CAT devant une fracture vertébrale

Plan Rappel anatomique Introduction Définition Grades et types Reconnaître une FV Classification Etiologies Conduite à tenir Traitement Conclusion

Introduction Très grande fréquence qui augmente avec l’âge Motif fréquent de consultation Résulte le plus souvent d'un traumatisme avec compression de la vertèbre, mais est aussi une conséquence fréquente de l’ostéoporose ou d’une pathologie tumorale.  Qu’est-ce qu’une fracture vertébrale?

Une fracture vertébrale se produit lorsque l'un des os du rachis se casse ou s'affaisse. = fracture du corps vertébral avec perte de hauteur Peut toucher soit une partie de la vertèbre, soit sa totalité Souvent asymptomatique Cervicale ou dorsale, plus rarement lombaire. Définition

Grades et Types

-Tassement Vertébral Grade 2. -Vertèbre Cunéiforme.

- Rechercher une cause de la douleur vertébrale, les ATCDs rhumatologique et néoplasiques. - Analyser les caractéristiques de la douleurs : topographie, irradiations algiques, intensité, gênes occasionnés… - Eliminer une douleur non rachidienne, rachidienne sans fracture (ex: hernie discale) - Rechercher systématiquement l’existence de signes de retentissement neurologique Douleur Perte de taille Déformation Reconnaître une FV

Tableaux cliniques: Rachialgie aiguë invalidante : - D ouleur intense et paroxystique du rachis de survenue brutale - Avec ou sans facteur déclenchant. - Gêne à la marche avec irradiation de la douleur de la colonne vertébrale - Evolution inférieure à 3 mois. Rachialgie chronique : - Observation de douleurs séquellaires d’un tassement vertébral survenu plus de 3 mois auparavant. Tableau asymptomatique : - Se traduit essentiellement par un retentissement fonctionnel. - 65% des tassements ostéoporotiques après 75 ans

Classification

Critères cliniques en faveur d’une FV bénigne Critères cliniques en faveur d’une FV bénigne  Ménopause  Corticothérapie au long cours  Douleurs calmées par le repos  Douleur à la percussion des apophyses épineuses  Irradiation en hémi ceinture ou en ceinture  Impotence fonctionnelle importante  Pas de complications neurologiques  Pas d’altération de l’état général

Critères cliniques en faveur d’une FV maligne  Femme non ménopausée  Homme < 70 ans  Antécédent de néoplasie  Douleur mal calmées par le repos  Signes de compression médullaire ou radiculaire  Altération de l’état général

Critères biologiques Devant une FV suspecte sur les critères cliniques il faut réaliser des examens biologiques suivants : BénigneMaligne NFS, VS  Syndrome inflammatoire Calcémie  Hypercalcémie Electrophorèse des protéines du sang  Pic monoclonal Protéinurie de Bence-Jones  +

Imagerie Les clichés de face et de profil montrent: Le niveau du tassement La déformation des plateaux vertébraux, La diminution de hauteur d'une vertèbre Les séquelles de tassements anciens et des lésions dystrophiques 1.Radiographie standard: -1ère intention -Indispensable au diagnostic

BENIGNEMALIGNE TopographieMultiplesUnique LocalisationCharnière dorso-lombaireAu-dessus de D5 Perte de hauteur< 25%> 50% AspectAspects classiques (en galette, biconcave, cunéiforme) Symétrique Tassement localisé ou latéralisé Asymétrique CorticalesNon effacéesEffacées Arc postérieurRespectOstéolyse Parties mollesPas de tuméfaction ou d’envahissement Envahissement Critères radiologiques en faveur d’une origine bénigne / maligne de la fracture

Asymétrie Condensation Asymétrie

2. IRM: - 2 nde intention en cas de doute diagnostique - Examen présentant la meilleure performance diagnostique. Morphologie du tassement Signal de la vertèbre tassée Retentissement médullaire 3. TDM : -Intérêt si IRM contre indiquée, non disponible - Meilleure visualisation des corticales que la Radiographie standard Recherche des destructions des corticales ou de l’os spongieux ou d’un pédicule. * Ostéodensitométrie (ODM) : Confirmation ostéoporose Imagerie

