La dystocie des épaules UNIVERSITE SAINTE FAMILLE- FACULTE DE SANTE USF Dr Fouad Gerges

La dystocie des épaules L'objectif -connaître les manœuvres à utiliser et les gestes à proscrire dans un dystocie -Dépister les situations à risques -Évaluer la gravité d’une situation -Acquérir les gestes nécessaires pour maîtriser une situation inopinée -Prévenir le risque médico-légal

La dystocie des épaules Plan: A-Définitions B-Généralités C-Facteurs de risque D-Complications de la dystocie E-Diagnostic Conclusion

A-Définitions : -Selon les auteurs français, dans la vraie dystocie ou dystocie sévère, le diamètre Bi-acromial est retenu au dessus du détroit supérieur -La fréquence est alors estimée à 1/4500 naissances selon Y. Malinas

B-Généralités : -accident redoutable souvent imprévisible. -une urgence à régler en 1 à 2 minutes au maximum. -La vraie dystocie des épaules: + avec les deux épaules au-dessus du DS +étant rare + peu ou pas de spécialistes ont l’expérience des manœuvres, et pourtant l'obstétricien ou la sage-femme doit pouvoir y faire face !!

B-Généralités : L'épaule postérieure est située dans l'excavation pelvienne et l'épaule antérieure est au-dessus du DS

B-Généralités : La fausse dystocie -Si lors de l'expulsion, l'accoucheur dirige la tête fœtale à l'horizontale et non vers le bas, dans l'axe ombilicococcygien, il crée alors une "fausse dystocie des épaules". +L'épaule antérieure butte derrière la symphyse pubienne + l'épaule postérieure descend dans l'excavation.

C-Facteurs de risque

D-Complications de la dystocie

E-Diagnostic -Souvent après une extraction instrumentale pour non progression de la présentation -Après un dégagement laborieux, la tête fœtale reste aspirée à la vulve -La restitution ne s’effectue pas ou mal -A la palpation utérine, l’épaule antérieure peut être perçue au dessus de la symphyse pubienne

E-Diagnostic -Avant d'évoquer les gestes à effectuer selon la situation clinique, il est important de rappeler les gestes à ne pas faire. I -ls sont résumés sous la règle dite des "trois P". + Pulling: Il ne faut pas tirer sur le cou : toute traction excessive sur la tête fœtale risque de provoquer une élongation du plexus brachial. + Pivoting: ne pas faire pivoter la tête en tordant le cou : on risque de créer une lésion du plexus brachial par torsion. + Pushing: ne pas presser le fond utérin : cette manœuvre bloque davantage l'épaule supérieure à la partie antérieure du détroit supérieur.

E-Diagnostic -Pour déterminer la conduite à tenir ultérieure, deux points sont essentiels à connaître : +De quel côté se situe le dos : à droite ou à gauche ? +A quelle hauteur se situe l'épaule postérieure par rapport au détroit supérieur ?

F-Prophylaxie Les éléments à retenir sont : -Une suspicion de macrosomie nécessitera la présence systématique de l'obstétricien, de l'anesthésiste et du pédiatre lors de l'accouchement. -Une décision de césarienne doit être envisagée en cas de dystocie dynamique rebelle au traitement.

Réduction de la dystocie

A-Manœuvre de Mac Roberts -Suffit à réduire environ 40% des DE (58% si associée à la pression sus pubienne) - Hyperflexion des cuisses de la patiente sur son bassin -Elle permet : + une bascule vers le haut de la symphyse, qui glisseau dessus de l’épaule antérieure du fœtus +un effacement de lordose lombo-sacrée +une bascule du promontoire vers le bas qui facilite le passage de l’épaule postérieure +au plan du détroit > de devenir perpendiculaire aux forces d’expulsion

A-Manœuvre de Mac Roberts -Elle permet : + une bascule vers le haut de la symphyse, qui glisseau dessus de l’épaule antérieure du fœtus +un effacement de lordose lombo-sacrée +une bascule du promontoire vers le bas qui facilite le passage de l’épaule postérieure +au plan du détroit > de devenir perpendiculaire aux forces d’expulsion

B-Pression sus pubienne -Associée à la manœuvre de Mac Roberts -Réalisée à bras tendu par un aide surélevé (marche pied), placé idéalement du côté du dos fœtal -Pression réalisée sur la face postérieure de l’épaule antérieure bloquée, de façon à réduire le diamètre bi-acromial et favoriser l’engagement de cette épaule sous la symphyse -≠ expression utérine (non recommandée!)

En cas d’échec de la manœuvre de Mac Roberts, si l’épaule postérieure est perçue dans l’excavation :

C-Manœuvre de Woods inversée -Consiste à pousser sur la face postérieure de l’épaule postérieure avec la main qui est en regard du dos fœtal (réduit le diamètre bi- acromial en provoquant une adduction du moignon de cette épaule)

C-Manœuvre de Woods inversée -La poussée est exercée en direction de la symphyse pubienne - Elle permet une rotation de 180° de l’épaule postérieure engagée, qui se retrouve sous la symphyse -L’épaule antérieure initialement bloquée s’engage en tournant vers l’arrière

C-Manœuvre de Woods inversée L'accès antérieur est incorrect car il n'y a pas suffisamment de place pour passer la main entre la symphyse pubienne et la tête fœtale

C-Manœuvre de Woods inversée L'accès latéral est incorrect car la main n'est pas introduite en regard de l'épaule postérieure.

C-Manœuvre de Woods inversée L'accès postérieur est possible mais la position des doigts à l'extérieur ne peut pas permettre l'introduction de la main.

C-Manœuvre de Woods inversée La main en position dite de 'l'accoucheur" est introduite derrière la tête fœtale jusqu'au contact de la face postérieure de l'épaule postérieure. - correct dos à gauche, rotation de l'épaule postérieure dans le sens des aiguilles d'une montre

D-Manœuvre de Woods - Consiste à pousser sur la face antérieure de l’épaule postérieure avec la main opposée au côté du dos fœtal (inconvénient : augmente le diamètre biacromial en provoquant une abduction du moignon de cette épaule) - La poussée est exercée en direction de la symphyse pubienne - Elle permet une rotation de 180° de l’épaule postérieure engagée, qui se retrouve sous la symphyse - L’épaule antérieure initialement bloquée s’engage en tournant vers l’arrière

E-Manœuvre de Letellier -La main active est la main en regard du dos fœtal -L’épaule postérieure est crochetée d’avant en arrière avec l’index et le pouce -Elle est ensuite tournée et tirée en spirale jusque sous la symphyse -L’épaule antérieure s’engage en tournant vers l’arrière

-En cas d’échec de la manœuvre de Mac Roberts, si l’épaule postérieure n’est pas perçue dans l’excavation :

F-Manœuvre de Jacquemier -En théorie : opérateur à genou, table surélevée main nue, bras et avant-bras lubrifiés (savon) -Objectif : saisir avec la main opposée au côté du dos fœtal (main en regard du ventre) la main correspond au bras postérieur du fœtus -En pratique : +palper le moignon de l’épaule postérieure au détroit > +suivre le bras et l’avant-bras jusqu’à la main +Saisie fermement, la main est retirée dans l’axe ombilico-coccygien +ce qui entraîne une rotation du tronc fœtal

F-Manœuvre de Jacquemier -Le fœtus se présente avec le dos orienté à gauche, le bras gauche étant postérieur. -L'opérateur introduit sa main gauche pour réaliser la manœuvre de JACQUEMIER

F-Manœuvre de Jacquemier

Merci pour votre attention..