Reconnaître et traiter en urgence une tachycardie ventriculaire Dr Stéphane Boulé Institut Cœur-Poumons, CHRU de Lille Urgences cardiologiques Unité de Soins Intensifs Cardiologiques Plateau technique de rythmologie interventionnelle

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Objectifs ①Faire un DIAGNOSTIC correct Affirmer l’origine ventriculaire d’une tachycardie à QRS larges Tachycardie mal tolérée vs. Tachycardie bien tolérée ②Proposer le TRAITEMENT adapté en urgence Selon la tolérance Erreurs à éviter ③Connaître quelques CAS PARTICULIERS Orage rythmique Porteur de DAI

Tachycardies à QRS larges Tachycardies VENTRICULAIRES Tachycardies SUPRAVENTRICULAIRES Bloc de branche Pré-existant Fonctionnel « Toute tachycardie à QRS larges est une TV jusqu’à preuve du contraire » « Toutes les tachycardies à QRS larges ne sont pas des tachycardies ventriculaires » MAIS

Tachycardies à QRS larges Tachycardies VENTRICULAIRES Tachycardies SUPRAVENTRICULAIRES Bloc de branche Pré-existant Fonctionnel Voie accessoire « Toute tachycardie à QRS larges est une TV jusqu’à preuve du contraire » « Toutes les tachycardies à QRS larges ne sont pas des tachycardies ventriculaires » MAIS

Tachycardies à QRS larges Tachycardies VENTRICULAIRES Tachycardies SUPRAVENTRICULAIRES Bloc de branche Médicaments Métabolique Pré-existant Fonctionnel Voie accessoire « Toute tachycardie à QRS larges est une TV jusqu’à preuve du contraire » « Toutes les tachycardies à QRS larges ne sont pas des tachycardies ventriculaires » MAIS

SUPRAVENTRICULAIRESVENTRICULAIRES ATRIALESJONCTIONNELLES DAI

Tachycardie mal tolérée Tachycardie bien tolérée

Tachycardie mal tolérée ①« Toute tachycardie mal tolérée doit être réduite en urgence » ②Analyse a posteriori du tracé ECG Dissociation A-V (V>A)

Différentier TV – TSV sur l’ECG ①Dissociation A-V, complexes de CAPTURE et de FUSION => TV

Différentier TV – TSV sur l’ECG ②Nombreux critères morphologiques > 140 ms si retard D > 160 ms si retard G ①Dissociation A-V, complexes de CAPTURE et de FUSION => TV Concordance Largeur des QRS Morphologie des QRS Axe des QRS R – nadir S > 100 ms R en aVR Et beaucoup d’autres...

Différentier TV – TSV sur l’ECG ②Nombreux critères morphologiques… Aucun n’est parfaitement fiable ①Dissociation A-V, complexes de CAPTURE et de FUSION => TV Jastrzebski et al. Europace 2012 Spécificité: 39 -> 82 % Sensibilité: 60 -> 94 % Spécificité: 39 -> 82 % Sensibilité: 60 -> 94 %

Différentier TV – TSV sur l’ECG ②Nombreux critères morphologiques… peuvent tous être pris en défaut ③Comparaison à l’ECG de base ①Dissociation A-V, complexes de CAPTURE et de FUSION => TV ESV de même morphologie

Différentier TV – TSV sur l’ECG ②Nombreux critères morphologiques… peuvent tous être pris en défaut ③Comparaison à l’ECG de base ①Dissociation A-V, complexes de CAPTURE et de FUSION => TV Tachycardie -> retard DROIT Sinusal -> retard GAUCHE Tachycardie -> retard DROIT Sinusal -> retard GAUCHE

Tachycardie mal tolérée ①« Toute tachycardie mal tolérée doit être réduite en urgence » ②Analyse a posteriori du tracé ECG La dissociation A-V est le meilleur signe en faveur d’une TV +++ Rechercher des complexes de capture et de fusion Tous les autres critères/algorithmes peuvent être pris en défaut Médicament antiarythmiques Voie accessoire Parfois impossible de trancher avec certitude sur l’ECG ! Avis rythmologique, discussion EEP

