Traumatismes Thoraciques Présenter par: Bechikh Kamel Infirmier Principale CTGB Ben Arous.Tunis Enseignant paramedical à L’Université Centrale de Tunis Certified from the American Nursing Academy (A.N.Board) Formateur en Secourisme agrée par l’Association Américaine de Cardiologie (AHA)

Plan 1. Rappels anatomiques 2. Épidémiologie 3. Mécanismes 4. Description des lésions 5. Prise en charge des traumatisés thoraciques 6. Le drainage thoracique 7. Critères d’intubation lors d’un traumatisme thoracique

1. Rappels anatomiques

LE THORAX Un cylindre creux formé par :  12 paires de côtes  10 côtes s’articulent en arrière avec les vertèbres dorsales et en avant avec le sternum  2 paires de côtes inférieures = « Côtes flottantes » Des muscles respiratoires :  Le diaphragme  Les muscles intercostaux  Les muscles accessoires de la respiration Le contenant

Coupe d’une côte Artère intercostale Veine intercostale Nerf intercostale Muscles intercostaux Revêtement cutané Poumon Site de ponction

1. Rappels anatomiques Le contenu Les poumons  3 lobes à droite  2 lobes à gauche  Chaque poumon est entouré d’une fine membrane à double feuillets : La plèvre (plèvre parietale et plèvre viscérale)

1. Rappels anatomiques Le contenu Le médiastin  Espace situé au centre du thorax  Contient :  Le cœur  Les gros vaisseaux  La trachée  Les bronches souches  L’oesophage

2. Épidémiologie

2. Epidémiologie Traumatismes 1 ère cause de mortalité < 40 ans

2. Epidémiologie  Intégré dans un polytraumatisme : 75 % des cas Traumatisme thoracique  Mortalité propre de 25 %  Prédominance masculine

2. Epidémiologie Causes des traumatismes thoraciques  Accident de la voie publique : 70%  Chute de grande hauteur : 8%  Suicide : 10%  Autres causes : 5%

3. Mécanismes

3 Mécanismes Le choc direct La décélération Le blast -Lésions pariétales -Lésions parenchyme pulmonaire -Lésions des organes sous-jacents -Dilacérations pulmonaires -Ruptures bronchiques -Lésions vasculaires (Aorte ++) Lésions parenchymateuses étendues

3. Mécanismes Traumatismes fermés Atteinte de la paroi du thorax et éventuellement de son contenu mais absence de communication avec le milieu extérieur

Traumatismes ouverts (plaies du Thorax) 3. Mécanismes Armes blanches, à feu, éclats, cornes, objets contondants Ouverture de la cavité pleurale avec communication +/- visible avec le milieu extérieur

4. Description des lésions

4.1. Les Lésions Pariétales

4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales A. Le traumatisme de ceinture  Fréquent  Ecchymoses thoraciques sur le trajet de la ceinture  Pas d’atteinte des structures sous- jacentes la plupart du temps  Pas de détresse respiratoire  Évolution simple

4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales B. Les fractures de côtes  30 à 50% des traumatismes thoraciques  3 ème à la 8 ème côte +++  Complications : Contusion pulmonaire, hémothorax,pneumothorax, hématome de paroi

4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales B. Les fractures de côtes  Fracture 1 ère et/ou 2 ème côte > Cinétique violente > lésions vasculaires médiastinales 6% des cas (Aorte +++)  Fractures dernières côtes > Lésions viscères intra-abdominaux (Rate ++, foie)

4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales C. Le volet costal  Existence d’un double trait de fracture sur au moins 3 côtes adjacentes ou de traits sur l’arc antérieur de 3 côtes symétriques par rapport au sternum  Création d’un segment « libre » qui va bouger dans une direction opposée au reste de la cage thoracique > Ventilation paradoxale

4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales C. Le volet costal  Ventilation paradoxale (une partie du thorax va se mouvoir à l'inverse) > Hypoventilation > Hypoxie et Hypercapnie  4 conséquences Diminution de la capacité vitale Augmentation du travail respiratoire Douleur +++ Contusion pulmonaire sous le volet ++

