+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 COORDINATION DANS UN RESEAU DE SANTE RESEAU PLEIADE 71 Réseau de santé

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 Réseau Pléiade 71 PLÉIADE 71 Réseau de santé

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 Réseau Pléiade 71 Réseau de santé: Définition « Les réseaux de santé ont vocation à coordonner la prise en charge du patient en optimisant la complémentarité entre les professionnels de santé et les différentes structures médicales et médico-sociales»

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 Réseau Pléiade 71 Le réseau Pléiade 71 opérationnel depuis le 1 er décembre 2009 a pour vocation : L ’ accès aux soins, la coordination, la continuité et l ’ interdisciplinarité de la prise en charge sanitaire des patients en situation complexe Le maintien à domicile, de la personne malade, lorsqu’elle le souhaite si son entourage l ’ accepte et est en mesure de la prendre en charge

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 Réseau Pléiade 71 Pour qui?  Toute personne malade en situation complexe  L ’ entourage du malade  Les professionnels de santé

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 MISSION du Réseau Favoriser et accompagner le maintien à domicile de toute personne malade en situation complexe quel que soit son âge : Souffrant d’une maladie grave Atteint d’une maladie chronique En situation de grande dépendance En situation de soins palliatifs ou de soins de support Le réseau PLEIADE 71 est PLURITHEMATIQUE

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 Territoire d’intervention - Quart Nord Est du département ( Chalonnais et Louhannais), et s’étend progressivement vers - Nord Ouest ( Montceau / Le Creusot, Autun ) Soit un bassin de population de habitants. Le Réseau PLEIADE 71 intervient sur le secteur Nord de la Saône et Loire Cf Carte

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 TERRITOIRE

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 Réseau Pléiade 71 Qui peut initier la demande ? Le patient Le patient lui-même sa famille ou sa famille Etablissements Médicaux : Hôpitaux, Clinique EHPAD Signalement d’une situation Médecin traitant Structures Médico-Sociales Médico-Sociales: SSIAD, MLA, CCAS, Aides à domicile… Professionnels de santé Professionnels de santé: IDE, Kiné, Pharmaciens … H HospitalisationA D Domicile EMSP

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 En Pratique : Analyse de la demande Evaluation de la situation ( Par l’IDE ou l’AS ou en binôme) à domicile ou avant une sortie d’hospitalisation Prise de contact avec le médecin traitant, les intervenants libéraux et service d’aide à domicile Proposition d’un Plan Personnalisé de Soins (PPS) Mise en place des aides par le réseau Proposition d’un soutien social et psychologique Suivi et évaluation régulière Réunion de coordination et d’évaluation

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 AUTRES MISSIONS FORMATIONS : professionnels libéraux,établissements et structures médico-sociales CAFE PLEIADE : 3/an sur des thématiques spécifiques MISE EN PLACE DE PROJET : - Douleur - SLA

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 ORGANISATION Horaire : Du lundi au vendredi de 9h00 à 17h00 Astreinte téléphonique : 9H00-17H00 du lundi au vendredi Délai d’intervention 24 à 48 heures en fonction des situations

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 ➣ ➣ L’intervention de l’équipe de coordination est gratuite pour le patient et sa famille. ➣ ➣ Structure juridique : Association loi 1901 ➣ ➣ Financée par l’ARS et le Grand Chalon

PRESENTATION FMC 29/09/2016 COORDONNÉES 86 Avenue Boucicaut Chalon Sur Saône  :  :  :  : Site Internet:

PRESENTATION FMC 29/09/2016 CAS CONCRET Découverte chez une patiente de 68 ans d’un glioblastome de grade IV en Mai 2015 Cures mensuelles de chimiothérapie par TEMODAL Demande de PEC par le service hospitalier pour la mise en place d’aides à domicile et avoir un regard global sur la situation à domicile. Vit seule et a 2 filles assez présentes autour de leur maman. A une hémiparésie droite mais qui ne l’handicape pas et lui permet d’avoir encore suffisamment d’autonomie.

PRESENTATION FMC 29/09/2016 Lors de notre première évaluation à domicile dans les 48h de sa sortie, la patiente est autonome et a besoin d’aides à domicile pour l’entretien du logement 2h/semaine et d’une aide à la toilette 1 à 2 fois/semaine. Pas de symptômes d’inconfort à ce jour ni de douleur en lien avec son glioblastome.( maux de tête,vomissements …) Matériel mis en place : lit médicalisé + déambulateur Contact pris avec les différents intervenants du domicile pour mettre en place les aides tant humaines que matérielles PPS envoyé au médecin traitant pour l’informer de notre PEC et des actions mises en place.

PRESENTATION FMC 29/09/2016 Contacts téléphoniques réguliers avec mise en place de VAD si nécessaire en fonction des demandes soit de la patiente,de la famille ou des intervenants. Hospitalisation en Juillet 2016 pour aggravation de son hémiparésie droite et maintien à domicile plus difficile (incapable de tenir debout et de marcher sans aide ) Examens et évaluation clinique faites lors de son hospitalisation Souhait de la patiente de rentrer à son domicile et refuse tous traitements spécifiques en lien avec sa pathologie.

