CASC du Centre Projet pilote sur l’équilibre des soins: Résultats favorables Le Ngo-Cheng, direction des services communautaires, Soins équilibrés, DSS Mary Burello-Cordovado, gestionnaire supérieur, Projets, CASC du Centre Le 21 septembre 2010 de 10 h 40 à 11 h 45

Objectifs Aperçu des Soins équilibrés Souligner un partenariat collaboratif comme modèle de prestation de soins innovateur Exemples de clients ayant réussi Résultats du projet Leçons apprises Étapes suivantes Circle of Care et CASC du centre Historique Les Soins équilibrés : Pourquoi en avons-nous besoin? C’est quoi? Objectifs Résultats Leçons apprises Étapes suivantes

Remerciements Collaboration avec la University of Toronto, la Ryerson University et David Challis (PSSRU) de la University of Manchester A. Paul Williams, Ph. D., professeur titulaire et codirecteur du Réseau canadien de recherche pour les soins (RCRSC) Classification déterminée de clients ayant des besoins particuliers Emploi du Triangle de Kaiser Permanente Modèle de soins à gestion de cas de haut niveau

Gestion de soins ciblée et intégrée Triangle de Kaiser Permanente Source : UK Department of Health (2005) 4 4

Downsview Services for Seniors Mission : Downsview Services for Seniors aspire à répondre aux besoins des personnes âgées et de leurs soignants de notre communauté diversifiée. Notre objectif est de fournir des services équitables, accessibles et de qualité supérieure afin d’appuyer et promouvoir l’autonomie. Agence de services de soutien communautaire sans but lucratif au service des personnes âgées et des individus ayant une incapacité dans la région de Downsview de Toronto Nord établie en 1972. Frontières : av. Steeles au nord, rue Bathurst à l’est, rue Briar Hill au sud et la rivière Humber à l’ouest.

Downsview Services for Seniors Les services comprennent : Popote roulante Transport Intervention et soutien au client Aide ménagère Soins personnels Soins de répit Programme Home at Last Programme de Soins équilibrés (Balance of Care) A des contrats avec quatre CASC

Downsview Services for Seniors Centres de jour pour adultes Healthier Living Centre Branson Place BOOST *Valleyview Day Program for Seniors (Soins équilibrés)

CASC – Qui nous sommes 14 CASC à travers l’Ontario, plus de 200 au total 7000 employés (5000 à temps plein) CASC fournissent leurs services dans le cadre du RLISS NOTES D’ALLOCUTION Le CASC du Centre dessert plus d’1,7 million de personnes, soit le plus grand nombre de personnes de tous les CASC de l’Ontario. Le CASC du Centre dessert une région de 3074 kilomètres carrés. Nous avons toujours environ 23 000 clients actifs, et fournissons nos services à plus de 80 000 personnes par an. Notre population est hautement diversifiée et parle de nombreuses langues. Nous respectons les besoins uniques de chaque client. Le CASC du Centre travaille étroitement avec le RLISS du Centre, les hôpitaux, les foyers de soins à long terme et les partenaires en communauté et en soins de santé afin de promouvoir l’accès aux soins d’un bout à l’autre du continuum des soins de santé. Les CASC de l’Ontario ont été créés en 1996-1997 par le gouvernement précédent. L’intention était de décentraliser la prestation des services de soins à domicile et les placements à long terme et de les confier aux collectivités locales. À l’origine, il y avait 43 CASC. Les limites des zones desservies ont été établies de sorte à correspondre aux limites municipales (préalablement à la fusion municipale). Dans les régions rurales, les zones desservies partageaient les mêmes limites que les comtés. En 2003, les CASC d’Etobicoke et de York ont fusionné, ce qui a réduit le nombre de CASC à 42, sur 200 sites à travers la province. Nous avons 7000 employés, dont 5000 sont à temps plein. 400 employés de CASC travaillent dans des hôpitaux. 700 employés de CASC travaillent au CASC du Centre. Le budget combiné des CASC pour le présent exercice financier est de 1,26 milliard de dollars et s’élève à 1,37 milliard pour l’exercice 2006-2007. Le CASC du Centre dessert plus de 1,6 million de personnes, soit le plus grand nombre de personnes de tous les CASC de l’Ontario. Le CASC du Centre dessert une région de 3074 kilomètre carrés. Nous avons toujours environ 23 000 clients actifs, et fournissons nos services à plus de 80 000 personnes par an. Notre population est hautement diversifiée et parle de nombreuses langues. Nous respectons les besoins uniques de chaque client. Le CASC du Centre travaille étroitement avec le RLISS du Centre, les hôpitaux, les foyers de soins à long terme et les partenaires communauté et en soins de santé afin de promouvoir l’accès aux soins d’un bout à l’autre du continuum des soins de santé. Globalement, on retrouve en Ontario 14 Réseaux locaux d’intégration des services de santé, et un CASC par RLISS. Les RLISS sont responsables du développement et de la coordination des services communautaires, et du financement allant à chaque CASC. 1,7 $ milliard en 2007-2008 8