4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales D. La fracture du Sternum  Témoin d’un traumatisme direct sevère  Existence de lésions viscérales sous- jacentes : cœur +++  ECG, dosage CPK, Troponine

4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales E. La fracture de Clavicule  Le plus souvent sans conséquence  Parfois atteinte vaisseaux sous-claviers ou plexus brachial

Anneaux claviculaires Immobilisation 21 jours

4.2. Les Lésions Parenchymateuses

4. Description des lésions 4.2. Les Lésions Parenchymateuses La contusion pulmonaire  30 à 70% des TT présentent une contusion pulmonaire  Zone pulmonaire traumatisée siège d’un saignement interstitiel et alvéolaire puis d’un œdème et d’une infiltration inflammatoire  Une partie du poumon n’est plus ventilée  Complication majeure = (SDRA) syndrome de détresse respiratoire aiguë (25%)

4.3. Les Lésions Pleurales

4. Description des lésions 4.3. Les Lésions Pleurales Le Pneumothorax  Présence d’air dans l’espace pleural Conséquence : Séparation des 2 feuillets de la plèvre et rétraction +/- importante du poumon  15 à 38% de traumatismes thoraciques  Hémothorax associé dans 50%

4. Description des lésions 4.3. Les Lésions Pleurales Le Pneumothorax  Cliniquement : Dyspnée selon importance, âge, terrain Douleur thoracique Diminution ou abolition du murmure vésiculaire du côté du pneumothorax Tympanisme à la percussion

4. Description des lésions 4.3. Les Lésions Pleurales Le Pneumothorax  Complication : Pneumothorax compressif (suffocant) Création d’une valve artificielle permettant seulement l’entrée de l’air dans la cavité pleurale (  pression intra-thoracique refoulant le médiastin et le poumon controlatéral) Conséquences : Détresse respiratoire et diminution du retour veineux au coeur URGENCE THERAPEUTIQUE (Exsufflation)

4. Description des lésions 4.3. Les Lésions Pleurales L’hémothorax  Présence de sang dans l’espace pleural (Capacité cavité pleurale : 2500 à 3000 ml de chaque côté)  Origine du saignement : vaisseaux intercostaux, gros vaisseaux, poumon lui-même  Risque : Détr. respiratoire, HYPOVOLEMIE, Choc  Associé dans 50% des cas à un pneumothorax

4.4. Les traumatismes du diaphragme

4. Description des lésions 4.4. Les traumatismes du diaphragme  0,5 à 8% des traumatismes thoraciques  Ruptures essentiellement (brèche musculaire de la coupole)  80% au cours de traumatisme fermé (compression +++ de l’abdomen >  P Intra-abdominale > rupture  90% des cas : coupole gauche  Complication : issue intrathoracique des viscères abdominaux

4.5. La contusion myocardique

4. Description des lésions 4.5. La contusion myocardique  Collision frontale ++, cinétique violente  Cœur comprimé entre sternum et rachis dorsal  3 types d’atteinte : Perturbation de la conduction électrique intra- cardiaque associée à un hématome de paroi Rupture valvulaire Rupture de la paroi myocardique > hémopéricarde, tamponnade  ECG, CPK, Tropo

4.6. Les lésions des gros vaisseaux

4. Description des lésions 4.6. Les lésions des gros vaisseaux  Dominées par les lésions aortiques (rupture de l’aorte)

4. Description des lésions 4.6. Les Lésions des gros vaisseaux La rupture de l’Aorte  Décès avant la prise en charge IH : 80-90%  10-20% de survivants 30% décès dans les 6 heures 50% décès dans les 24 heures 90% décès dans les 4 mois  80% de survie si geste chirurgical

4. Description des lésions 4.6. Les Lésions des gros vaisseaux La rupture de l’Aorte  Mécanisme de cisaillement ++ (décélération)  Isthme : 90 % des cas  Lésion élémentaire = atteinte de l’intima sous forme d’une déchirure transversale ou longitudinale. +/- atteinte média et adventice.  Au maximum, transsection complète

