Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 Prescription raisonnée d’une antibiothérapie Intranet: www puis « protoc antibiotiques » Internet: www.infectio-lille.com

L’Antibiothérapie

Antibiothérapie curative Trouver le bon équilibre Bénéfice immédiat/retardé Individuel/collectif Quand prescrire Comment prescrire

Impact clinique des antibiothérapies inefficaces…. Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de l’antibiothérapie des bactériémies Mortalité (%) RR Initiale Après Après empirique connaissance HC+ ATBgramme A A A 65/620 (10.5%) 1.0 I A A 6/45 (13.3%) 1.27 I I A 8/31 (25.8%) 2.46 I I I 3/9 (33.3%) 3.18 Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997

De plus en plus de résistances E. coli I/R aux C3G E. coli I/R aux FQ 1,9% en 2004 8,9% en 2002 9,4 % en 2011 20,8 % en 2011 5 5 5

Résistances en Europe 2011 Pneumocoque péni I/R SARM 23,8% (0,1% R) 28,7% 2004 20,1% 2011 PA carba-I/R KP carbapénèmes R E. faecium vanco-R 70,8% Gr – 26,8% I 1,6 % 25,1%

Des résistances sélectionnées par les antibiotiques E. coli et ATB dans les 6 mois Streptocoques et macrolides dans les 6 mois Sensibilité Augmentin Cipro oui non oui non Augmentin 41 67 59 62 Ciprofloxacine 94 94 78 97 Données ONERBA

Des résistances sélectionnées par un mauvais usage des ATB Pneumocoque résistant à la pénicilline chez 941 enfants de 3 à 6 ans OR 3.5 95%IC [1.3-9.8] p=0.02 OR 5.9 95%IC [1.1-8.3], p=0.03 95%IC [2.1-16.7], p=0.002 1 2 3 4 5 6 Sous-dosage en ß- lactamine Prise de ß-lactamine dans les 30 jours Durée de traitement > 5 jours Odds ratio Guillemot et al, JAMA 1998 8

Bactéries 1 – Humains 0 variable microbes humains facteur Nb sur terre 5 X 1031 6 X 109 1022 Masse (tonne) 5 X 1016 3 X 108 108 Tps génération 30 mn 30 ans 5 X 105 Durée sur terre 3.5 X 109 4 X 106 103 Diapo adaptée de I Gould 9

De moins en moins de nouveaux antibiotiques ATB systémiques autorisés par la FDA •2009: 506 phase II et III –6 antibiotiques –67 cancérologie –33 inflammation et douleur –34 maladies métaboliques •pourquoi ? –Maladies chroniques = TT long –Plus rentable que 10j d’ATB Number of New Molecular Entity (NME) Systemic Antibiotics Approved by the US FDA Per Five-year Period, Through 3/11. Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428

Quel impact espérer de la réduction du nombre de prescriptions Quel impact espérer de la réduction du nombre de prescriptions ? (1) à l’hôpital Nb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistants 20 000 140 160 15 000 120 79 10 000 80 5 000 40 Avant Après Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43 11

Quel impact espérer de la réduction du nombre de prescriptions Quel impact espérer de la réduction du nombre de prescriptions ? (2) en ville… Le taux de résistance de S. pneumoniae à l’érythromycine a baissé de 24% entre 2005 et 2008 -24% 40,5% 30,7% Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline entre 2005 et 2008 EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System. 12 12 12

L’antibiothérapie curative Stratégie Faut - il une antibiothérapie ? Faut - il un prélèvement bactériologique préalable ? Quel antibiotique choisir ? Monothérapie ou association? Quand demander un avis réa ou chir ? Technique Quelle posologie prescrire ? Quelle voie d’administration choisir ? Quel rythme d’administration choisir ? Quelle durée de traitement ?

Faut - il prescrire une antibiothérapie ? Y a il une infection ? La fièvre ne signe pas l’infection Métaboliques Inflammatoires Médicamenteuses Thrombo-emboliques La CRP ne signe pas l’infection L’infection est elle bactérienne ? Viroses+++ Infections fongiques invasives Parasitose

Situation ou une antibiothérapie n’est pas recommandée Fièvre isolée ↗ isolée de la CRP Bronchite aiguë de l’adulte sain Angines à TDR - Bactériurie asymptomatique (sauf grossesse) y compris sur sonde Furoncle Veinite simple Abcès de paroi Morsure de tiques Plaies et escarres Au cas ou…… Exacerbation de BPCO stade 0 (et I, II ou III si pas de franche purulence verdâtre des crachats) Rhinopharyngite aigüe OMA congestive et séromuqueuse. Otite externe (sauf maligne) Otorrhée sur drain. 1ère intention sur: Sinusite maxillaire adulte Sinusite enfant Bronchiolite nourrisson Bronchite ou trachéobronchite enfant OMA enfant > 2 ans

