LE PIED DIABETIQUE Docteur Brigitte REMOND Docteur Vincent EBLE Rencontres Médicales de l’Eure 19 NOVEMBRE 2016

Epidémiologie - Pied Diabétique Prévalence 15% Incidence/an 4 % 20 % diabétiques Surmortalité x 2.4 Récidive fréquente PN«amputation» frx15 8118amputations/1998 Devenir post -amputation sombre Taux mortalité > 50% 5ans Coût énorme : 25% jours/hosp 75 à 150 millions € 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Physiopathologie Neuropathie périphérique et autonome Artérite distale, microangiopathie Déformations Infections sur 6 lésions : 3 sont neuro pures, 1 artérielle pure, 2 mixtes 5/6 indolores 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Neuropathie (1) La plus fréquente des complications Perte de la sensibilité douloureuse +++ Paresthésies et dysesthésies Amyotrophie des muscles intrinsèques du pied, tr de la statique, déformations Atteinte végétative : sécheresse cutanée, hyperkératose 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Neuropathie (2) Dépistage systématique +++ ATCD, inspection ROT abolis Diapason Monofilament : valeur prédictive positive > 80% 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

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Artériopathie (1) Macro-angiopathie diabétique // AOMI : + fréquente, + précose, + péjorative, SR:1, lésions diffuses, bilatérales et sous poplitée, parfois indolores FR vasculaires associés « Tabac » etc... Médiacalcose neuro-végétative Micro-angiopathie spécifique « Pied mixte neuro-ischémique » 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Artériopathie (2) Pied froid, dépilé, atrophique Sensibilité et ROT conservés, Abolition pouls Echo-doppler artériel Intérêt IPS (sf médiacalcose), PTCO2 Artériographie en pré-opératoire 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Facteurs de risque ulcération/pied/diabéte ATCD ulcération Neuropathie périph... AOMI Déformations du pied Limitation de mobilité articulaire du pied Age Ancienneté du diabéte Néphropathie, Rétinopathie Milieu défavorisé Isolement Mauvais hygiène 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Classification du risque podologique 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Ekoe et Assal . Rev Prat 1986 Chaussures 22%, orthèses 11% = 33% Troubles statiques 16% Iatrogène 8%, pédicurie 9% =17% Mycoses 11% Microtraumatismes 9% Bains de pieds 6% hygiène défectueuse 3% 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Education du patient « les ennemis du pied » Chaussures non adaptées Taille des ongles, hyperkératose, mycose, déformations Chirurgie de salle de bain Traumatismes …. Et surtout la négligeance , la non observation systématique des pieds 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Mal perforant plantaire « indolore » Ulcère neuropathique hyperappuis prolongés et/ou répétitifs sur pied insensible hyperkératose « corps étranger agressif » poche de décollement ouverture à la peau 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Mal perforant plantaire 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Ostéo-neuro-arthropathie diabétique (ONAD) Neuro végétative destructions ostéo-articulaire majeures Déformations +++ pied cubique « Charcot » indolore +++ 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Gangrène Distale et limitée 1 ou plusieurs orteils brutale, traumatisme minime, mycose …. noircissement progressif avec sillon de délimitation et élimination spontanée 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Auto-amputation - momification 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Ulcères neuro-ischémiques Les plus fréquents ulcération bien limitée, atone, à fond fibrineux ou nécrotique pourtour cyanosé, peau froide, dépilée et atrophique bord externe pied 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Infection (1) Infection « urgence » Abt « préventive » plaie propre : NON Abt locale : NON Infection superficielle : ne met pas en danger le MI, staph doré, pas de signes généraux, soins locaux + débridement + ABT probabiliste 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Infection profonde (2) cellulite, lymphangite, abcès, phlegmon des gaines, septicémie Osteite Multibactérienne Débridement + ABT IV large spectre ... 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Ostéite du pied diabétique Plaie chronique Contact osseux Orteil « saucisse » VS >70 IRM>Scinti>TDM>RX Biopsie os : microbiologie et histologie 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Traitement - mesures locales (1) Débridement mécanique chirurgical, Nettoyage : eau, sérum physio Antiseptiques locaux ? En théorie non mais en pratique oui : Bétadine, Flammazine, pansement Argent Antibiotiques locaux : jamais 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Traitement - mesures locales (2) Détersion mécanique au bistouri et/ou autolytique Nécrose sèche : hydrogels (Duoderm hydrogel, Purilon, Intrasite) Plaie fibrineuse humide : alginates (Algostéril) ou hydrofibre (Aquacel extra) ou hydrocellulaires ( Aquacel foam, Allevyn …) 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Traitement - mesures locales (3) Recouvrement +++ favoriser la cicatrisation en milieu humide pansements adaptés à état de plaie protéger la plaie afin de limiter l’infection Alginates : Algostéril, seasorb, Kendal… Hydrofibre : Aquacel Hydrocellulaires : Aquacel foam, allevyn, Mepilex Interfaces : Jelonet, Mepitel, Adaptic 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

Traitement - mesures générales Contrôle glycémique Prise en charge de la douleur Contrôle de l ’infection, VAT Restauration d ’un apport artériel correct Statut CV, rein, état nutritionnel, FR associés Décharge . 24/09/2017 DR BRIGITTE REMOND

PEC thérapeutique DECHARGE/ Chaussage adapté Revascularisation Équilibration du diabète Apports nutritionnels Soins locaux adaptés :nettoyage/ détersion/ pansements

PEC : La décharge Pas de cicatrisation sans décharge À mettre en place le plus tot possible Moyens : Chaussures de décharge : observance incomplète (Semelles de décharge : généralement insuffisante) Bottes amovibles : inobservance complète Botte Platrée : observance forcée Fauteuil roulant Hospitalisation

PEC : Equilibration du diabète Fdr de retard de cicatrisation et de surinfection Objectifs glycémiques stricts (attention en cas de rétinopathie associée) Pompe à insuline temporaire si besoin

Prévention primaire et secondaire Quelques chiffres : 15 % des diabétiques dev une plaie 15% des plaies vont occasionner une amputation 70% des diabétiques avec plaies récidivent (1/3 la première année)

Chaussage : chaussures Chaussures de série : grade 0-1 Larges, fermes en dessous, souple au dessus, sans couture ni renforts internes Chaussures thérapeutiques : CHUT (80 E) : chaussures de décharge CHUP (100 à 200 E) : pied déformé (grade 2) Chaussures orthopédiques : pied très déformé ou amputé (grade 3) Sur mesure ou sur moulage (800 E) : 1/an (sauf 1ere année) Réduisent le risque de récidive de plaies mais ne les empechent pas!!! « je ne les mets pas parcequ’elles m’ont blessées »

CHUP

CO

Chaussage : les semelles Orthèses plantaires thermoformées Sur moulage ou sur mesure Confectionnées par le podologue ou podo orthésiste Répartition des pressions Remboursement : 1 à 2/an À changer tous les ans

chaussage En phase aigue : DECHARGE IMPERATIVE Décharge antérieure/posterieure N’est pas une chaussure de marche!!!!! Après obtention de la cicatrisation : prévention secondaire CHUP? Chaussures orthopédiques? Semelles : orthèses plantaires thermoformées à changer une fois par an