Le Bassin Obstétrical

Généralités Le bassin est une ceinture osseuse située entre la colonne vertébrale et les membres inferieures sur lesquels elle s’appuie. Le bassin osseux est le « cadre rigide » du canal pelvien ou pelvi-génital qui constitue la filière naturelle que doit parcourir le fœtus lors de la naissance. Cette ceinture osseuse est tapissée de parties molles auxquelles on réserve le nom de filière pelvi-génitale

Le bassin osseux: rappels anatomiques Le squelette du bassin est constitué de 4 os : Le sacrum (en arrière) Le coccyx (en arrière et en bas) Les deux os iliaques (latéralement et en avant) Ces quatre os forment « la ceinture pelvienne » Le sacrum: Constitué de cinq vertèbre sacrées soudées entre elles. La première s’articule avec la dernière vertèbre lombaire formant le promontoire, dont la saillie revêt une importance considérable dans la mécanique obstétricale Le Coccyx Constitué de trois a cinq vertèbres soudées.

Le bassin osseux: rappels anatomiques (suite) Les os iliaques Les os iliaques ou os coxaux sont pairs et placés de part et d’autre du sacrum avec lequel ils forment la ceinture pelvienne L’os iliaque provient de la fusion de 3 os: L’ilion L’ischion Le pubis

L’orifice supérieur L’orifice supérieur, purement osseux : Limité en arrière par le disque de l’articulation lombo-sacrée ou promontoire, et le bord antérieur des ailerons sacrés, sur les côtés par les lignes innominées ou lignes arquées et en avant par le bord supérieur du pubis. Il a la forme d’un cœur de carte à jouer Il forme avec l’horizontale un angle de 60 ° Son arc antérieur est régulier L’arc postérieur est lui déformé par la saillie que forme le promontoire De part et d’autre du promontoire se trouvent les sinus sacro-iliaques

L’orifice inférieur C’est par lui que s’effectue la sortie de la présentation lors du troisième temps de l’accouchement : le dégagement Il est limité par quatre repères osseux disposés en losange: Le bord inférieur de la symphyse pubienne en avant Les ischions latéralement La pointe du coccyx qui lors du dégagement est refoulée en arrière par la présentation lors du dégagement.

L’excavation pelvienne Limitée par les deux détroits, elle comporte quatre faces: Une antérieure mesurant 4 à 5cm formée par la face postérieure de la symphyse pubienne et des corps du pubis Une postérieure mesurant environ 11 cm correspond à la face antérieure du sacrum dont l’inclinaison et la concavité sont des éléments pronostics importants pour l’accouchement deux latérales formées par: La surface quadrilatère de l’os coxal dans sa partie supérieure Limitée en arrière et en bas par les épines sciatiques La face interne de l’ischion dans sa partie basse avec deux orifices: les trous obturateurs et l’échancrure sciatique l’excavation comporte un rétrécissement formé par les saillies des épines sciatiques à environ 5-6 cm en dessous du détroit supérieur Ces épines rétrécissent l’excavation dans le sens transversal et définissent le diamètre bisciatique Au niveau des épines sciatiques se situe le détroit moyen

Les détroits du bassin Le détroit supérieur: Il ne correspond pas exactement à l’orifice supérieur et est situé, à l’arrière à environ 2 cm en dessous du promontoire et à l’avant 1 cm en dessous du bord supérieur de la symphyse pubienne Le détroit moyen situé au niveau des épines sciatiques, limité en arrière par le corps de S 4 et reliant vers l’avant la jonction 1/3 sup 2/3 inf de la symphyse l’importance de la saillie des épines à une incidence pronostique importante le détroit inférieur il passe par la ligne coccyco-sous-pubienne

Les plans du bassin Les plans On décrit classiquement trois plans pour le bassin obstétrical qui correspondent globalement aux différents détroits. Le premier correspond au détroit supérieur, il est oblique en bas et en avant chez la femme debout forme un angle de 60 ° avec l’horizontale chez la femme en position gynécologique il est oblique en bas et en arrière et forme un angle de 45 ° Le second correspond au détroit moyen et passe par les épines sciatiques Le dernier relie la pointe du coccyx à la face inférieure du pubis. Ce plan est oblique en bas et en avant et forme un angle de 11 ° avec l’horizontale chez la femme couchée il est quasiment vertical.

Les dimensions du bassin Les différents détroits représentent les zones à « frottement serré » que devra franchir le fœtus lors de sa progression dans la filière pelvienne. Les principaux obstacles se rencontrent au détroit supérieur ainsi qu’au détroit moyen.

