Hépatite Virale A Hépatite virale E Jean-Marie Péron Service d’Hépato-Gastro-Entérologie Hôpital Purpan et INSERM U858 TOULOUSE

Hépatite virale A –Petites épidémies –Voyages à l’étranger ou consommation alimentaire spécifique –Population à risque –Vaccination autour du cas index

Hépatite virale A –Petites épidémies –Voyages à l’étranger ou consommation alimentaire spécifique –Population à risque –Vaccination autour du cas index Hépatite virale E –Cas isolés –Formes autochtones –Zoonose –Forme chroniques –Manifestations neurologiques –Traitement spécifique

McCallum Hépatite A Hépatite B Identification VHB Identification VHA Identification VHE Identification VHC Clonage VHE Balayan Reyes Rizzetto1977Identification VHD Houghton Feinstone Blumberg

Hépatite Virale A Epidémiologie Histoire Naturelle Jean-Marie Péron Service d’Hépato-Gastro-Entérologie Hôpital Purpan et INSERM U858 TOULOUSE

Mode de transmission Les êtres humains sont les seules hôtes naturels Virus stable dans l’environnement pendant des mois –Chauffer nourriture > 85 °C pendant 4 min –Désinfecter les surfaces avec l’eau de javel diluée Voie féco-orale

Mode de transmission Endémiques dans les pays en voie de développement Contacts interpersonnels, consommation d’eau, d’aliments (coquillages) contaminés préalablement par des matières fécales Hygiène précaire Dans près de la moitié des cas aucune source d’infection n’est individualisée

Mode de transmission Contact avec un patient juste avant les signes cliniques –Excrétion du virus dans les selles maximale pendant 1 à 2 semaines avant le début des symptômes –Minimale une semaine après le début de l’ictère Virémie pendant la phase prodromale –L’infection peut être transmise par le sang : transfusion, usage de drogue

Pays à haute endémicité Conditions d’hygiène défavorables Toute la population exposée dans l’enfance Infections asymptomatiques, séroprévalence 100% Epidémies rares

Pays à endémicité moyenne Conditions d’hygiène en voie d’amélioration Incidence déclarée plus haute Petite épidémies possibles

Pays à faible endémicité Taux d’infection bas Epidémies à source communes (aliments) Adultes, groupes à risque Séroprévalence 50 ans

En France Prévalence des IgG dirigés contre le VHA –Situation radicalement transformée dans les pays occidentaux depuis 30 ans –La France était un pays endémique au XXème siècle –1977 : 50% des recrues de 20 à 25 ans –1997 : 20 %

En France Groupes à risque –Risque accru d’exposition –Risques accru de conséquences défavorables

Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d’exposition 1) Voyageurs se rendant en zone endémique Incidence 3 cas/1000 Impossible de se prémunir complètement contre le risque (boissons, aliments, serviettes, vaisselle, sanitaires etc..) Risque majeur pour les enfants de personnes originaires de zones d’endémie Petites épidémies possibles au retour

Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d’exposition 2) Homosexuels masculins Epidémies rapportées Comportements à risque : –Fréquentation de lieux de rencontres sexuels –Partenaires multiples, partenaires anonymes –Pratiques oro-anales et digito-anales

Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d’exposition 3) Usagers de drogue Séroprévalence 50% Hygiène précaire, échange de seringues Contamination des ustensiles utilisés pour préparer la drogue Contaminantion de la drogue Promiscuité sexuelle Epidémies rapportées

Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d’exposition 4) Expositions professionnelles Travailleurs des stations d’épuration et de canalisation Professionnels de santé –Facteurs de risque: »Lavage de mains insuffisant »Consommation d’aliments ou boissons dans les unités d’hospitalisation –Respect des précautions standards est efficace contre la transmission de l’hépatite A au personnel de santé –Ne devraient pas être considérés comme un groupe à risque

Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d’exposition 4) Expositions professionnelles Personnels de crèches –Contact interpersonnel –Jouets, surfaces contaminées –Suroccupation, surcharge de travail, enfants n’ayant pas acquis la propreté Personnel de la branche alimentaire Militaires –Risque surtout lié au voyages en zone d’endémie –Surpeuplement, conditions d’hygiène insuffisante

Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d’exposition 5) Autres Personnes vivant en institutions pour handicapés –Difficulté d’y respecter les précautions élémentaires d’hygiène Hémophiles/transfusés chroniques –Risque théorique Prisonniers

Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d’exposition 5) Autres Empreintes digitales dans les aéroports Jacobs J J Travel Med 2008 Lavage de main après avoir été aux toilettes : –37% à 61% –8% avec du savon –2% > 10 sec Drankiewicz D Am J Infect Control 2003 Guinan ME Am J Infect Conytrol 1997

Mode de transmission : risques accru de conséquences défavorables 1)Maladies hépatiques chroniques –Risque plus élevé de développer une maladie sévère –D’autant plus que âge élevé et cirrhose 2)Immunodéficience –Formes plus prolongées : pas de formes chroniques –Traitement du VIH plus compliqué du fait de l’hépatite A, perturbations de la fonction hépatique, vomissements

En France Hépatite aiguë A –1/4 des hépatites virales aiguës (US, Europe) –Déclaration obligatoire depuis 2005 –1000 cas par ans –1/3 des cas en septembre -octobre –Souvent des cas groupés –1/2 < 16 ans

Caractéristiques cliniques Le virus n’est pas cytopathogène Sévérité variable –Symptomatique dans 30% des cas < 6 ans et souvent sans ictère Jamais d’hépatite ou de portage chronique Incubation de 2 à 6 semaines Phase prodromique : –Asthénie, malaise, céphalées, fébricule –Myalgies, arthralgies –Nausée, vomissements, anorexie, amaigrissement

Caractéristiques cliniques Douleurs de l’hypochondre droit, ictère Hépatomégalie sensible Guérison clinique et biologique en 3 semaines Rarement anomalies biologiques > 1 an L’asthénie peut persister après la disparition des signes cliniques et biologiques Incapacité de travail en moyenne de 27 jours

Caractéristiques biologiques Cytolyse jusqu’à 2000 unités, prédominant sur les ALAT Elévation des transaminases avant l’élévation de la bilirubine La bilirubine peut augmenter alors que les transaminases diminuent PA normales ou discrètement élevée Neutropénie transitoire, lymphocytose

Diagnostic L’excrétion virale peut avoir disparue quand le patient présente l’ictère Les IgM apparaissent précocement, persistent 3 mois –Sensibilité 100% Les IgG persistent indéfiniment, immunité définitive

Complications Hépatite fulminante : 1 cas sur 1000 des formes symptomatiques (1% pour l’hépatite B) –Prévalence VHA parmi les cas d’hépatite fulminante : 4% (survie 50%) –Prévalence VHB parmi les cas d’hépatite fulminante : 35% (survie 22%) J Bernuau Mortalité 0,3% – 1,8% chez les patients > 50 ans

Complications Forme cholestatique –Ictère et prurit prolongé –Persistance des symptômes plusieurs mois à années –Guérison complète Forme à rechute –5 à 10 % des cas –Augmentation asymptomatique des transaminases quelques semaines à quelques mois après la normalisation de la biologie –Guérison complète

Formes extra-hépatiques Syndrome de Guillain-Barré Pancréatite aiguë Cholécysite Anémie Insuffisance rénale Encéphalite

Traitement Paracétamol CI Abstention de boissons alcoolisées Transplantation pour les formes fulminantes N-acéthyl-cystéine pour les formes graves, surtout si prise de paracétamol

Prévention Lavage des mains Mesures d’hygiène simples Isolement en chambre seule, port de gants pour le personnel non vacciné Vaccination autour du cas index

Vaccination Depuis 1992 Vaccin entier inactivé. Havrix* (GSK) 2 injections IM séparées de 6 à 12 mois –Séroconversion protectrice dans 90% des cas dès la première dose –95% après la deuxième dose –Durée de protection > 25 ans Vaccin non remboursé

Indication de la Vaccination Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés Personnels de traitement des eaux usées Personnels de cuisines des restaurations collectives Homosexuels masculins Patients porteurs d’une maladie chronique du foie Calendrier vaccinale 2008

Indication de la Vaccination Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés Personnels de traitement des eaux usées Personnels de cuisines des restaurations collectives Homosexuels masculins Patients porteurs d’une maladie chronique du foie Calendrier vaccinale 2008

Indication de la Vaccination Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés Personnels de traitement des eaux usées Personnels de cuisines des restaurations collectives Homosexuels masculins Patients porteurs d’une maladie chronique du foie Calendrier vaccinale 2008 Toxicomanes par voie intra-veineuse Professions de santés Hémophiles ?