Faut - il faire un prélèvement bactériologique préalable ? Non, pas le temps Purpura fulminans Oui, mais vite ! Sepsis grave Oui, toujours Endocardite d’osler Oui mais de bonne qualité Biopsie osseuse pour les infections ostéo-articulaire Se méfier des écouvillons (flore cutanée) drains et redons

Quel antibiotique choisir ? Choix dépendant de 4 critères Foyer infectieux: diagnostic précis pharmacocinétique ATB utilisé Germe Epidémiologie Spectre ATB Terrain N-né, 4ème âge, grossesse, immunodépression Tares viscérales Allergies/Interférences médicamenteuses Sévérité clinique Choc septique/sepsis grave Traitement probabiliste: c’est le pari bactériologique Traitement documenté Le prélèvement est il correct ? Le germe isolé est il responsable de la symptomatologie ?

Orientation selon site/bactérie Identification bactérienne Immédiate : Examen direct LCR, crachats, urines… Moyens indirects: Antigènes solubles, IF, PCR… Retardés : cultures Epidémiologie des infections fréquentes Bactéries Urines: E. coli Poumon: Pneumocoque / Legionelle LCR: Méningocoque / Pneumocoque Infection /matériel: Staphylocoque Sensibilité Pneumocoque et pénicilline E. coli et fluoroquinolones/C3G Staphylocoque et méticilline résistance

Hémocultures CHT 2013

Associations d’antibiotiques Avantages théoriques Elargir le spectre en probabiliste Obtenir une synergie Traiter une infection polymicrobienne Diminuer l’émergence de résistances Inconvénients Antagonisme/interactions Peut être générateur de résistances (cpase inductibles) Effets secondaires Coût Inutilité Court terme Bénéfice patient Moyen terme Bénéfice collectif 20

Une association est elle nécessaire ? Infections sévères à BGN méta analyse, 64 essais, 7586 patients b-lactamine vs b-lactamine + aminoside limites : b-lactamines non comparables En faveur de la monothérapie En faveur de la bithérapie Mortalité (12 essais) RR:1.02, 95%CI (0.76, 1.38) Echecs cliniques (20 essais) RR:1.09, 95%CI (0.94,1.27) Toxicité rénale (45 essais) RR: 0.36, 95%CI (0.28, 0.47) 0,2 0,5 1 0,1 2 5 10 Risque relatif Paul et al, BMJ 2004; 328: 668-82 21

Ce qui motive une association Infections sévères: sepsis grave, choc septique, endocardite Certains BGN: P. aeruginosa, Acinetobacter, BLSE Certains antibiotiques Acide fusidique, fosfomycine, rifampicine Combien de temps ? 3 jours max en général Rarement plus longtemps (endocardites, infections sur matériel..) Ne pas donner d’association quand une monothérapie est suffisante, par exemple, Pneumonie sans comorbidités 22

Réanimation Sepsis = Sepsis grave = Sepsis grave impose: Choc septique Réponse inflammatoire systémique (SIRS):T° >38.3 et pouls à 130  + Infection présumée Sepsis grave = sepsis + Dysfonction d’organe (excepte celui en lien avec l’infection). en pratique : baisse TAS< 90mmhg et/ou hyperlactatemie, oligurie, glasgow < 14), civd. Sepsis grave impose: Remplissage vasculaire immédiat: 500cc en débit libre A renouveller si besoin 2/3 fois ATB IV avec aminoside Avis réanimation Choc septique Echec du remplissage = besoin d’amines pressives

Chirurgie Infection abdominale (péritonite, …) Infection des tissus mous (fasciite nécrosante, gangrène gazeuse..) Corps étranger Drainage

Posologie Résultante de plusieurs facteurs Pas de sous-dosage pour petite infection !!! mg/kg de poids Il faut souvent des posologies plus élevées que celles du Vidal Résultante de plusieurs facteurs sensibilité du germe : pneumocoque, méningocoque, pseudomonas pharmacocinétique de l ’ATB : à adapter à réduction néphronique nature du site infectieux : doses plus élevées dans EI

