Le Calendrier vaccinal Christian Perronne Infectiologie Hôpital Raymond Poincaré Hôpitaux Universitaires Paris - Ile de France – Ouest ( AP-HP ) Université de Versailles – St Quentin 92 Garches

La vaccination anti-variolique Les chinois pratiquaient la « variolisation » depuis le 11ème siècle:  inoculation de croûtes de convalescents  efficace mais risqué (1 à 2% de mortalité)  1756 : cours de Versailles  1763 : recommandée par la Faculté de Médecine de Paris

La vaccination anti-variolique Les paysans savent que les vachers sont protégés de la variole Un pasteur du sud de la France, Rabout Pommier, inocule des extraits de lésions mammaires de génisses pour protéger contre la variole humaine Son idée est reprise en 1796 par Edward Jenner, chirurgien anglais  il inocule la vaccine (de « vacca », la vache ; = cow-pox) à un garçon de 8 ans La « vaccination » remplace la « variolisation »

La vaccination jennérienne

Déclin de la variole en Inde ( ) N° cas/ h Inde

La fin de la théorie de la génération spontanée: rôle de la contamination de l’air 1861 La révolution pasteurienne : changement radical et complet de l’appréhension du monde par une théorie scientifique La naissance de la microbiologie

Virus rabique

Impact de la vaccination en France Avant 1950 Après 1992 Morbidité Morbidité Couverture annuelle annuelle vaccinale chez (par million) (par million) les enfants Diphtérie % Tétanos > % Coqueluche < 50 88% Tuberculose % Poliomyélite %

La vaccination devient populaire

Maladies disparues ou en voie de disparition grâce à la vaccination u Variole : éradiquée u Poliomyélite : éradication espérée prochainement (mais vaccinateurs menacés et même tués dans certains pays) u Diphtérie : quasiment disparue dans les pays à bonne couverture vaccinale, mais persiste ailleurs

La rançon du succès : les effets indésirables sont de plus en plus perceptibles et pour la plupart ne sont pas des effets secondaires +++

Mouvements anti-vaccinaux  On avait déjà accusé au 19 ème siècle Jenner et Pasteur d’être des criminels !  Avant les années 1960, mortalité infantile infectieuse élevée Familles nombreuses pour compenser les décès  Actuellement, on ne voit plus mourir d’infection autour de soi Le vaccin parait inutile

Les médias confondent coïncidence temporelle et effet secondaire De nombreux effets indésirables plus ou moins concomitants des vaccins sont rapportés, dont l’imputabilité est le plus souvent inexistante (ex. : hépatite B, HPV …) On accuse les vaccins pour les maladies (anciennes) de cause inconnue (auto-immunes, dégénératives, etc…) Médiatisation croissante et impact d’internet

Motifs des mouvements anti-vaccinaux  J amais scientifiques… - Pseudo-naturels : « Mieux vaut une bonne maladie » « Trop de vaccins fragilisent l’organisme » Naturopathie - Religieux : « Seul Dieu peut décider qui doit être malade ou mourir » - Politico-sociaux : le vaccin est vécu comme un abus de pouvoir des classes dirigeantes - Financiers : avocats

Sous-vaccination en France u Abandon de la vaccination par la médecine scolaire u Discours anti-vaccinal d’enseignants et d’infirmiers scolaires u Grande Bretagne : beaucoup de vaccinations systématiques à l’école par les infirmiers

Autres obstacles à la vaccination en France u Les Médecins généralistes assurent la majorité des vaccins, mais sont débordés u Bonne couverture des vaccins classiques, notamment les obligatoires (ou combinés avec) u Beaucoup de médecins ont du retard sur la connaissance du calendrier vaccinal u Mauvaise intégration des nouveaux vaccins ou des nouvelles stratégies (méningo C, HPV, coqueluche chez l’adulte, rougeole à 2 doses) u Achat en pharmacie u Courant anti-vaccinal chez certains infirmiers et médecins u Délires sur l’aluminium, 3 ème élément sur terre

Les maladies à prévention vaccinale (1) u Tuberculose –Vaccin BCG u Diphtérie u Tétanos u Poliomyélite u Coqueluche u Infections invasives à Haemophilus influenzae b u Hépatite B – Vaccins hexavalents

Les maladies à prévention vaccinale (2) u Infections invasives à pneumocoques u Infections invasives à méningocoques u Rougeole u Oreillons u Rubéole –Vaccin ROR u Papillomavirus humains (HPV) u Grippe