Vaccination autour d’un cas index Transmission autour d’un patient atteint d’hépatite A aiguë est importante et rapide Excrétion dans les selles de fortes quantités de virus plusieurs jours avant l’ictère jusqu’à une à 2 semaines Pas d’AMM pour les immunoglobulines en France Vaccination des cas index dans un délai n’excédant pas 8 à 15 jours après le contage –Facile à réaliser si cas index dans une famille –Réduit le risque de cas (4,4 % au lieu de 50%) Victor JC NEJM 2007 Sérologie préalable pas indispensable mais recommandé?

Hépatite Virale E Epidémiologie Histoire Naturelle Jean-Marie Péron Service d’Hépato-Gastro-Entérologie Hôpital Purpan et INSERM U858 TOULOUSE

L’hépatite E dans le monde 1ère cause d’hépatite aiguë virale 1/3 de la population mondiale WHO. Viral hepatitis. Oct 28, 2010

Epidémiologie : distribution géographique

Génotypes 1 et 2 : -grandes épidémies et cas sporadiques, -pays en voie de développement, -hépatite d’importation Génotypes 3 et 4 : -cas sporadiques, -Pays industrialisés, -hépatite autochtone

Epidémiologie : modalités de transmission Indirecte par ingestion d’eau contaminée par les excréments humains –10 6 à 10 8 particules virales/g de selles Transmission de personne à personne faible : rareté des cas secondaires (0,7 à 2% vs 50 à 70% pour le VHA) Les aliments ont un rôle secondaire : coquillage et crudités lavées ou « rafraîchies »

Epidémiologie : modalités de transmission Transmission verticale materno-foetale –Foetus contaminé par passage transplacentaire au cours du troisième trimestre Morbidité et mortalité sévère pour l’enfant et la mère Khuroo et al. J Viral Hepat 2009

Epidémiologie : modalités de transmission (hépatite autochtone) Zoonose : réservoir animal –Porcs (séroprévalence de 90% dans certains élevages) –Bovins, caprins, ovins, cervidés –Rats –Lapins 1.Asymptomatiques 2.Uniquement génotypes 3 et 4

Epidémiologie : modalités de transmission Withers et al. Am J Trop Hyg 2002 ; 66 : 384 –Etude américaine (Caroline du Nord) –La prévalence des Ac anti VHE est 4,5X plus importante chez les ouvriers en contact avec des porcs (10,9% vs 2,4%) Tei et al. Lancet 2003 ; 362 : 371 –Hépatite aiguë E chez 3 patients de la même famille et un ami ayant mangé du cerf cru –Mise en évidence de l’ARN du virus dans la viande de cerf –Séquences nucléotidiques identiques Renou et al. Emerg Infect Dis 2007 –Hépatite aiguë E chez un patient –Mise en évidence de l’ARN du virus dans le sang du cochon de compagnie

Epidémiologie : modalités de transmission Colson P et al. J Infect Dis 2010 –Ingestion de figatelli Bouquet J et al. Emerg Infect Dis 2011 ; 11 : –Analyse phylogénétique –106 patients français atteints d’hépatite E sur 18 mois –43 foies de porcs provenant d’abattoirs –Proportions 73,8 % de sous types 3f 13,4 % de sous types 3c 4,7 % de sous types 3e –> 99% de similarité entre certaines séquences virales provenant des porcs et retrouvées chez les patients Identique porc/humains

Génotypes 1 et 2 : -grandes épidémies et cas sporadiques, -pays en voie de développement, -mode transmission : eau de boisson -hépatite d’importation Génotypes 3 et 4 : -cas sporadiques, -Pays industrialisés, -mode de transmission : ingestion de porc -hépatite autochtone