PRESENTATION FMC 29/09/2016 Visite prévue par le Réseau dés son RAD pour réajuster et intensifier le plan d’aides. Réévaluation // au matériel médical nécessaire pour un maintien à domicile en toute sécurité. Rencontre avec les filles et la patiente // à l’évolution de la situation et l’arrêt des traitements spécifiques Proposition d’un soutien psychologique par le Réseau et d’une visite par l’EMSP afin d’anticiper les symptômes d’inconfort et d’être dans l’accompagnement de cette situation à domicile.

PRESENTATION FMC 29/09/2016 Appel de la structure d’auxiliaires de vie intervenant à domicile pour nous signaler la difficultés de la PEC à domicile Visite faite par le Réseau pour évaluation Suite à cette visite et après accord du médecin traitant, allo EMSP car la patiente est moins bien : douloureuse ; ne s’hydrate plus et ne prend plus son tt per-os. VAD de l’EMSP : mise en place de thérapeutiques injectables à domicile et rencontre avec les filles // à l’évolution de la situation de leur maman.

PRESENTATION FMC 29/09/2016 Difficultés de poursuivre la PEC pour la structure d’auxiliaires de vie dans le cadre des soins de nursing Contact avec l’HAD pour une PEC globale // aux soins de nursing et aux soins IDE ( mise en place de perfusions à domicile) PEC dans les 48h possible par l’HAD Maintien des auxiliaires de vie sur des temps de présence et d’entretien du logement Évaluations et visites régulières de l’EMSP pour le réajustement des thérapeutiques et le soutien à l’entourage

PRESENTATION FMC 29/09/2016 Soutien psychologique renforcé par la psychologue du Réseau au vu de la situation. Nouvelles prises par le Réseau auprès des intervenants à domicile. Annonce du décès de la patiente à son domicile après 22 jours de PEC à domicile suite à son retour d’hospitalisation.

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 LA COORDINATION

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 POURQUOI PARLER COORDINATION?  Organisation du système de santé de plus en plus complexe.  Prise en charge médico-sociale de plus en plus cloisonnée.  Coût du système de santé, coût du progrès et les contraintes économiques imposent une durée de séjour hospitalier de plus en plus limitée.

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 CONSEQUENCES Une volonté d’amélioration de la prise en charge médicale a entrainé: - circulaire du 25 Mars 2008 relative au référentiel national d’organisation des réseaux de santé. - loi HPST du 21 Juillet 2009 qui incite au développement de la coordination dans le champ de la santé. - développement de la notion de coopération entre les différentes structures médico-sociales: ► maisons de santé pluridisciplinaire ► HAD ► groupement de coopération sanitaire….

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 Ces évolutions ont favorisé:  Modifications des pratiques des professionnels de santé  Emergence d’une nouvelle fonction centrale:  LA COORDINATION

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 Qu’est ce que la coordination? 1) Mettre du lien: - entre les différents secteurs de santé - entre les champs de la santé - entre les différentes composantes du système de santé - entre les différents composants de la santé - entre le préventif, curatif et palliatif

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 2) Prendre en charge et soutenir des situations complexes: - intervenants multiples de champs disciplinaires différents - situations médicales, psychologiques et sociales nécessitant une réflexion éthique.

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 L’application concrète de cette interdisciplinarité sur un territoire est un travail en RESEAU. La coordination s’appuie alors sur une nouvelle modalité de travail: l’approche interdisciplinaire qui doit être coordonnée parce qu’une action ne peut être concertée et synergique que si elle est coordonnée. Ce n’est pas une simple question de réorganisation mais un changement profond de la culture du soin imposant une autre manière de travailler.

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 LA COORDINATION C’EST:  Rendre possible le travail en réseau et l’interdisciplinarité  Favoriser le dialogue entre tous les professionnels au-delà des instances, des corporations et des cultures professionnelles différentes.

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 BENEFICES DE CETTE COORDINATION: Pour le patient:  facilite la continuité des soins  améliore la prise en charge globale  contribue à un gain de temps  optimisation de la qualité des prises en charge et des soins.  limite les hospitalisations  facilite le maintien au domicile

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 Pour les acteurs de santé:  permet de se recentrer sur leur cœur de métier tout en restant dans une démarche interdisciplinaire  soutien et une réflexion pluridisciplinaire sur des situations complexes.

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 Pour les collectivités : source – d’économie de temps d’économie d’argent

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 CONCLUSION: La fonction de coordination est un levier fondamental pour la transformation des pratiques professionnelles permettant une meilleure prise en charge des patients compte-tenu de l’évolution du système de santé. Coordonner c’est faciliter l’adaptation du système aux modifications de l’environnement, à l’évolution des besoins en santé, aux fluctuations des financements.

+ PRESENTATION FMC 29/09/2016 MERCI DE VOTRE ATTENTION