Voie d’administration IV: meilleure biodisponibilité/rapidité de diffusion Infections sévères PO: infections peu sévères si pas de troubles de déglutition ou d’absorption IV = PO si bioéquivalentes IM et SC et antibiothérapie locale à proscrire sauf rares situations Un relais oral ne peut se faire qu’à condition que: La même molécule existe en PO Avec une bonne absorption Pour une infection non sévère

Paramètres pharmacodynamiques Concentration minimale inhibitrice (CMI) Plus faible concentration d'antibiotiques capable d'inhiber toute culture visible de la souche Cmax/CMI ASC 24h/CMI temps de contact à C>CMI [T (%24h) >CMI] concentrations C max ASC CMI Cmin temps T > CMI (h)

Rythme d’administration 1, 2, 3, 4 x/j ou SAP/24h ? Deux grandes familles d’antibiotiques Concentration- dépendants Ex: aminosides Pic élevé >>> CMI => dose unique journalière Temps-dépendants Ex: amoxicilline Concentration le plus possible > à CMI Soit: 3-4 (parfois 6) administrations / j Cmax/CMI ASC/CMI T (% 24h) > CMI

Le temps Mise en route du traitement Durées de traitement Délai entre diagnostic et première prise d’ATB Péjoratif si retardé Sepsis grave, choc septique Durées de traitement De plus en plus courtes (voir livret), par exemple: Pneumonies (dont nosocomiales): 7j Pyélonéphrites: 10j Certaines demandent des traitements longs Infections os, bk, endocardite, infections sur matériel Avis infectiologue impératif Noter d’emblée la date d’arrêt du traitement Limiter la durée des associations au minimum

Réévaluation de l’antibiothérapie prescrite Savoir attendre L’effet sur la température, les signes cliniques (et radiologiques) n’est pas immédiat A 72 heures première idée sur l’efficacité retour des examens bactériologiques et antibiogrammes désescalade (spectre, association- monothérapie, coût) Tous les jours, poser les 2 questions cette antibiothérapie est - elle efficace ? si non, changement cette antibiothérapie est - elle encore utile ? si non, arrêt 30

Evaluation bactériémies Tcg: 2012 358 épisodes dont 104 évalués 115 pathogènes DC toutes causes: 9,56% à J10 (10DC) – 12,5% à J30 (13 DC)   médiane (moyenne) Délai hémoc+ / admission 0 (6,5) Délai hémoc+ / 1er ATB 0 (1) Fréquence ATB adapté d’emblée n (%) 97/113 (83,3%) Fréquence ATB documenté n (%) 106/107 (99,1%) Fréquence désescalade /possible 42/69 (60,9%) Délai adaptation ATB 2,7 (2,5) Délai avant ATB actif 1 (1,5)

Points clés Les antibiotiques ne sont pas des anxiolytiques Pas d’antibiotiques sans diagnostic Une élévation de CRP n’est pas une indication d’antibiotiques Ne traitez pas les colonisations N’hésitez pas à demander des avis Messages prioritaires Antibiothérapie > 8j = exception Pneumonie = monothérapie (sauf réanimation) Pas de C3G hors réanimation Pas de carbapénème en probabiliste Hors choc septique Désescalade impérative si documentation montrant une alternative Si pas de documentation 32

CH Tourcoing Liste limitative d’antibiotiques admis dans l’hôpital 50 ATB 9 ATF Certains antibiotiques sont à prescription réservée Aux séniors (14) Aux infectiologues (4) Livret de protocoles actualisé en 2013 Evalué en mai 2012: 86% de respect des recos

Protocoles sur intranet

L’antibiothérapie simplifiée En 7 planches 39

-lactamines (1) Péni G/V Amox et autres péni A Syphilis Amox et autres péni A Poumon – méninges (méningo S– listeria – Pneumo S) Oxacilline et autres péni M Peau (Staph de ville) Amox/Ac clavulanique Pneumonies comorb – abdominal de ville - sinusites Ticarcilline (& piperacilline) Pseudomonas de ville: Pas en probabiliste Ticar/Ac Clav Pseudomonas Pipéracilline/tazobactam Nosocomial 40

-lactamines (2) C1G: ceporexine C2G: cefuroxime Antibioprophylaxie, relais PO SAMS C2G: cefuroxime Idem + orl + bpco C2,5G: Cefamycines: cefoxitine Abprophylaxie + C2G active sur certaines BLSE C3G orales Relais PO pour les pyélonéphrites C3G IV Ceftriaxone – cefotaxime: méninges – urine – poumon grave Ceftazidime: pseudomonas nosocomial Cefepime: nosocomial 41