Adolescents et adultes jeunes Manifestations cliniques : 1/3 Incubation de 40 jours Phase prodromique de 3 à 7 jours Phase ictérique de 1 à 2 semaines Asymptomatique : 2/3 Pas de formes chroniques Hépatites sévères et fulminantes Mortalité de 0,5 à 4% pop générale 10 à 42% femmes enceintes Hépatite E d’importation Génotypes 1, 2

contamination semaines IgG anti-VHE ALAT VHE dans les selles VHE dans le foie VHE dans le sang

Excrétion du VHE L’ARN du VHE peut être détecté dans les selles dès la phase ictérique et persiste habituellement 10 jours à 1 mois Administration à un volontaire : disparition de la virémie 16 jours après le début de l’ictère Chauhan A Lancet 1993 Virémie de 45 jours à 112 jours exceptionnelles mais décrites Nanda SK Gastroenterology 1995

Diagnostic virologique Diagnostic direct –Détection du génome viral par « polymerase chain reaction » –Preuve de la présence virale dans le sang ou les selles –Détection de l’amplification du génome en temps réel, principalement dans la région ORF2 du génome la plus conservée. MeT YPro PX Hel RdRp 5’NCR ORF 2 ORF 3 An 3’NCR Cap ORF bp product Mansuy J Clin Virol 2009

Diagnostic virologique Diagnostic direct : détection des antigènes –Kit ELISA : un peu plus précoce que Ac –Pas utilisé en routine Diagnostic indirect : détection des anticorps –Précoces (IgM) : Sensibilité : 82 à 90% Spécificité : 99,5 à 100% Legrand-Abravanel Clin Vaccine Immunol 2009 –Tardifs (IgG) : Sensibilité variable Mansuy J Clin Microbiol 2004 Intérêt de la séroconversion –IgA : Pas utilisé en routine peu sensibles pour génotype 3

Contexte clinique : hépatite aiguë Sérum + selles ARN VHE+ sérologie CNR VHE et J Izopet PCR + Hépatite E quel que soit les profils sérologiques PCR - Sérologie IgG/IgM par technique ELISA IgG +/IgM+IgG -/IgM+IgG +/IgM-IgG -/IgM- Autre cause? Immunité Ancienne ? Faux positif Refaire le prélèvement Faux positif ? Prélèvement retardé?

Hépatite E autochtone Epidémiologie Hépatites fulminantes Formes chroniques chez l’immunodéprimé Formes neurologiques Vaccination, traitement

Hépatite E dans le sud-ouest : Epidémiologie NS Mansuy J Clin Virol patients consécutifs de 2003 à 2007

Hépatite E dans le sud-ouest : Epidémiologie Transmission –Consommation de boissons ou d’aliments particuliers : 1 cas : consommation régulière d’eau d’une rivière 3 cas : consommation de gibier/sanglier –Contact directs ou indirects avec animaux (6 cas) 4 cas : contacts directs réguliers (Chevaux, lapins, chiens, chats) 1 cas : nettoyage de poulailler 1 cas : contacts réguliers avec du fumier –Voyages (hors Europe) : 2 cas : Inde, Sud-Est asiatique 97% de cas autochtones !!!

Hépatite E dans le sud-ouest Génotypes –55 déterminations possibles –Génotype 3 sous-type 3f +++

Hépatite E dans le sud-ouest Génotypes –55 déterminations possibles –Génotype 3 sous-type 3f +++ Voyage en Inde Voyage sud-est asiatique

Prévalence des IgG anti-VHE dans notre région Chez les donneurs de sang –Prévalence de 16,64 % Mansuy JM J Med Virol 2008 Chez les transplantés –Prévalence de 13,5 % –14,5% chez les patients transplantés du rein –10,4% chez les patients transplantés du foie Chez les patients avec cirrhose –Prévalence de 20 %

Observatoire de l’ANGH C Renou Francophones Guyane = 1 cas 85% (44/52 cas) 15% (8/52 cas) Renou et al Aliment Pharmacol Ther 2008

Comparaison à l’hépatite A 23 patients avec une hépatite E comparés à 23 patients avec une hépatite A Age des patients (54.4  16.6 x N pour le VHE vs 24.5  16.6 pour le VHA, p < 0.05) Origine ethnique (100% d’européens pour le VHE vs 38% d’Afrique du Nord pour le VHA) Récent voyage en dehors de l’Europe (13% dans le groupe VHE vs 55% dans le groupe VHA, p< 0.05). Péron JM, GCB 2006