Les CASC de l’Ontario CASC de l’Ontario 14 CASC en Ontario 215 000 Clients reçoivent des services chaque jour 158 Hôpitaux 622 Foyers de soins de longue durée Des milliers d’agences communautaires de soutien 14 CASC en Ontario Point d’entrée unique Soins à domicile Renseignements et orientation Placements pour soins prolongés Programmes en milieu scolaire NOTES D’ALLOCUTION Les CASC offrent à la communauté un point d’entrée unique pour l’accès aux: soins à domicile programmes en milieu scolaire placements pour soins prolongés, et renseignements et orientation vers d’autres ressources communautaires Nous servons plus d’un demi-million de personnes par année. 586 000 clients uniques par an

Ce que nous faisons Renseignements et acheminement Hôpitaux Accès aux foyers de soins de longue durée Soins de répit Fournisseurs de services Soins infirmiers Aide personnelle Thérapies Travail social Diététique Fournitures et équipement médicaux Agences communautaires Médecins Soins de fin de vie Soutien communautaire pour les personnes atteintes du cancer Thérapie et soins infirmiers pour enfants à l’école

CASC du Centre Volume annuel des unités de service (2009-2010) CASC 787 000 visites d’infirmières 2 283 000 heures en aide personnelle/services d’aide ménagère 63 000 visites de gestionnaires de cas 42 000 visites de physiothérapeutes 53 000 visites d’ergothérapeutes 42 000 visites d’orthophonistes 5 800 visites de travailleurs sociaux 5 400 visites de conseillers en alimentation

Newmarket 1100, rue Gorham Bureau 1 Newmarket (Ontario) L3Y 8Y8 Tél. : 905-895-1240 Richmond Hill 9050, rue Yonge Bureau 400 Richmond Hill (Ontario) L4C 9S6 Tél. : 905-763-9928 Sheppard  45, avenue Sheppard Est Bureau 700 North York (Ontario) M2N 5W9 Tél. : 416-222-2241

CASC du Centre Statistiques 2009-2010 Financement pour 2009-2010 204 millions $ Nombre d’employés 709 Clients uniques par an 65 000 Nombre de clients servis lors d’un jour typique 26 000 Pourcentage de clients âgés de 0 à 18 ans 16 % Pourcentage de clients âgés de 19 à 64 25 % Pourcentage de clients âgés de 65 et plus 59 % Nombre de clients acheminés par an 53 000 Plus grande source de clients acheminés de l’intérieur du RLISS du Centre Southlake (4 200) Plus grande source de clients acheminés de l’extérieur du RLISS du Centre Sunnybrook (1 900) Clients acheminés par les services d’urgences d’hôpitaux du RLISS du Centre 7 000 Période d’attente s’écoulant entre le moment de l’acheminement et la première visite à domicile 5,8 jours Nombre de fournisseurs de service contractuels 32 Cliniques communautaires 6

Statistiques du CASC portant sur les placements de soins de longue durée Listes d’attente pour les SLD Centre de Toronto 1684 Centre 2631 Centre-ouest 725 North Simcoe Muskoka 1758 *Les chiffres sont fondés sur des recherches achevées en 2008

Le besoin pour des solutions de rechange communautaires Progrès dans les technologies médicales Vieillissement de la population Attentes du public élevées Augmentation des coûts et conséquences Visites inappropriées aux salles d’urgence Lits pour les soins alternatifs Listes d’attentes remplies pour les soins de longue durée (SLD)