-lactamines (3) Carbapénèmes Monobactams Ertapénem BLSE documenté Imipenem/meropenem/doripenem Nosocomial sévère Utilisation raisonnée impérative Monobactams Azthreonam BGN si allergie betalactamines Pseudomonas multi-R 42

MLS Macrolides Clindamycine Pristinamycine Pneumonies "atypiques" (legionelle, chlam, mycop..) Pneumonie (+b-lactamine)/malade avec comorbidités IST (si allergie autres) Clindamycine Antibioprophylaxie si allergie péni Alternative sur peau (staph de ville) Pristinamycine Peau – orl – poumon (peu validé) SARM 43

Quinolones Ofloxacine = urines Ciprofloxacine = pseudomonas Prostatites Uréthrites/salpingites Ciprofloxacine = pseudomonas Nosocomial Levofloxacine = legionelle / poumon grave Pneumonie de réanimation (en association) Pneumonies si allergie betalactamines 44

Autres (1) Aminosides Anti staph Cyclines Infections sévères (endocardite, sepsis grave, choc septique) Anti staph Inf à staph méti-R Inf sur matériel en attendant documentation Glycopeptides (vancomycine – teicoplanine) Linezolide - Zyvoxid Daptomycine - cubicin Fosfo – ac fucidique – rifam: sur ATBg et en association Cyclines 1ère genération: doxycycline – minocycline :IST 2ème gen: Tigécycline: BLSE – SARM sur ATBg sauf bactériémies 45

Autres (2) Metronidazole Cotrimoxazole Phénicolés Colimycine: Anaérobies (inutile en probabiliste si aug/clav/tazo/tiénam) Clostridium Cotrimoxazole SARM (si S) BLSE urinaires si S Phénicolés Méningite si R BLSE si S Colimycine: BGN multi R: EPC, ABRI… 46

Vérifiez vos vaccins : DTP Coqueluche Rougeole Plus de rappels/10 ans 1 rappel nécessaire après 20 ans Couplé au DTP de 25 ans Rougeole Nécessaire avoir eu 2 doses vaccin (ou une rougeole…)

Hygiène

Mesures de prévention Elles visent à: Maîtriser la diffusion des souches multirésistantes Limiter le risque de transmission Manuportée (principal mode de transmission des IN) Liée à l'environnement (eau, air…) Protéger le personnel soignant Mesures principales Antisepsie des mains Port de gants Précautions standard et particulières Protocoles de soins Stérilisation/usage unique Surveillance et bionettoyage environnement

Précautions standard Déposer les objets piquants ou tranchants dans des containers adéquats Ne pas recapuchonner les aiguilles et ne pas désadapter les aiguilles à la main Hygiène des mains avant et après chaque soins Mettre des gants si contacts avec sang, liquides biologiques ou matériel souillé ou en cas de lésions cutanées Porter surblouse/masque/lunettes si risque de projection de sang ou de liquide biologique Transporter les prélèvements biologiques dans des sacs à usage unique ou des récipients désinfectables hermétiques Décontaminer les surfaces et objet souillés avec du Javel

Temps économisé par l’utilisation de la Friction Hydro-Alcoolique Lavage simple des mains : quitter le lit du patient aller au lavabo, se mouiller les mains se laver les mains (= 30 secondes) se sécher les mains retourner au lit du patient Friction avec une SHA: au lit du malade durée de friction pour séchage Total 1 min 30 s Total 30 s

Solution hydro-alcoolique Lavage au savon simple Lavage antiseptique Solution hydro-alcoolique Photos : Laetitia May, CH Argenteuil

Bijoux = porteurs de germes Mains 53

Le gant n’est pas la solution Après 45 mn de port de gants Savon simple Savon antiseptique SHA

Archives of Internal Medicine 1999

British Medical Journal 2002 % réduction après la 1ère friction évaluée: 88% (74-97%) % réduction après la 5ème friction évaluée: 95% (76-99%) 10 (6-14) frictions La friction HA reste efficace après plusieurs applications successives.

