaux. - Tumeur de la fenêtre aorto-pulmonaire.

III. Classification TNM 2009 (7ème édition) : T – Tumeur primitive TX  : Tumeur ne peut être évaluée ou bien elle est démontrée par la présence de cellules malignes dans les expectorations ou un lavage bronchique sans visualisation de la tumeur par des examens endoscopiques ou d’imagerie T0 : Pas d’évidence de tumeur primitive Tis : Carcinome in situ T1 : Tumeur de diamètre ≤ 3cm entourée par le poumon ou la plèvre viscérale, sans évidence bronchoscopique d’invasion plus proximale que la bronchique lobaire (c-à-d pas la bronche souche) : T1a : Tumeur de diamètre ≤2 cm . T1b : Tumeur de diamètre 2 -3 cm . T2 :  Tumeur de diamètre 3-7 cm ou bien présentant une des caractéristiques suivantes * : • atteinte de la bronche souche à 2 cm ou plus de la carène • invasion de la plèvre viscérale • présence d’une atélectasie ou d’une pneumopathie obstructive s’étendant à la région hilaire sans atteindre l’ensemble du poumon. T2a : Tumeur de diamètre 3-5 cm. T2b : Tumeur de diamètre 5-7 cm.

- Envahissant directement une des structures suivantes : T3 : Tumeur :   - Envahissant directement une des structures suivantes : la paroi thoracique (y compris la tumeur de Pancoast) le diaphragme le nerf phrénique la plèvre médiastinale, pleurale ou pariétale le péricarde  -Une tumeur dans la bronche souche à moins de 2 cm de la carène sans l’envahir . -Associée à une atélectasie ou d’une pneumopathie obstructive du poumon entier . -Présence d’un nodule tumoral distinct dans le même lobe. T4 : Tumeur de toute taille envahissant directement une des structures suivantes : médiastin, cœur, grands vaisseaux, trachée, nerf laryngé récurrent, œsophage, corps vertébral, carène; ou présence d’un nodule tumoral distinct dans un autre lobe du poumon atteint. - ≥ 7 cm

N – Ganglions lymphatiques régionaux NX : les ganglions ne peuvent pas être évalués N0 : pas de métastase ganglionnaire lymphatique régionale N1 : métastase dans les ganglions lymphatiques intrapulmonaires, péribronchiques et/ou hilaires ipsilatéraux, y compris par envahissement direct N2 : métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux ipsilatéraux et/ou sous-carinaires N3 : métastase dans les ganglions lymphatiques : -médiastinaux ou hilaires controlatéraux - scalènes ou sous-claviculaires ipsilatéraux ou controlatéraux

M – Métastase à distance MX : les métastases à distance n’ont pas pu être évaluées M0 : absence de métastase à distance M1 : métastase à distance: M1a :   -Nodule(s) tumoral distinct dans un lobe controlatéral -tumeur avec nodules pleuraux ou épanchement pleural (ou péricardique) malin M1b : métastase à distance

Classification par stades : Cancer occulte Tx N0 M0 Stade o Tis Stade Ia T1a,b Stade Ib T2a Stade IIa N1 T2b Stade IIb T3 Stade IIIa T1,T2 N2 N1,N2 T4 N0,N1 Stade IIIb Tout T N3 Stade IV Tout N M1

IV. Exemples de cas cliniques

Patient 1 : lit 24 , ben sassi selem Au contact de la veine pulmonaire sup homolatérale Englobant l’oesophage Complexe gonglio-tumoral hilaire gauche

Adénopathie au niveau de la loge de barety

M ? M1b Métastases L5 Pariétale droite Fronto-pariétale gauche Acromio-claviculaire Fronto-pariétale gauche Rachis cervical L5 Jonction 1/3 moy-1/3 inf M ? M1b

Stade IV T4 N3 M1b

Patient 2: lit 12, Meftah Boujnah Processus tumoral hilaire gauche engainant l’artère pulmonaire homolatérale qui reste perméable

Compression de la branche lobaire supérieure asans extension endoluminale

T4 N0 Mx N0 Mx Pas de métastase ganglionnaire lymphatique régionale les métastases à distance n’ont pas pu être évaluées Stade IIIb N0 Mx T4 N0 Mx

Patient 3 : lit 26 , Bel kacem salah Collapsus du lobe sup gauche Processus gonglio-tumoral hilaire gauche de diamètre = 6 cm obstruant la branche lobaire sup T ? T2b

Adénopathies latéro-trachéales gauches de la fenêtre aorto-pulmonaire de 6mm de diamètre

M ? M1a Nodule du segment ventral du lobe sup droit de 14mm de diamètre Micronodule latéro-basal droit de 6mm de diamètre

T2b N2 M1a Stade IV

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