la vidéothoracoscopie Service de Chirurgie Thoracique gadget ou révolution ? Pascal DUMONT Service de Chirurgie Thoracique CHU de TOURS mars 06

1- présentation du concept 2- données techniques communes 3- indications

1- présentation du concept

hier - principe de la thoracoscopie : Jacobeus 1910 - utilisation régulière par les pneumologues depuis 70 ans - mise en place difficile 1990 : sous-chirurgie, apprentissage, changement de concept….

aujourd’hui - phase de mise en place terminée - nombreux « gold standards » apaisement des passions élargissement progressif et raisonné des indications

demain - améliorations technologiques - chirurgie ambulatoire

révolution culturelle chirurgicale choix et état d’esprit : remplacer dès que possible la thoracotomie par la vidéothoracoscopie but : diminuer douleur, durée d’hospitalisation, coût, cicatrice etc - progrès n° 1 de la chirurgie thoracique des 10 dernières années

2- données techniques communes

matériel

optique et vidéo trocarts rudimentaire: endoscope droit + caméra vidéo adaptée sur l’oeilleton matériel vidéo non spécifique, utilisable pour d’autres spécialités importants progrès en 15 ans ++++ (couplage avec PC) sac stérile pour caméra et câble optiques simples de thoracoscopie 0° trocarts rudimentaires: très simples car pas d’insufflation pas de trocart pour certains instruments fins trocarts souples - évolution 10  5 mm

agrafeuses pour endoscopies instruments large choix: pinces, ciseaux, crochet coagulateur, aspirateur, écarteur pliant, sac de récupération .... matériel mixte spécifique et non spécifique, utilisable pour d’autres spécialités agrafeuses pour endoscopies instrument indispensable “coupe et coud” en même temps

installation

sonde d’intubation sélective anesthésie générale sonde d’intubation sélective anesthésiste formé pas de contre-indication fonctionnelle respiratoire acte chirurgical spécialisé toujours risque de conversion chirurgien formé à la chirurgie thoracique conventionnelle bloc opératoire adapté drainage pleural post-opératoire presque toujours intubation sélective

Installation comme pour une thoracotomie postérolatérale toujours risque de conversion !!!

installation de thoracotomie postéro-latérale appui sternal

variantes d’installation position demi-assise geste bilatéral en un temps : sympathectomie, pneumothorax idem mais bras vertical sur un cadre éventuelle thoracotomie axillaire

trocarts

mise en place des trocarts quadrilatère de nécessité réutilisation des orifices de trocarts pour les drains

nombre de trocarts variable selon geste (1 à 4)

exploration

gestes

ponçage résection etc.…….

drainage

contrôle endoscopique réutilisation des orifices de trocart drain positionnement sous contrôle endoscopique souvent 1 seul drain

3- indications 3 groupes

n°1 les plus fréquentes "gold-standard" pneumothorax (résection apex + abrasion-pleurectomie) biopsies pleurales - talcage biopsie pulmonaire nodule pulmonaire périphérique sympathectomie thoracique

prélèvement des nodules visible facilement reséquable trop profond marquage au bleu ou palpation inaccessible

prélèvement des nodules

n°2 moins fréquentes selon habitudes nodule pulmonaire peu accessible (doigt, bleu) bilan du cancer bronchopulmonaire (gg sc, sous A°) pleurésie purulente tumeurs pleurales ou nerveuses péricarde biopsies, drainage, fenêtre pleuropéricardique + parfois exploration pleurale bullectomie chirurgie de l’emphysème

prélèvement des nodules difficiles

biopsie ganglion sous carènaire

ganglions médiastinaux sarcoïdose avec ganglions sous-aortiques

tumeur nerveuse

exploration du péricarde

bullectomie & réduction d ’emphysème agrafage

n°3 rares selon habitudes et motivations… tumeurs bénignes médiastin (hyperplasie) œsophage (myotomie, œsophagolyse) traumatismes du thorax extraction de corps étrangers (projectiles) canal thoracique vagotomie

thymectomie

dissection du bas oesophage

remarques sur les indications les exérèses ??? abord vidéo-assisté, extraction de la pièce pas de limite nette entre vidéo et thoracotomie la vidéo premier temps +++ bien prévenir le patient, en fait pour toute vidéoth. la vidéo contro-latérale thoracotomie de l’autre coté la vidéo bilatérale synchrone élargissement avec l’expérience

Conclusion progrès incontestable même si modeste - diminution du coût - fiabilité - diminution des conséquences négatives de la chirurgie respect des règles - geste toujours chirurgical et agressif - respect des indications - problème de la formation technique

fin