Tuberculose. Jusque dans les années 1950, 50% de mortalité de la forme pulmonaire, contagieuse. Actuellement, émergence de bacilles (BK) résistants aux antibiotiques

Les maladies à prévention vaccinale u Diphtérie –Mortalité élevée liée à la toxine –Angine et/ou laryngite grave à fausses membranes –Asphyxie par obstruction laryngée –Insuffisance cardiaque mortelle –Paralysies u

Répartition de la diphtérie

Les maladies à prévention vaccinale u Tétanos –Plaie souillée –Mortalité élevée liée à la toxine –Paralysies par contracture irréductible des muscles –Douleurs atroces –Asphyxie par paralysie respiratoire u

Tétanos

Tétanos ombilical du nouveau-né

Les maladies à prévention vaccinale u Poliomyélite –Contamination par l’eau ou les aliments contaminés par les fécès (péril fécal) –Risque de méningite et d’encéphalite –Asphyxie par paralysie respiratoire (poumons d’acier) –Séquelles définitives de paralysie des membres u

Les maladies à prévention vaccinale u Coqueluche –Cause importante de mortalité infantile jusqu’au début des années 1960 –La toxine de la bactérie (Bordetella pertussis) abrase l’épithélium respiratoire –Quintes de toux épuisantes –Dénutrition, arrêt cardio-respiratoire –Maladie très grave chez le nouveau-né ou le nourrisson –Habituellement bénigne chez l’adulte (mais contamine les nouveau-nés et les nourrissons) u

Les maladies à prévention vaccinale u Infections invasives à pneumocoques –Méningites (mortelles sans antibiotique, risque de séquelles neurologiques graves) –Bactériémies (mortelles sans antibiotique) u Nombreux sérotypes différents u Complications des otites chez le jeune enfant –Pic de fréquence pendant les 2 premières années de vie u Pneumonies + bactériémies chez les adultes (surtout fragiles, immunodéprimés, âgés) u

Les maladies à prévention vaccinale u Rougeole –Cause importante de mortalité dans les pays en développement (dénutrition, carence en vitamine A, surinfections bactériennes) –Europe : souvent bénigne, mais risque de complications graves (pneumonie, encéphalite avec formes chroniques définitives, rares cas mortels) u Rubéole – Maladie habituellement bénigne –Avant la vaccination généralisée : était la 1 ère cause de malformations du nouveau-né (transmission materno-fœtale) u Oreillons –Souvent bénins –Complications fréquentes : méningite, encéphalite, orchite (risque de stérilité masculine), surdité, pancréatite

Les maladies à prévention vaccinale u Papillomavirus humains (HPV) –Sexuellement transmissibles –Infection universelle (presque tout le monde est infecté un jour) –Certains sérotypes sont la cause du cancer de l’utérus et d’autres cancers

Les maladies à prévention vaccinale u Hépatite B (virus VHB) –Sexuellement transmissible –Accidents d’exposition au sang (très nombreuses contaminations des soignants avant la vaccination introduite dans les années 1980) –Toxicomanie –Formes aiguës –Formes chroniques –Cirrhose du foie –Cancer du foie

Les maladies à prévention vaccinale u Grippe (influenza) –Très contagieuse –Réservoir chez les enfants –Tableau clinique sévère (forte fièvre, grande faiblesse, arrêts de travail) mais complications rares chez un adulte en bonne santé –Risque de contaminer des personnes fragiles dans l’entourage (risque de décès) –Plusieurs souches circulent chaque année –Nécessité de vacciner tous les ans

Diphtérie, tétanos, polio Pourquoi continuer à vacciner en France alors que l’on ne voit qu’un nombre très faible de cas ? Diphtérie : acquise à l’étranger (ou Corynebacterium ulcerans toxinogène en France) Tétanos : réservoir tellurique ! Polio : toujours un risque de réintroduction tant que l’éradication n’a pas été obtenue

Baisse de la couverture vaccinale et recrudescence de la coqueluche en Grande Bretagne

Certaines maladies persistent en raison d’une vaccination insuffisante u Ex.: la rougeole u Vaccin rougeole-oreillons-rubéole (ROR) : u Eliminée des Amériques, puis retour u Aurait dû être éliminée en Europe en 2010 ! u France : grande épidémie en 2011 – cas en 2011 (adultes jeunes) –1 500 pneumonies graves –34 complications neurologiques –10 décès

Vaccins prévenant certains cancers u Vaccin contre l’hépatite B – protège du cancer du foie u Vaccin contre les papillomavirus (HPV) – protège contre 70% des virus responsables du cancer du col de l’utérus – et aussi certains cancers vaginaux, anaux, péniens, oto-rhino-laryngologiques u Excellente efficacité et excellente tolérance, –mais les plus attaqués ! (car connotation sexuelle ?)