Les Soins équilibrés – c’est quoi? Les Soins équilibrés visent l’atteinte d’un mélange équilibré de ressources institutionnelles et communautaires au niveau local afin de satisfaire les besoins d’une population vieillissante. Source : Dr David Challis – voir le www.CRNCC.ca Objectif en matière de diversion. Selon les recherches, de 21 à 25 % des personnes âgées peuvent être soignés dans la communauté grâce aux Soins équilibrés. 10 % nécessitent des soins de longue durée, qu’ils bénéficient ou non des Soins équilibrés, ou du soutien communautaire et familial supplémentaire.

Objectifs des Soins équilibrés Vieillir chez soi – Améliore la qualité de vie Sécurité du client Maintenir l’indépendance du client Offrir du soutien aux soignants Diminuer le fardeau des salles d’urgence, des lits de soins alternatifs et du système des SLD Retarder l’admission prématurée aux SLD Offrir des soins de santé préventifs et éviter les situations de crise Déterminer les besoins et les lacunes des services Augmenter la capacité des agences de service communautaire de soutien S’assurer que les clients reçoivent le bon service, au bon endroit et au bon moment.

Soins équilibrés – Phase I En septembre 2008, le RLISS a approuvé et financé le modèle des Soins équilibrés Le CASC est le partenaire-chef, responsable de développer, de mettre en œuvre, de surveiller les résultats et de rendre compte au RLISS du Centre Le CASC du Centre et trois agences de services communautaires de soutien ont établi un partenariat pour le modèle des Soins équilibrés Partenaires : Circle of Care CHATS Downsview Services for Seniors Financé par le RLISS du Centre Circle of Care – l’organisme ayant inscrit le plus de clients acheminés par le CASC DSSI 18

Les Soins équilibrés – Phase II En décembre 2009, le RLISS du Centre a financé l’expansion du programme des Soins équilibrés vers Markham. La Phase II a été mise en œuvre en janvier 2010. Partenaires : Carefirst Seniors and Community Services Association Yee Hong Centre for Geriatric Care CHATS Unionville Home Society Social Services Network 155 clients Offre une gamme de services promouvant l’autonomie. Nous nous concentrerons uniquement sur la phase I de la répartition des soins pour les fins de la présentation.

Soins équilibrés – Critères d’admissibilité 65 ans ou plus Résultats au RAI-HC de niveau MAPLe Modéré– 3 Élevé – 4 Client actuel du CASC présentement sur une liste d’attente pour soins de longue durée Habite dans la région de Richmond Hill, Downsview ou Markham Le client a besoin d’au moins UN service communautaire de soutien Comment le client acheminé parvient-il aux Soins équilibrés? Les gestionnaires communautaires de cas acheminent les clients vers les gestionnaires de cas des soins équilibrés

Gamme de services disponibles par l’entremise des Soins équilibrés Popote roulante Transport Deux centres de jour pour adultes financés par Soins équilibrés Services de répit aux soignants Repas collectifs Systèmes de réponse d’urgence à domicile Services d’aide ménagère Popote roulante – fourni des repas casher par l’entremise de Circle of Care Centre de jour pour adultes – deux programmes de Soins équilibrés financés : CHATS RH et Downsview Services to Seniors Valleyview Systèmes professionnels de réponse d’urgence à domicile– Lifeline

Partenariat et Collaboration Opérationnel Chef de projet Cinq gestionnaires de cas de CASC désignés pour Soins équilibrés Trois coordonnateurs des services communautaires de soutien désignés Communication fréquente entre le gestionnaire de cas de Soins équilibrés et le coordonnateur de services communautaires de soutien Du point de vue de la gouvernance Réunions mensuelles au sujet des activités de Soins équilibrés Réunions trimestrielles du comité directeur de Soins équilibrés Distribution des clients acheminés par Circle of Care afin d’assurer une distribution équitable des clients acheminés. CASC achemine les clients vers Circle of Care Pour établir des plans de service, et afin de surveiller et d’évaluer le panier de services, le gestionnaire de cas de Soins équilibrés informe les coordonnateurs de Soins équilibrés des plans de service Les services communautaires de soutien déterminent les lacunes des services et collaborent avec le gestionnaire de cas pour modifier, au besoin, le panier de services.