1. Les diamètres du détroit supérieur Des diamètres antéro-postérieur au nombre de 2 Le diamètre promonto-sus-pubien (1 bis) mesurant au minimum  11 cm ( n’est pas le diamètre utile) Le diamètre promonto-rétro-pubien (1) ( PRP) ou diamètre antéro-postérieur utile doit mesurer au minimum 10,5 cm * Des diamètres transverses au nombre de 3 Le transverse maximum (3) mesurant  13,5 cm Le transverse antérieur (5)  12 cm Le transverse médian (2) *( TM) situé à mi distance du PRP ou transverse utile doit mesure12 cm au minimum Des diamètres obliques les diamètres obliques médians (4 et 4’ ils sont égaux et doivent mesurer au minimum 12 cm) *PRP et TM sont les deux diamètres essentiels de ce détroit Les dimensions du bassin

*diamètre promonto-sus-pubien (1 bis) *Le diamètre promonto-rétro-pubien (1) ( PRP) *Le transverse médian (2) *Le transverse maximum (3) *Les diamètres obliques médians (4 et 4’ ) * Le transverse antérieur (5)

2. Les diamètres du détroit moyen Lors de sa progression dans l’excavation pelvienne, la présentation évolue dans un cylindre dont tous les diamètres sont globalement égaux à 12 cm cependant elle va rencontrer un obstacle au niveau du détroit moyen: la saillie des épines sciatiques formant le diamètre bisciatique (10) qui doit mesurer au moins 10,5 cm 3. Le diamètre du détroit inférieur un ø transversal indéformable reliant les deux tubérosités ischiatiques: Le diamètre bi-ischiatique (9) qui doit mesurer 12,5 cm Un ø antéro-postérieur « adaptable » le diamètre sous-cocco-sous-pubien(8) qui mesure en moyenne 8,5 cm ( donc insuffisant pour un accouchement) mais qui peut passer à 11,5 cm lors de la rétro-pulsion du coccyx définissant le diamètre sous-sacro-sous pubien(7) 4. La corde et la flèche sacrée la corde (S) est la longueur de l’arc sacré du promontoire à la pointe sacrée il mesure 11 cm la flèche (H)mesure la profondeur de l’arc sacré: en moyenne 2,5 cm Les dimensions du bassin

* diamètre sous-sacro-sous pubien(7) *diamètre sous-cocco-sous-pubien(8) *diamètre bi-ischiatique (9) *diamètre bisciatique (10) la corde (S) la flèche (H)

Les mouvements du bassin Les différentes pièces osseuses sont unies par des articulations très rigides ne permettant que des mouvements très limités. Mouvement de glissement au niveau de la symphyse pubienne Mouvements de nutation et contre-nutation au niveau des articulations sacro-iliaques Variation de l’angle promonto-sus-pubien par un mouvement de flexion des cuisses ( manœuvre de Mac Roberts) Rétro-pulsion du coccyx ( articulation sacro-coccygienne ayant la plus grande amplitude).

Exploration clinique du bassin L’examen du bassin doit être effectué au cours du troisième trimestre de grossesse Classiquement il sera réalisé lors de la consultation du 8ème mois Il se réalise par des prises de mensurations externes complétés par un toucher vaginal dit « profond »pour juger différents paramètres.

Exploration clinique du bassin Données du toucher vaginal Au niveau du détroit supérieur Le diamètre antéro-postérieur s’évalue en essayant d’atteindre le promontoire ( le fait de l’atteindre est péjoratif et devra imposer la réalisation d’un cliché) L’exploration de la concavité sacrée qui ne doit pas être atteinte sur toute sa longueur sans pour autant être trop concave ( sacrum plat ou en hameçon) La concavité de l’arc antérieur Au niveau du détroit moyen La saillie des épines sciatiques péjorative si trop importante L’arc symphysaire (symphyse basse, ou étriquée)

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DIFFERENTS MORPHOTYPES DE BASSINS Le bassin commun est classiquement le bassin féminin avec des axes obliques égaux de 12 cm et des arcs sacrés qui permettent un bon engagement de la présentation qui empruntera soit ( avec une fréquence plus grande) l’axe oblique droit soit l’axe oblique gauche légèrement plus grand.

DIFFERENTS MORPHOTYPES DE BASSINS Le bassin plat ou « platipélloïde » est souvent rencontré dans les populations américains. Le diamètre antéro-postérieur est diminué par rapport au transverse maximal

DIFFERENTS MORPHOTYPES DE BASSINS Le bassin ovale, avec un allongement du PRP et une diminution du TM est plus fréquemment rencontré dans les populations de morphotype africain. Il se caractérise par une quasi absence d’arcs sacro-iliaques L’engagement se fera le plus souvent selon un axe antéro- postérieur

DIFFERENTS MORPHOTYPES DE BASSINS Le bassin triangulaire dit androïde Se rapproche de la configuration du bassin masculin. On constate des diamètres globalement rétrécis, un arc antérieur fermé, le tout étant peu propice à un engagement de la présentation. Une grande proportion de ce type de bassin est incompatible avec un accouchement par voies naturelles. On parlera alors de bassins dits « chirurgicaux »