Vaccins obligatoires ou recommandés u Seuls 3 vaccins sont obligatoires en population générale chez l’enfant –diphtérie, tétanos et polio u Les autres vaccins sont recommandés –Ils sont tout aussi indispensables +++ u En pratique, ne pas faire de différence –Différence purement historique et administrative

Calendrier vaccinal des nourrissons u BCG (tuberculose) –Naissance u Hexavalents (diphtérie, tétanos, polio, coqueluche, Haemophilus influenzae b, hépatite B) et pneumocoque (Prévenar*) –2 mois –4 mois –11 mois u Méningocoque C –12 mois u ROR –12 mois –16 à 18 mois

Calendrier vaccinal chez le grand enfant, l’adolescent et l’adulte jeune u Tétravalents (diphtérie, tétanos, polio, coqueluche) –6 ans –11 à 13 ans –25 ans u HPV (cancer du col) –11 à 14 ans

Calendrier vaccinal chez l’adulte et les séniors u Trivalents (diphtérie, tétanos, polio) dTP = Revaxis* –25 ans –45 ans –65 ans –Puis tous les 10 ans u Grippe –65 ans –Puis tous les ans

Vaccination BCG Forte protection des enfants contre les formes disséminées sévères de tuberculose ( méningite, miliaire ) :80 % Protection moyenne contre la tuberculose pulmonaire (contagieuse) :50 %

BCG ciblé par pays d’origine à risque Afrique Asie (sauf Japon) Amérique latine Eurasie (Russie + CEI) Europe de l’Est Portugal

BCG ciblé par région française à forte incidence Métropole : Ile de France DOM : Guyane, Mayotte

BCG SSI intradermique Seringue multi-doses de 1 ml N’injecter que 0,05 à 0,1 ml selon l’âge et jeter le reste Injection intradermique stricte (bras) Suppuration locale : normale Suppuration importante + adénite : environ 1 cas pour 1000

Impact du PREVENAR® Prévenar* ( inclut les principaux sérogroupes de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline ) + baisse de la prescription des antibiotiques chez les enfants dans la rhinopharyngite + tests de diagnostic rapide du strepto A dans l’ angine Baisse de la résistance du pneumocoque ( depuis 2004 )

Impact du PREVENAR® en Europe Diminution des infections, mais effet incomplet :  Impact sur l’otite moyenne aiguë purulente à pneumocoque  Impact sur les méningites à pneumocoque du nourrisson  Déplacement des sérotypes  Augmentation du nombre de valences : 13

Diarrhées à rotavirus Un tiers des diarrhées du nourrisson ( jusqu’à 50% en périodes épidémiques ) Mesures de prise en charge des diarrhées : solutés de réhydratation orale

Vaccin anti - rotavirus Très efficace sur la prévention des diarrhées à rotavirus Vaccin oral Sur-risque rare d’invagination intestinale aiguë chez le jeune nourrisson

Vaccin anti-rotavirus : suspension de la recommandation en France en mai 2015 Quelques cas d’invagination intestinale aiguë, dont certaines post-vaccinales, non diagnostiquées et non prises en charge Deux décès (dont un seul semble imputable)

Vaccins tétravalents diphtérie, tétanos, polio, coqueluche acellulaire  Enfant de 6 ans : valences fortement dosées en antigènes = DTCaPolio Infanrix tétra*, Tétravac acellulaire*  Pré-adolescents de 11 à 13 ans et adultes : valences faiblement dosées en antigènes = dTcaPolio Boostrix tétra*, Répévax*

VACCIN ANTI - H.P.V. Ne protège que contre 70% des virus oncogènes pour le col de l ’utérus Efficacité contre les génotypes du vaccin :  95% si jeune fille vierge  40% si plus de 3 partenaires sexuels 3 doses ( 2 +1 ). 2 doses possibles - Gardasil* 11 à 13 ans - Cervarix* 11 à 14 ans