Processus d’acheminement des clients Gestionnaire de cas de CASC en Soins équilibrés Visite à domicile – évaluer et mettre au point un plan d’intervention avec le client/sa famille Client orienté vers les services de Soins équilibrés est acheminé aux agences partenaires de services communautaires de soutien Gestion de cas intensive RAI-HC est rempli pour la première fois après trois mois et, ensuite, au plus tard tous les six mois.

Suivi de service Système de suivi de service mis au point pour faire le suivi de tous les services offerts par Soins équilibrés Tous les services sont convertis en unités Maximum de 80 unités disponibles par mois Flexibilité pour composer le panier de services en respectant le maximum de 80 unités par mois Suivi de service effectué avec le client et sa famille

Offres de lits pour les placements en soins de longue durée Les clients de Soins équilibrés ont un dossier de placement actif et, lorsqu’un lit leur est offert, les directives régissant l’acceptation des soins de longue durée sont conformes aux directives et aux lois du ministère de la Santé et des Soins de longue durée Si le client refuse une offre de lit, le dossier de placement est fermé Les clients recevant des Soins équilibrés qui refusent une offre de lit demeureront inscrits au programme et continueront de recevoir tous les services Veuillez les informer que tout changement dans leur état qui nécessite un placement en soins de longue durée, une NOUVELLE demande de soins de longue durée est remplie et leur priorité est réévaluée en fonction des lois et de la réglementation.

Exemple de cas no 1 M. M est un homme âgé de 85 ans Antécédents de polyarthrite rhumatoïde, arthrose et de détérioration de la vue Sa famille habite à l’extérieur de la ville Son épouse habite dans un foyer de SLD situé dans la même région que lui Il a besoin d’aide avec son hygiène personnelle, la lessive, les tâches ménagères légères et l’épicerie M. M ne conduit plus et a besoin de transport pour aller rendre visite à son épouse chaque jour

À quoi ressemblerait le plan de services de M. M? 30

Quels services l’équipe des Soins équilibrés fournit-elle? Soins personnels 1 heure, 3 jours par semaine Tâches ménagères 2 heures/semaine Alterne entre faire l’épicerie et la lessive et les tâches ménagères légères Transport 5 jours/semaine pour visiter son épouse dans un foyer de SLD

Comment avons-nous fait une différence pour M. M? Conserver l’indépendance Aide avec les AVQ et les AIVQ Relation avec son épouse

Exemple de cas no 2 M. D – homme de 78 ans atteint de démence Vit seul, épouse décédée, famille habite à l’extérieur de la ville Revenu restreint, ses finances sont gérées par le TCP A besoin d’aide avec les soins personnels, la lessive, les tâches ménagères légères et l’épicerie. Il doit être escorté à ses rendez-vous médicaux Des inquiétudes ont été soulevées en raison de l’isolement du client, du manque de nourriture dans son réfrigérateur et de l’absence d’un téléphone à domicile.

À quoi ressemble le plan de services de M. D?

Quels services l’équipe des Soins équilibrés ont-ils fournis? Au début Soins personnels 1,5 heure, 3 jours par semaine Tâches ménagères 5 heures/semaine Popote roulante 5 jours/semaine Réévaluation après 6 mois Centre de jour pour adultes, 2 jours par semaine Transport, 2 jours par semaine Avant de recevoir les Soins équilibrés, M. D recevait 5 heures par semaine de soins personnels Après la réception de Soins équilibrés: Relation solide avec le préposé aux services de soutien à la personne Le gestionnaire de cas a collaboré avec l’équipe de soins, la famille et le TCP pour obtenir un téléphone à domicile Les inquiétudes relatives à l’isolement ont été abordées Le client est désormais extrêmement actif dans le centre de jour

Comment avons-nous fait une différence pour M. D? Les risques à sa sécurité ont été réglés Amélioration de sa vie sociale A rencontré de nouveaux amis et a créé de nouvelles relations Sentiment d’appartenance, raison d’être Les centres de jours pour adultes se concentrent sur les forces du client Lui permettent d’exercer sa créativité L’ont aidé a renforcer son estime de soi et sa confiance en soi Qualitativement, par l’entremise de nos enquêtes sur la satisfaction, nous avons obtenu des réponses extrêmement positives des clients et des soignants. Pré-MMSS : ils avaient une bonne compréhension de leur médicaments, mais post-MMSS : ils ont indiqué avoir une excellente compréhension de leurs médicaments. De plus, personne n’a indiqué, lors de l’enquête, avoir besoin de services d’urgence (il se peut qu’il soit à l’heure actuelle trop tôt pour tirer une conclusion à cet effet).