Aspects en IRM BénigneMaligne Charnière dorso-lombaire FV < 25% de la hauteur du corps vertébral FV centrale et symétrique Trame osseuse homogène Respect du mur postérieur Corticales fracturées mais bien visibles Absence d’infiltration paravertébrale Siège au dessus de D5 FV > 50% de la hauteur de corps vertébral FV asymétrique en frontal Trame osseuse hétérogène Atteinte du mur postérieur Corticales effacées, non visibles, ostéolyse Atteinte extavertébrale

BénigneMaligne T1: hyposignal en bande respectant une partie du corps vertébral T1+ PDC: prise de contraste homogène T2 : hypersignal en bande sous le plateau fracturé T1: hyposignal diffus de tout le corps vertébral T1+ PDC: prise de contraste intense hétérogène, en mottes T2 : hypersignal diffus ou hétérogène, en mottes Aspects en IRM

BénigneMaligne T1: hyposignal en bande respectant une partie du corps vertébral T1+ PDC: prise de contraste homogène T2 : hypersignal en bande sous le plateau fractur T1: hyposignal diffus de tout le corps vertébral T1+ PDC: prise de contraste intense hétérogène, en mottes T2 : hypersignal diffus ou hétérogène, en mottes Aspects en IRM

Notion de complexité Fracture simple ou tassement antérieur: Lésion du corps vertébral avec un arc postérieur intact Fracture complexe ou comminutive: Associe plusieurs lésions du corps et de l'arc postérieur. *Les déplacements et les fragments osseux refoulés dans le canal rachidien peuvent créer des compressions médullaires ou radiculaires à traiter d'urgence.

Notion de stabilité Une fracture vertébrale stable: ne présente aucun danger pour la moelle épinière. Une fracture instable: peut entraîner des lésions des nerfs ou de la moelle épinière. Instabilité si : ◦ Rupture des ligaments postérieurs ◦ Fracture des apophyses épineuses ◦ Fracture d’une facette ◦ Fracture d’un pédicule ◦ Fracture comminutive du corps

Etiologies BénigneMaligne Ostéoporose: - Primitive: Post ménopausique, sénile chez l’homme ( > 70 ans) - Secondaire: Corticothérapie, maladie de Cushing, dysthyroïdie, hypogonadisme, immobilisation prolongée, hypercalciurie… Ostéopathies: ostéomalacie, ostéodystrophie rénale, maladie de Paget, spondylite tuberculeuse Ostéogenèse imparfaite Secondaires : Métastases Cancers ostéophyles : sein, prostate, poumon, rein, thyroïde, côlon. Hémopathies : Myélome, Lymphome.. Tumeurs primitives du rachis: (rares) angiosarcome, tumeur à cellules géantes

Traitement 1. Traitement symptomatique  Soulager la douleur Repos (alitement strict en décubitus dorsal) MAIS très bref de quelques jours : exiger ensuite une marche quotidienne Antalgiques même morphiniques si douleurs très intenses Physiothérapie Corsets vertébraux: immobilisation antalgique Traitements chirurgicaux : vertebroplastie ou cyphoplastie Kinésithérapie et remise en charge rapide afin de prévenir la baisse de la condition physique et l'accélération de la déperdition osseuse

Vertébroplastie V

Cyphoplastie

2. Traitement curatif = Traitement de l’étiologie: ex : Ostéoporose Repose essentiellement sur les biphosphonates : Agents antiostéoclastiques diminuant la résorption osseuse trabéculaire qui atteint surtout les vertèbres

3. Traitement préventif  Diminution des facteurs de risque Sédentarité, malnutrition, tabagisme…  Augmentation de l'apport calcique éventuellement associé à de la vitamine D pendant quelques mois par ans  Traitement hormonal de substitution  L'oestrogénothérapie: Empêche la perte osseuse même si elle est débutée avec retard, mais la perte osseuse réapparaît à son arrêt. Peut être prescrite pendant quelques années sous réserve des CI

CONCLUSION Les tassements vertébraux sont essentiellement d’origine ostéoporotique. Leur fréquence élevée et leur bénignité apparente ne doivent pas faire oublier les complications éventuelles de ces fractures et une possible origine maligne. La découverte d’un tassement vertébral chez le sujet âgé impose d’en rechercher l’étiologie et d’instaurer un traitement symptomatique associé à un traitement de prévention secondaire de l’ostéoporose.