Anatomo-Pathologie Forme cholestatique : 60% Cholangite et prolifération cholangiolaire Infiltrat polymorphe des espaces portes et des lobules Forme classique : 40% Nécrose hépatocytaire focale, ballonisation Corps acidophiles, infiltrat inflammatoire lobulaire et portal Péron JM Virchows Archiv 2007

Hépatite E autochtone Epidémiologie Hépatites fulminantes Formes chroniques chez l’immunodéprimé Formes neurologiques Vaccination, traitement

Expérience toulousaine : formes fulminantes Mortalité si ECP : 71% Péron J Viral Hepat 2007

Hépatite aiguë E au cours des hépatopathies chroniques Jan 2008 à dec 2010 Région toulousaine 35 cas d’hépatite E Patients immunocompétents Péron JM et al J Hepatol 2011

Hépatite aiguë E au cours des hépatopathies chroniques Jan 2008 à dec 2010 Région toulousaine 35 cas d’hépatite E Patients immunocompétents 8 cas de cirrhose et 1 fibrose sévère (25%) Péron JM et al J Hepatol 2011

Hépatite aiguë E au cours des hépatopathies chroniques 9 cas d’hépatopathie chronique 7 hommes Age médian 47 ans (36-79) Tous autochtones Génotypes : 3f 3 patients, 3c 1 patient Ascite chez 4 patients, ECP chez 2 patients Bilirubine médiane 127  mol/l (29,6-704,4) 3 patients DCD (33%) Péron JM et al J Hepatol 2011

Hépatite E autochtone Epidémiologie Hépatites fulminantes Formes chroniques chez l’immunodéprimé Formes neurologiques Vaccination, traitement

/08/03 28/08/03 01/09/03 25/09/03 22/10/03 18/11/03 24/11/0318/12/0326/01/04 05/02/04 11/05/04 25/05/04 28/07/04 29/12/03 0 AST ALT G-GT Autologus bone marrow transplantation IU 02/09/04 Chemotherapy HEV RNA negative Péron JM J Gastroenterol Hepatol mois

Patients Entre 01/01/2004 et 31/12/2008, 33 cas d’hépatite aiguë E (854 transplantations au total) –Cytolyse hépatique –PCR VHE + dans le sérum ou les selles 27 patients ont un suivi > 6 mois Les patients porteurs des virus B,C ou D étaient exclus Kamar NEJM 2008

Résultats : présentation clinique Pas de symptômes : 17/27 (63%) Asthénie, arthralgies, myalgies 1 ictère Pas de fièvre Pas de voyage pendant l’année qui précède le diagnostic Cytolyse 2 X N Examen clinique normal Echographie hépatique normale

Résultats : évolution Chez 11 patients (41%), disparition de la virémie dans les 6 mois et jusqu’à la fin du suivi : 22 mois (6-56) Chez 16 patients (59%), persistance de la virémie VHE et d’une élévation des transaminases avec un suivi de 27,5 mois (7-96) Hépatite aiguë résolutive Hépatite E chronique

Résultats : évolution des paramètres virologiques Hépatite résolutive : n = 11 –Virémie négative à 1 mois (n=7) ou 3 mois (n=4) –Sérologie anti-VHE IgG + au diagnostic : 2 patients (18%) IgG + à 6 mois 5 patients (45,5% de séroconversion) Pas d’Ac chez 36,5% des patients

Résultats : évolution des paramètres virologiques Hépatite chronique : n = 16 –Tous virémiques > 6 mois –12 (75 %) toujours virémiques à 22 mois (7-96) –4 (25%) clairances virales à 14, 16, 22 et 23 mois : tous transplantés du foie –Sérologie anti-VHE IgG + au diagnostic : 4 patients (25%) IgG + à 6 mois 5 patients (31,25% de séroconversion) : pas d’Ac chez 43,75% des patients Au dernier suivi : 81,25% de séroconversion

Résultats : évolution de l’histologie chez les patients avec une hépatite chronique -Augmentation du score de fibrose - Métavir : de 1 (1-2) à 2 (1-3) -3 patients ont développé une cirrhose : 2 DCD des complications de la cirrhose Kamar Am J Transplant 2008