Succès des Soins équilibrés pour M. D Le gestionnaire de cas du CASC en Soins équilibrés a créé un plan de services en collaboration avec : Circle of Care (fournisseurs de services du CASC) Downsview Services for Seniors Résultat : Approche centrée sur le client Belle-fille rassurée quant aux soins que reçoit le client

Phase Soins équilibrés Cibles atteintes, d’avril 2009 à mars 2010 Indicateurs Total (actuel) Cible Nombre de clients admis 412 400 Actifs avec le CASC 245 Sortant 155 SLD refusés 45 Nombre de clients décédés dans leur domicile 27 SLD reporté 17% 15% Nombre de clients hospitalisés 33 100 Nombre de clients ayant visité les services d’urgence 47 90 Speak to benefits in MOU; 73 admis dans des foyers de SLD

Les succès des Soins équilibrés Partenariats consolidés avec les services communautaires de soutien et autres agences communautaires Capacité accrue de gérer les clients du CASC Coordination des soins entre le CASC et de multiples agences de service Offre aux clients une solution de remplacement aux soins afin de retarder le placement en SLD

Commentaires favorables « Ils [les Soins équilibrés] ont donné à ma mère une vie bien à elle » « Mon beau-père participe désormais aux conversations avec la famille » « Le programme de Soins équilibrés a offert à mon père des services complets et adaptés aux différences culturelles… y compris une option de repas asiatiques livrés à domicile, qu’il aime beaucoup! » « Le programme de Soins équilibrés offre du soutien et a traité de façon prioritaire les besoins de ma belle-mère, même lorsqu’il s’agissait d’une demande urgente de dernière minute. Nous sommes soulagés d’être entre de bonnes mains lorsque nous voyons la qualité des soins et services obtenus dans le cadre du programme! » Donner un exemple d’un cas de réussite dans le cadre de votre pratique en gestion de cas, p. ex. monsieur T.

Commentaires favorables « Ma mère avait fait le vœu de rester chez elle aussi longtemps que possible et avec l’aide du CASC, son vœu s’est exaucé » « Nous, la famille, vous remercions pour vos services de soutien, sans lesquels nous n’aurions pas pu fournir des soins d’une telle qualité à notre chère maman » « En offrant des services de répit et de soutien aux soignants, vous avez donné aux membres de la famille le temps de continuer leur travail, et la tranquillité d’esprit qui venait avec la connaissance que notre mère était entre bonnes mains et prête à assister quotidiennement au centre de jour pour adultes, ce qui nous a permis de mener une vie normale »

Leçons apprises Toujours avoir le client comme préoccupation centrale Éviter la fatigue due aux évaluations Trouver l’équilibre entre les choix et les besoins du client Simplifier la répartition des rôles et des responsabilités entre le CASC et les partenaires Composition de la charge de travail et nombre de cas maximal que peuvent gérer les gestionnaires de cas de Soins équilibrés Cohérence d’une agence à l’autre dans la prestation de soins de qualité

Leçons apprises Bâtir des relations Collecte et évaluation de données Déterminer les besoins et les lacunes du service Soutien au niveau du comité directeur Reconnaissance des obstacles Élimination des obstacles, lorsque possible Limites des Soins équilibrés Clients ayant un MAPLe de niveau 5 Financement Voici les clés du succès du projet…

Étapes suivantes Révision du critère d’admissibilité pour la Phase I Continuer sur la lancée des leçons apprises lors de la Phase I Simplifier les procédés de la Phase I des Soins équilibrés Améliorer les procédés de la Phase II à Markham Évaluation continue

Questions. Le Ngo-Cheng lengocheng@downsviewservices Questions? Le Ngo-Cheng lengocheng@downsviewservices.com Mary Burello-Cordovado mary.burello@central.ccac-ont.ca Merci