Adventice Média Intima Sang Coupe d’une artère

4.7. Les ruptures trachéo-bronchiques Peu fréquents (< 2%)

5. Prise en charge des traumatisés thoraciques

5.1. Mesures générales  Monitorage cardio-respiratoire  Pose d’une voie veineuse périphérique ( +/- complétée par la pose d’une 2 ème voie)  RADIOGRAPHIE PULMONAIRE, ECG  Oxygénothérapie (masque - B.A.V.U.)  Antalgie

5. Prise en charge des traumatisés thoraciques 5.2. Les 3 armes de la prise en charge  Le drainage thoracique  La réanimation  La chirurgie

6. Le drainage thoracique

6.1. Buts  Évacuer un épanchement (pneumothorax - hémothorax)  Supprimer ou éviter la compression pulmonaire et/ou médiastinale provoquée par cet épanchement  Recréer le vide pleural nécessaire pour maintenir le poumon en contact avec la paroi et permettre sa réexpansion

6. Le drainage thoracique 6.2. Où mettre le drain ?  2 sites classiques  La voie antérieure : 2 ème espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire (ou mamelonnaire verticale)  La voie axillaire : 4 ème ou 5 ème espaces intercostal sur la ligne axillaire moyenne (entre bord post du gd pectoral et bord ant du gd dorsal)

6. Le drainage thoracique 6.2. Où mettre le drain ?  2 principes à respecter  Jamais de ponction au-dessus de la ligne mamelonnaire horizontale  Ne pas utiliser un orifice de plaie (risque de reprise hémorragique et rique d’infection)

Voie antérieure Voie axillaire

6. Le drainage thoracique 6.3. Quel matériel utilisé ?  3 types de dispositif Le pleurocath® Le drain-trocart de Joly Le trocard de Monod

6. Le drainage thoracique 6.3. Quel matériel utilisé ?  3 types de dispositif Le pleurocath® Le drain-trocart de Joly Le trocard de Monod

6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain ?  Préparation du malade (si possible) Malade à plat ou demi-assis, bras du côté de la ponction surélevé au-dessus de la tête Rasage (aisselle ou hémithorax) Pré-champ large avec antiseptique moussant et dermique Mise en place des champs stériles Repérage du point de ponction

6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain ?  Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille longue pour confirmer l’épanchement

6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain ?  Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille longue pour confirmer l’épanchement Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du doigt dans la plévre

6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain ?  Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille longue pour confirmer l’épanchement Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du doigt dans la plévre Dissection des plans musculaires à la pince

6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain ?  Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille longue pour confirmer l’épanchement Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du doigt dans la plévre Dissection des plans musculaires à la pince Introduction du trocard de Monod puis du drain

6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain ?  Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille longue pour confirmer l’épanchement Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du doigt dans la plévre Dissection des plans musculaires à la pince Introduction du trocard de Monod puis du drain Diriger le drain vers le haut et en arrière pour un pneumothorax et en bas et en arrière pour un hémothorax

6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain ?  Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille longue pour confirmer l’épanchement Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du doigt dans la plévre Dissection des plans musculaires à la pince Introduction du trocard de Monod puis du drain Diriger le drain vers le haut et en arrière pour un pneumothorax et en bas et en arrière pour un hémothorax Fixation du drain à la peau et fil en attente (bourse) pour le retrait

6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain ?  Raccordement au dispositif de recueil ou d’aspiration Le plus simple = Valve anti-retour de Heimlich et poche à urine Dispositif aspiratif, anti-retour, prêt à l’emploi type PLEUR-EVAC®. Valise raccordée à un systéme de vide.

6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain ?  Vérifier bullage du drain, couleur liquide et quantité  RADIOGRAPHIE PULMONAIRE systématique  Pansement de propreté

7. Critères d’intubation lors d’un traumatisme thoracique

 Fréquence respiratoire > 25 / min  Fréquence cardiaque > 100 / min  Pression artérielle systolique < 100 mmHg  Lésions asociées : abdominales, neurologiques  Hypoxémie (PaO2 45 mmHg)

Ce qu’il faut retenir Mettez votre ceinture