Résultats : évolution de l’histologie chez les patients avec une hépatite chronique Gérolami NEJM 2008 Haagsma Liver Transplant 2008 Haagsma Liver Transplant 2009 Pischke Liver Transplantation 2009

Traitement de l’hépatite E chronique : interféron-  3 patients Peg-interféron-  2a 135 ug/semaine 3 mois 1 rejet aigu RVS 2/3 Kamar CID 2010

Traitement de l’hépatite E chronique : interféron-  Kamar CID 2010

Traitement de l’hépatite E chronique : ribavirine Kamar N Gastroenterol 2010

Traitement de l’hépatite E chronique : ribavirine Kamar N Gastroenterol % SVR

Traitement de l’hépatite E chronique : ribavirine Kamar N Gastroenterol 2010

Traitement de l’hépatite E chronique : ribavirine Kamar N Gastroenterol EPO chez 5 patients dès le premier mois - Transfusion chez 2 patients

Traitement de l’hépatite E chronique : ribavirine Mallet V Ann Intern Med patients - Pas de récidive à l’arrêt ( 2 et 3 mois de suivi)

Hépatite E chez des patients traités pour des hémopathies malignes Depuis 2003, tous les patients suivis en hématologie et présentant une cytolyse inexpliquée Recherche du VHE dans le sang et les selles par PCR et sérologie (Abbott HEV EIA, Laboratoire Abbott, Rungis, France). Hépatite E diagnostiquée chez 6 d’entre eux (Age médian : 46.5 ans). - 1 lymphome anaplasique à grandes cellules - 2 leucémies aiguës myéloïdes - 2 lymphomes du manteau - 1 myélome multiple Tavitian J Clin Virol 2010

1 seul patient avait un ictère, 5 asymptomatiques Elévation majeure des transaminases chez tous les patients : ASAT 504 UI/L ( ), ALAT 672 UI/L ( ). Ac dirigés contre le VHE n’étaient présents que chez 2/6 patients. Virémie persistante au delà de 6 mois chez 3 patients (186, 270, 360 jours) mais clairance virale à terme chez tous les patients Virus identique chez 2 patients, témoignant d’une transmission nosocomiale. Tavitian J Clin Virol 2010

Hépatite E et SIDA Plusieurs case reports isolés, rare cas d’hépatite chronique ou de cirrhose –Dalton et al. Ann Intern Med 2011 –Jagjit Singh et al J Infect 2011 Cirrhose post hépatitique E, guérison après 24 mois d’interféron Kenfak-Foguenaet al. Emerg Infect Dis 2011 –735 patients HIV+ avec cytolyse sans VHB ou VHC –2,6 % de séroprévalence VHE, PCR + chez 1/19 patient –CD4 83 –54 patients HEV neg, et CD4 < 150 : 1 PCR + HEV Kaba et al. J Med Virol 2011 –1 patient sur 184, CD4 < 50, IgG neg

Hépatite E et thrombopénie 3 patients Génotype 3f Thrombopénie < Plaquettes normalisées à J12 Fourquet E J Clin Virol 2010

Hépatite E autochtone Epidémiologie Hépatites fulminantes Formes chroniques chez l’immunodéprimé Formes neurologiques Vaccination, traitement

Hépatite E et formes neurologiques 126 patients avec une hépatite E aiguë ou chronique 2 centres hospitalo-universitaires (Toulouse, Truro UK) Complications neurologiques : 5,5% 3 cas de polyradiculonévrite inflammatoire Un syndrome de Guillain Barré Une plexoradiculite brachiale bilatérale Une encéphalite Une ataxie et myopathie des ceintures Kamar N Emerg Infect Dis 2011

Hépatite E et formes neurologiques 126 patients avec une hépatite E aiguë ou chronique 2 centres hospitalo-universitaires (Toulouse, Truro UK) Complications neurologiques : 5,5% 1 cas de polyradiculonévrite inflammatoire Un syndrome de Guillain Barré Une plexoradiculite brachiale bilatérale Une encéphalite Une ataxie et myopathie des ceintures Kamar N Emerg Infect Dis 2011 Immunocompétent

