La chirurgie bariatrique: quelle est la position expertale? Dr Sylvie Russeil Dr Anne Galinier

49% des adultes présentent un surpoids et 17% sont obèses (DREES 49% des adultes présentent un surpoids et 17% sont obèses (DREES. L'état de santé de la population en France - rapport 2017). Avec près de 50 000 opérations par an en France, une chirurgie en plein essor (La chirurgie bariatrique en France.Revue d'épidémiologie et de santé publique 2017) , Croissance de l’activité en PACA: + 18 en 2014, + 33 % en 2016 ( ARS 2017)

Supprime le fundus gastrique qui contient les cellules sécrétrices de ghréline, hormone impliquée dans la signalisation de la faim

Les Indications selon l’HAS La chirurgie bariatrique est indiquée par décision collégiale, prise après discussion et concertation pluridisciplinaires (accord professionnel), chez des patients adultes réunissant l’ensemble des conditions suivantes : Patients avec un IMC > = 40 kg/m2 ou bien avec un IMC >= 35 kg/m2 associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment maladies cardio-vasculaires dont HTA, syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil et autres troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique) (grade B) ; En deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois (grade B) ; en l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids (grade B) ; Patients bien informés au préalable (accord professionnel), ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires (grade C) ; Patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme (accord professionnel) ; Risque opératoire acceptable (accord professionnel).

DT2 depuis 9 ans : plus de trt antidiabétique à 5ans pour 45% post-bypass, 25 % post sleeve N Engj J Med 2017:376/641‐51

NASH ( stéato-hépatite non alcoolique) Concerne 19% des patients obèses Progresse vers: la fibrose ( 25 à 35% ) puis la cirrhose ( 9 à 20 %), puis l’insuffisance hépatique et le cancer du foie ( jusqu’à 60% des cirrhotiques au-delà de 7 ans) pour terminer par une greffe hépatique ou un décès ( 22 à 33% des cirrhotiques) Première cause de greffe du foie aux USA

Les Contre-indications selon l’HAS • les troubles cognitifs ou mentaux sévères ; • les troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire ; • l’incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé ; • la dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites ; • l’absence de prise en charge médicale préalable identifiée ; • les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme ; • les contre-indications à l’anesthésie générale. Certaines de ces contre-indications peuvent être temporaires. L’indication de la chirurgie doit pouvoir être réévaluée après la prise en charge et la correction de ces contre-indications (accord professionnel). En cas d’obésité d’origine génétique ou de craniopharyngiome, l’indication doit être exceptionnelle et discutée au cas par cas par l’équipe pluridisciplinaire de chirurgie bariatrique et les praticiens habituellement en charge de ces pathologies (par exemple neurochirurgien) (grade C).

Préparation à l’intervention en service spécialisé Consultation initiale avec médecin du CSO -centre spécialisé de l’obésité- Ateliers collectifs avec diététicienne et psychologue : présentation : Différentes classes d’aliments, besoins quotidiens, repas équilibrés objectifs diététiques , Repas thérapeutique Consultations mensuelles avec diététicienne ET psychologue ( 6 mois) enquête alimentaire, analyse des repas, perte de poids Consultation avec médecin du CSO et prescription des explorations

Complications post opératoire immédiates Complications liées à l’acte: différentes en fonction de la technique Lâchage de suture Sténose Occlusions Fistules Ulcères… Complications liées à l’habitus du patients: Embolie pulmonaire Hémorragies Décompensation diabète Décompensation respiratoire Lithiase biliaire

Complications post opératoire tardives Dumping syndrome immédiatement après l’ingestion d’un aliment palpitations, transpiration, Diarrhées jusqu’au malaise vagal. Troubles métaboliques et nutritionnels Vitamines ( dosage, pb remboursements) Fer folate vitamine D Grossesse

Un cas clinique 27 ans obésité morbide IMC : 50,6 diabète, HTA, arthrose lombaire Pathologie associées : asthme, tabac, syndrome dépressif déclaré –TRT psy « lourd » HDM : juillet 2010 : 1ere cs avec le chirurgien sans PEC antérieure Bypass la maman exprime son désaccord 22 juillet HDJ : psychiatre, cardiologue, anesthésiste et gastroentérologue 23 septembre intervention n°1 28 septembre transfert en SSR : fortes douleurs basithoraciques depuis l’intervention persistante après l’ablation des drains. Transfert en réanimation le 2 octobre intervention n° 2 avec choc septique et coma artificiel 8 jours 18 octobre diagnostique d’embolie pulmonaire deuxième choc septiques reprise chirurgicale n°3 le 25 octobre. Décès pendant l’intervention. ANTCD : non déclarés par la patiente par désir de l’intervention mais susceptible d’être évoqués devant les traitements pris : plusieurs séjours en hôpital psychiatrique avec diagnostique de schizophrénie. ANTCD de TS en 2009

Perdus de vue Information du patient Risque de rechute Tendance à oublier Risque d’effets secondaire de certains traitements Risque de rechute Absence de suivi facteur de rechute Suivi à vie tous les ans puis tous les 5 ans Formation des médecins Formations des pharmaciens

Quelle est la position expertale? Dans quelles situations?