DEPISTAGE DES LESIONS PRE-CANCEREUSES DU COL UTERIN Efficacité préventive du cancer : proche de 100% Si dépistage organisé : l ’incidence de la mortalité par cancer du col : chute de 80% Plus d ’un tiers des femmes n’ont jamais de frottis de dépistage cervical

VACCIN ANTI - H.P.V. Organiser le dépistage des lésions du col +++ Vaccination recommandée pour toutes les jeunes filles de 11 à 14 ans + homo- et bi-sexuels masculins Rattrapage des jeunes femmes de 15 à 19 ans efficace si vierges ou ayant démarré leur activité sexuelle récemment ou avec moins de 4 partenaires 19 ans permet aux jeunes femmes de se faire vacciner sans l’avis des parents

VACCIN ANTI - H.P.V. Gardasil* Efficace contre les génotypes 6, 11, 16 et 18 Prévention du cancer du col ( 16 et 18 ) Prévention des condylomes vulvaires ( 6, 11, 16 et 18 ) Couverture vaccinale catastrophique en France chez les jeunes filles de 14 ans : inférieure à 20% ! (80% en Australie, Portugal, Grande Bretagne, etc.)

VACCIN ANTI - H.P.V. Cervarix* Efficace contre les génotypes 16 et 18 Prévention du cancer du col ( 16 et 18 ) Absence de prévention sur les condylomes vulvaires ( 6 et 11)  Adjuvant squalène AS04 : Titres d’anticorps plus élevés Protection prolongée ?

Après une expérience mondiale de plusieurs années : excellente tolérance du vaccin anti-HPV Dans les pays à forte couverture vaccinale (proche de 80%) : aucune augmentation de maladie auto-immune Plaintes et agitations médiatiques prévues avant le lancement du vaccin : Claire-Anne Siegrist et al. Ped. Infect. Dis. J. 2007, 26,

Rattrapages vaccinaux chez l’adolescent et l’adulte  ROR : 2 doses si né depuis 1980  Rubéole chez les femmes nés avant 1980 non vaccinées : 1 dose de ROR  Hépatite B : 3 doses (M0, M1, M6)  Méningocoque C : 1 dose jusqu’à 24 ans  Coqueluche (tétravalent dTcaPolio) si absence de vaccination coquelucheuse  HPV : jusqu’à 19 ans

COQUELUCHE Perte de l’immunité  après la maladie  après la vaccination Maladie rare chez enfants vaccinés Recrudescence  Grands enfants  Adolescents  Adultes +++  Personnes âgées  Nouveau-nés

Vaccin coquelucheux et protection des nouveau-nés Vacciner les adultes ayant un projet parental avec le tétravalent dTPolio-ca Si grossesse, vaccination (cocounage) : – du conjoint, de la nounou (sauf si vaccin coqueluche < 10 ans) – de la fratrie (si non à jour) – de la mère, aussitôt après l’accouchement – des grands-parents Délai minimum entre dTPolio et dTPolio-ca : ramené à 2 ans (1 mois si épidémie nosocomiale)

Principaux sérogroupes de Neisseria meningitidis  Méningo A : endémo-épidémique : Sahel (ceinture méningitidique), Asie, La Mecque  Méningo B : le plus fréquent en France, endémique avec cas sporadiques, quelques épidémies clonales  Méningo C : endémique avec cas sporadiques, quelques épidémies clonales  Méningo Y : sporadique, endémique en Amérique du Nord  Méningo W : sporadique, La Mecque, endémique au Sahel,  Méningo X et Z : sporadiques

Taux de notification des Infections Invasives à Méningocoque (IIM) en Europe, n=4582, source=ECDC

Evolution des taux de notification des IIM par sérogroupes ( )

Indications des vaccins méningococciques Quelque soit le sérogroupe ( si vaccin disponible ) : - Vaccination autour d’un cas ( en plus de l’antibioprophylaxie ) - Certaines personnes à risque

Vaccin méningococcique C conjugué (avis HCSP des ) Meningitec*, Menjugate*, Neisvac* 2010 : vaccination universelle – Vaccination du grand nourrisson (12 mois) avec une seule dose – Rattrapage jusqu’à 24 ans – Homosexuels masculins

Vaccin méningococcique tétravalent A C Y W (avis HCSP du ) Menveo*, Nimenrix* Vaccins conjugués Indication à partir d’un an (Nimenrix*) ou 2 ans (Menveo*) – Déficit en fraction terminale du complément ou en properdine, ou traitement anti-C5a – Asplénie anatomique ou fonctionnelle – Voyageurs : zone à risque des méningocoques A et W (Pèlerinages : La Mecque), Sahel en saison sèche (automne, hiver, printemps) – Prophylaxie post-exposition (< 10 j) – Personnel des labos de recherche sur méningocoque