Hépatite E et formes neurologiques 126 patients avec une hépatite E aiguë ou chronique 2 centres hospitalo-universitaires (Toulouse, Truro UK) Complications neurologiques : 5,5% 2 cas de polyradiculonévrite inflammatoire Un syndrome de Guillain Barré Une plexoradiculite brachiale bilatérale Une encéphalite Une ataxie et myopathie des ceintures Kamar N Emerg Infect Dis 2011 Transplantés

Hépatite E et formes neurologiques VHE détecté dans le LCR des 4 patients immunodéprimés Quasiespèces retrouvées dans le LCR d’un des patients Kamar N Emerg Infect Dis 2011 Transplantés

Hépatite E et formes neurologiques Régression complète des symptômes –L’encéphalite –1 polyradiculonévrite –Le Guillain Barré Amélioration, mais persistance d’un déficit –2 polyradiculonévrites –La plexoradiculite brachiale bilatérale Décès –L’ataxie et myopathie des ceintures Kamar N Emerg Infect Dis 2011

Hépatite E autochtone Epidémiologie Hépatites fulminantes Formes chroniques chez l’immunodéprimé Formes neurologiques Vaccination, traitement

Perspectives : vaccination -GSK, 3 doses, 0, 1 et 6 mois sujets, -898 dans le groupe vacciné -896 dans le groupe placébo - Efficacité de 95,5% Shresta MP NEJM 2007

Perspectives : vaccination - Vaccin GSK abandonné -Vaccin chinois en production -Etude randomisée -3 doses vaccinés placébo -Suivi de 12 mois, 15 hépatite E dans le groupe contrôle, 0 dans le groupe vacciné -Efficacité de 100% (95% CI ) -Pas d’EI Basnyat B Lancet 2011 Zhu F-C Lancet 2010

Perspectives : traitement de l’hépatite aiguë E Premier patient –Hépatite aiguë chez un patient de 79 ans, fibrose évoluée, insuffisance rénale –Ribavirine, 200 mg 1 jour sur 2, puis adaptée à la fonction rénale pendant 3 mois –Charge virale : 6,36 log copies/ml à J0, perte de 2 log à J10, 2 log supplémentaires à J17, négative à 1 mois. Deuxième patient –Cirrhose alcoolique –Ribavirine 1 g/j –Charge virale : 4,07 log copies/ml à J0, 3,08 à J3, 2,56 à J6, négative à M1 Péron JM J Hepatol 2011

Conclusion (1) L’hépatite E en France : 1.Est (presque) toujours d’origine autochtone (Génotype 3) 2.Survient chez des personnes d’âge moyen (> 50 ans) et est potentiellement grave (formes fulminantes) 3.Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du virus dans le sang et/ou les selles par PCR surtout chez les patients immunodéprimés 4.Peut évoluer vers une forme chronique avec cirrhose chez des patients immunodéprimés. Le traitement de référence est la ribavirine 5.Une transmission du virus de l’animal à l’homme est possible (probable?)

Conclusion (2) Quand devez vous penser à l’hépatite E en France : 1.En première intention devant toute hépatite aiguë 2.Surtout chez un homme > 50 ans 3.En cas de suspicion « d’hépatite médicamenteuse » 4.En cas de cytolyse associée à des signes neurologiques 5.Cytolyse même minime chez un patient immunodéprimé

Service d’Hépato-Gastro-Entérologie Hôpital Purpan JM Péron C Bureau JP Vinel Service d’Anatomo-Pathologie Hôpital Purpan J Selves Service de Néphrologie et Transplantation Hôpital Rangueil N Kamar L Rostaing Laboratoire de Virologie Hôpital Purpan JM Mansuy J Izopet F Abravanel VHE hotline :

Hépatite E chez des patients infectés par le VIH-1 6 cas d’hépatite E aiguë ont été diagnostiqués chez 5 hommes et 1 femme. Pic des transaminases (ALAT) de 349 UI/l ( UI/l) et TP moyen de 87% (56-100%) Taux moyen de lymphocytes T CD4+ de 166/mm 3 (77-246). Cinq patients recevaient un traitement antirétroviral. La détection des anticorps anti-VHE de type IgG était positive chez seulement 2 des six patients. Il s’agissait dans tous les cas d’hépatite E autochtone. Consommation de viande de porc et de saucisse de foie de porc fumée dans respectivement 1 et 2 cas 2 formes chroniques Colson P AFEF 2009