Non respect des conditions administratives Non respect des recommandations de la HAS : Absence des 6 mois minimum de prise en charge diététique, psychologique Absence de mise en place d’un programme de réentrainement à l’effort Taille erronée Avis: rejet administratif de la DAP pour non respect des recommandations de la HAS Recours: CRA

Non respect des conditions médicales Contre-indication psychiatrique ( les troubles cognitifs ou mentaux sévères ; les troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire ) Intoxication active OH, drogues Absence des comorbidités annoncées ( pathologie ostéo-articulaire non invalidante, pathologie respiratoire non sévère) Absence de suivi ( découvert à l’occasion d’une demande de ré-intervention ou d’une demande de chirurgie réparatrice) Age supérieur à 60 ans sans comorbidité susceptible d’améliorer le rapport bénéfice / risque Avis: rejet médical de la DAP Recours: expertise médicale

Cas n°1 : pathologie ostéo articulaire associée 32 ans, demande de sleeve IMC max 37.5 COMORBIDITE: hernies discales Activité physique: néant IRM du 28/07/2016: deux discopathies sans compression radiculaire, lettre du 28/07/2016 d’un chirurgien vertébral: pas de solution chirurgicale, il ne s'agit pas de hernies discales A l’examen : pas de syndrome rachidien ni radiculaire   Demande refusée contestée ; l’expert confirme l’absence de pathologie ostéo-articulaire invalidante

Cas n°2 : intox OH 65 ans demande de Bypass IMC max 42    COMORBIDITES : HTA  SAS diabète depuis 2009 mal équilibré, stéatose hépatique , fracture L4L5 après chute avec échec de la cimentoplastie entrainant impotence fonctionnelle ( marche avec béquilles) GGT 245 Ferritine 407 ng/l Bilan pré opératoire du 06/02/2017 avis diététicienne:  « consommation régulière de minimum 2 verres de whisky par jour +  1 verre de vin rouge… a du mal à comprendre pourquoi la consommation d'alcool régulière après chirurgie bariatrique est fortement déconseillée, règle ses hypo en prenant son whisky, dit être capable de s'arrêter , il serait peut-être bien de lui donner le temps de le faire et continuer un suivi diététique ( lui apprendre à éviter les hypos!) "   Demande ajournée en attente du bilan hépatique et pour permettre prolongation de la prise en charge diététique

Cas n°3 : complication 34 ans, demande de 100% IMC 62 2 AGA, 2 bypass anneau à 19 ans, passe de 175 à 110 kg, déplacement de l’anneau 2eme anneau à 21 ans enlevé pour vomissements, By-pass en 2011, passe de 165 kg à 110 Reprise de bypass à 30 ans pour reprise de tout le poids (165 kg), lâchage suture opéré sous cœlioscopie à 2 reprises, collection des flancs : traitement de fistule sous laparoscopie, choc septique, arrêt cardiaque, neuropathie MID séquellaire invalidante,   Mise en invalidité catégorie 2 à 34 ans, TGI en cours pour réparation

Cas n°4 : contre- indication psychiatrique 27 ans, demande de sleeve IMC 40 CR psy de la RCP: Pas d’ATCD ni de contre-indication psychiatrique Dans le dossier médical sécu: 100 % en cours et invalidité catégorie 2 depuis 2 ans pour schizophrénie Traitement de fond lourd, avec notamment deux neuroleptiques. Demande refusée, pas de demande d’expertise.

Cas n°5 : contre-indication psychiatrique ? 31 ans, vu pour un suivi de l’arrêt de travail HDM: décès du père dans l’enfance et prise pondérale progressive depuis, élevé par son grand-père avec lequel il a une relation fusionnelle, décès du grand-père, sleeve 2 mois après, prise en charge préalable à l’intervention inférieure à 6 mois sans prise en charge ni traitement psychiatrique ni en post op Perte de 80 kg en 6 mois, ne s’alimente plus : diagnostic d’anorexie psychogène posé et hospitalisation cf: Cerutti D, et al. Anorexie psychogène et carences vitaminiques sévères dans les suites d’une gastrectomie longitudinale. Rev med interne 2013: « ….le sélection des candidats à ce type de chirurgie nécessite une évaluation psychologique, qui a une valeur médico-légale, par des équipes entrainées....problème de la fiabilité des tests psychologiques… »

Mauvaise observance Complications dues à la mauvaise observance de la prise de vitamines et de minéraux en post- op et complications neurologiques graves: problème des perdus de vue Avis sur 2ème prestation demandée après by-pass sans suivi : rejet médical pour non respect des recommandations Recours: expertise

Avis sur l’arrêt de travail - HAS

Avis sur l’arrêt de travail - HAS La durée de l’arrêt est à adapter selon : • la gravité de l’obésité (IMC préopératoire), • les comorbidités associées, particulièrement à risque et à surveiller dans ce contexte, • l’âge, • la voie d’abord (laparotomie), • l’association avec un autre acte chirurgical (cure d’éventration ou de hernie de la paroi abdominale..), • les complications éventuelles (hématomes, abcès, vomissements, diarrhée…), • les difficultés éventuelles liées à la reprise d’une alimentation « normale », • la fatigue liée à la perte de poids (constatée surtout après Bypass et un peu moins après Sleeve).

En résumé Une chirurgie en plein essor Des équipes médico-chirurgicales performantes De nombreux patients éligibles sous-opérés Des patients non éligibles opérés à tort ou des patients opérés trop tôt avec le problème de l’évaluation psychiatrique 30% de perdus de vue à « retrouver »

De nombreuses missions à venir pour nos experts…. Merci de votre attention