Nouveau vaccin méningococcique « B polyvalent » Bexsero* En Europe, au moins un antigène du vaccin est inclus dans 77,5% des souches de méningocoque B circulantes

Recommandations ciblées du vaccin méningococcique B Bexsero* Pas de recommandation universelle Recommandations ciblées : Personnels de laboratoire travaillant sur méningocoque Déficit en complément, en properdine, traitement anti-C5A (éculizumab, Soliris*) Asplénie anatomique ou fonctionnelle Greffe de cellules souches hématopoïétiques Cas groupés en collectivités Vaccinations larges dans des zones géographiques hyperendémiques Autour d’un cas : seulement en zone épidémique

HEPATITE A Certains professionnels : crèches, internats ( enfants, handicapés ), traitement des eaux usées, préparation alimentaire, restauration collective Voyageurs +++ Hépatopathie chronique ( 2004 ) Homosexuels masculins

INDICATIONS DU VACCIN GRIPPAL. Recommandé chaque année pour :. > 65 ans. maladie chronique respiratoire, rénale, cardiaque, métabolique ou immunologique, drépanocytose. femmes enceintes ; obèses morbides (IMC > 40) ; hépatopathies chroniques. contact régulier et prolongé avec sujets à risque (y compris nourrisson < 6 mois) Adulte : 1 injection Enfant > 6 mois et < 8 ans jamais vacciné : 2 injections (M0-M1)

EFFICACITE DU VACCIN GRIPPAL. Epidémiologique: - Sur la mortalité et l’hospitalisation - N’empêche pas les syndromes pseudo-grippaux ! Sérologique : - Courte : nécessité d'une injection annuelle - Incomplète (70 à 90 %) Moins efficace chez les personnes très âgées et les immunodéprimés Certaines années : souche non prévue dans le vaccin

VACCIN GRIPPAL SAISONNIER Vaccin trivalent réactualisé tous les ans Composition déterminée chaque année par l’OMS pour les hémisphères nord et sud Non adjuvé

Vaccinations à la maternité u Nouveau-né u Vaccin hépatite B (+ Ig) à la naissance si mère Ag HBs positive u BCG si indiqué u Mère u Vaccination après l’accouchement si non protégée :  Rubéole  Grippe  Coqueluche

VACCIN VARICELLE, Varivax*, Varilrix* - Vaccin vivant (virus VZV atténué). 2 doses - Pas de vaccination généralisée des enfants - Recommandé pour : Adolescents (12 à 18 ans) n’ayant pas fait la varicelle Sérologie négative ou absence d’antécédent connu

VACCIN VARICELLE Varivax*, Varilrix* en dehors de l’adolescent - Recommandé, sans antécédent de varicelle, pour : - Vaccination post-exposition (dans les 3 jours) chez les adultes - Professionnels de santé : écoles + personnels en exercice, surtout dans les services à risque ( immunodéprimés, gynéco-obstétrique, néonatalogie, infectiologie, néphrologie ) - Personnels en contact avec la petite enfance ( crèches, collectivités d’enfants ) - Toute personne au contact d’ immunodéprimés - Dans les 6 mois précédant une greffe d’organe solide - Femme désireuse d’ avoir un enfant

Hépatite virale B chez les professionnels de santé Maladie professionnelle reconnue dans le Régime Général de la Sécurité sociale

Vaccinations recommandées chez les soignants (1) –Calendrier vaccinal en cours, plus : –Hépatite B (obligatoire) –Grippe saisonnière (obligation non activée ; annuel) –Coqueluche (dTcaPolio, Répévax*, Boostrix tétra*) à 25, 45 et 65 ans. Délai minimum après dTPolio : 1 mois –Varicelle (si absence d’antécédent de varicelle) –Rougeole (ROR) –Méningocoque C (jusqu’à 24 ans) u  Ces vaccinations ont 2 objectifs : protection individuelle mais aussi « altruiste » pour protéger les malades fragiles

Vaccinations recommandées chez les soignants (2) –BCG : encore obligatoire pour les personnels de santé v Avis du HCSP publié mais non suivi v Vers une levée de l’obligation ? v Vers une recommandation pour des personnels en poste fortement exposés