Impact de l’augmentation de la compliance à l’hygiène des mains sur les infections nosocomiales et les BMR Complinace with handwashing (%) % of nosocomial infection Attack rates of MRSA Number of study Year Pittet et al. Lancet 2000

Relation hygiène des mains transmission croisée 224 sessions pour un total de 38 heures d’observation 952 opportunités d’hygiène des mains 25 opportunités par heure par unité de soins Observance totale dans 5 unités 60,8% (85% SHA) Dépistage SARM de 280 patients en 2004 et 2005

TECHNIQUE

TECHNIQUE

Port de gants Le port de gants ne dispense pas de l’hygiène des mains Lors de tout contact avec: Muqueuses, peau lésée, sang, liquides biologiques, tissus, objets contaminés, et manoeuvres invasives. 2 intérêts principaux: Protection du patient vis à vis de la flore du soignant. Protection de l'utilisateur vis à vis des produits agressifs et des germes du patient. Impossible d’éliminer à 100% un risque de contamination par VIH, hépatite B & C, prions ou tout autre agent infectieux Tout patient doit être considéré comme potentiellement contaminant et les précautions doivent être systématiques. Le port de gants ne dispense pas de l’hygiène des mains

Les déchets DASRI Déchets d’activité de soins à risque infectieux caractère confidentiel Déchets assimilables aux ordures ménagères Collecteur pour objets piquants et tranchants DASRI

Accident d’exposition au sang Tout contact avec : Du sang ou un liquide biologique contaminé par du sang Et comportant une une effraction cutanée ou une projection sur muqueuse ou une peau lésée Risque de transmission de Virus +++ Bacteries, Champignons, Parasites, Prions ? 2

AES: prise en charge Soins locaux Evaluer le risque: HdJ MI / urgences Interrogatoire source/type blessure Déclaration AT < 24h Traitement: VIH <4h (48 h max): Si risque: trithérapie 4 semaines A ce jour: tenofovir+emtricitabine+lopinavir (5cp/j) VHB: Non immunisé: IgG + vaccin VHC: surveillance Suivi jusqu’à M4: VIH Obligatoire pour prise en charge AT/MP M6: VHC

Précautions particulières « isolement » Séparation du malade des autres malades Chambre seule ou regroupement lors d’épidémies. Selon mode de transmission Patient porteur de microorganismes particuliers Précautions standard: pour tous les patients Si infection aéroportée: précautions air ou gouttelettes Si transmission manuportée: precautions contact Patient à risque d’acquisition (neutropénie profonde): Isolement protecteur Le plus important reste l’hygiène des mains SHA

Précautions particulières Précautions CONTACT "C" Contact direct avec le patient ou son environnement. Surblouse ou tablier +/- Gants Hygiène des mains après le soin : SHA Précautions GOUTTELETTE "G" gouttelettes > 5µ BMR respiratoires Sédimentation rapide des goutellettes qui sont « lourdes » Risque lié à contact proche avec le malade Masque de soin Lunettes ou masque à visière (+/- charlotte) si risque de projection Précautions AIR "A" gouttelettes < 5µ: risque diffusion dans un grand volume BK, grippe pandémique…. Masque « FFP1/FFP2 » avant d’entrer et a retirer hors de la chambre. Le patient doit porter un masque de soins lorsqu’il sort de sa chambre. Porte fermée Chambre à pression négative à renouvellement d’air > 6vol/h

Isolement protecteur Neutropénique Hygiène des mains avant d’entrer SHA Masque/gants/surblouse/charlotte Metter avant d’entrer et retirer hors de la chambre +/- chambre à pression positive

Signalisation précautions C = transmission par contact: risques cutanés, entériques et urinaires G = transmission par gouttelettes provenant des voies aériennes (> 5µ) A = transmission par gouttelettes provenant des voies aériennes (< 5µ) : BK, SARS ….. P = protecteur

Les BMR qui fachent EPC: Carbapénémases ERG Pour ces 2 BMR BGN résistants à tout ou presque Risque d'importation de l'étranger (UE compris) ERG Epidémie régionale Si transfert: poser la question de patient porteur ou contact Pour ces 2 BMR Appel UHLIN si mise en évidence: 4586 / 6091 / 6050 Isolement systématique et prélèvement de tout patient en contact avec système de soins étranger (y compris pays limitrophes) 69

Protocoles de soins

Infections communautaires Méningococcémie: prophylaxie (Instruction DGS 2011 ) Personne ayant pratiqué, sans masque de protection bouche à bouche intubation trachéale Aspiration Autres personnes, risque si: distance de moins d’un mètre et contact « en face à face » et au moins 1 h d’affilée (moins si toux importante et/ou des éternuements fréquents) Avant le début du tt ATB et jusqu’à 24h après ATB Pas d’intérêt apres 10j Première ligne: rifampicine (600mg/12h, 48h) Si CI ou résistance : Ceftriaxone 250mg , dose unique Ciflox 500 PO dose unique Appel veille sanitaire pour DO urgente (traçage contacts) ARS N-PdC = tél : 03 62 72 77 77 - Fax : 03 62 72 88 75 71