Tachycardie mal tolérée Tachycardie bien tolérée

Tachycardie bien tolérée ①Pas de réduction sans diagnostic de certitude +++ ②Enregistrer un ECG 12 dérivations de bonne qualité (pour plus tard…) Dissociation A-V Captures / Fusions Critères TV / TSV Comparaison ECG de base Critères morphologiques Largeur des QRS Axe des QRS Concordance Critères de Brugada, de Vereckei

Tachycardie bien tolérée ①Pas de réduction sans diagnostic de certitude +++ ②Enregistrer un ECG 12 dérivations de bonne qualité ③Test à l’adénosine +++ STRIADYNE® 20 mg = 2 ml ADÉNOSCAN® 30 mg = 10 ml KRÉNOSIN® 6 mg = 2 ml Injection en IV directe (« flash ») ECG 12 dérivations continu Préparer 1 ampoule d’ATROPINE CI: Asthme

Test à l’adénosine TV

Test à l’adénosine TV TJ

Test à l’adénosine TV TJ ??? TA

Test à l’adénosine TV TJ ??? TA Tachycardie sinusale Fibrillation atrialeFlutter atrialTAF

38 ans – Palpitations + Lipothymie

Adénosine démasque l’activité atriale

17 ans - Palpitations

Adénosine interrompt la tachycardie

21ans – Palpitations + Lipothymie

Tachycardie bien tolérée ①Pas de réduction sans diagnostic de certitude +++ ②Enregistrer un ECG 12 dérivations de bonne qualité ③Test à l’adénosine +++ ④Cas difficiles: exploration électrophysiologique Diagnostic de certitude Réduction par overdrive dans le même temps

Dissociation A-V VVVVV AA

Tachycardie bien tolérée Ce qu’il ne faut PAS faire en urgence Administrer de l’amiodarone sans diagnostic Choquer la tachycardie sans diagnostic Injecter des β-bloquants Injecter des inhibiteurs calciques

Traitement en urgence

Selon la tolérance Arrêt cardiaqueBonne tolérance Instabilité hémodynamique

Arrêt cardiaque CEE inefficaces Penser ECMO CEE inefficaces Penser ECMO

①ÉTAT DE CHOC ②S YNCOPE ③ISCHÉMIE MYOCARDIQUE ④I NSUFFISANCE CARDIAQUE

①Chocs électriques Sédation préalable (Eviter propofol et thiopental) ≥150 Joules pour le 1 er CEE, BIPHASIQUE, antéropostérieur Patchs adhésifs > Palettes Sédation préalable (Eviter propofol et thiopental) ≥150 Joules pour le 1 er CEE, BIPHASIQUE, antéropostérieur Patchs adhésifs > Palettes ②Antiarythmiques JAMAIS de bolus d’amiodarone IVD +++ Deux 1 ères ampoules (300 mg) possibles sur VVP Lidocaïne (1 mg/kg) peu efficace sur les TV monomorphes JAMAIS de bolus d’amiodarone IVD +++ Deux 1 ères ampoules (300 mg) possibles sur VVP Lidocaïne (1 mg/kg) peu efficace sur les TV monomorphes

Stabilité HD = pas d’urgence CERTITUDE diagnostique (100 %) avant toute réduction +++ Adénosine Stabilité HD = pas d’urgence CERTITUDE diagnostique (100 %) avant toute réduction +++ Adénosine

Orage rythmique

Pedersen et al. Europace Braunschweig et al. Europace Rythmologue

Conclusions DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE RIGOUREUSE -> DIAGNOSTIC DE CERTITUDE Obtention d’un ECG 12 dérivations dès que possible Rechercher dissociation AV, complexes de capture et de fusion Valeur limitée des algorithmes / critères morphologiques Test à l’adénosine en cours de tachycardie si bonne tolérance PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE BIEN CODIFIÉE Basée sur la tolérance clinique de l’arythmie La molécule la plus sûre dans ce contexte est l’amiodarone Ne pas injecter de médicaments « à l’aveugle » Ablation par cathéter en urgence en cas d’orage rythmique

Références principales 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal 2015;36(41): European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. Resuscitation 2015;95:1-80. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Europace 2014;16(9):