L’endocardite bactérienne : quels traitements ? Eric Bonnet. Membre de l’Association pour l’Etude et la Prévention des Endocardites, de l’European Study Group on Implant Associated Infections, du groupe des Référentiels de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) et du groupe Bon Usage des Antibiotiques de la SPILF. Equipe Mobile d’Infectiologie Hôpital Joseph Ducuing. Clinique Pasteur. Toulouse. France.

Avant propos Cadre de la présentation: Antibiothérapie, seule abordée Souvent suffisante Indications et techniques chirurgicales abordées dans la présentation suivante Antibioprophylaxie non traitée Recommandations européennes et américaines en 2015. Position statement de la SPILF en 2016.

Documents de référence (1)

Documents de référence (2)

Documents de référence (3)

Synthèse réalisée par la SPILF

2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis Antibiothérapie Analyse critique réalisées par le comité des référentiels de la SPILF Jeu de diapositives réalisées par le comité des référentiels de la SPILF le29 novembre 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehv319

Pronostic Taux de mortalité intra-hospitalier = 15 à 30% Quand au moins 3 facteurs pronostiques sont présents => risque de décès proche de 80% => adresser le patient dans un centre de référence avec une « équipe endocardite » Autre facteur indépendant de risque de mortalité = persistance d’hémocultures positives après 48- 72 h de traitement supposé efficace

Principes généraux de l’antibiothérapie Antibiothérapie bactéricide. Le plus souvent (mais pas toujours), bithérapie (au moins initiale). Relais PO a priori possible, dans certains cas…mais rarement réalisé car manque de données. Durée habituelle 4 semaines si valve native (mais 2 semaines possibles sous certaines conditions) 6 semaines si valve prothétique

Qualités requises des antibiotiques Bactéricidie Bonne diffusion dans les végétations. Activité au sein du biofilm si endocardite sur prothèse valvulaire Validation par des études cliniques. Autres critères (une fois les autres remplis), Coût (= prix) Disponibilité du produit Maniabilité Impact écologique Tolérance …

Remarques préliminaires J0 du traitement efficace = premier jour d’hémoculture négative et non le jour de la chirurgie. Reprise du J0 en post opératoire si la culture de la valve est positive (antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme de la bactérie isolée à partir de la culture de la valve) Synthèse réalisée par la SPILF

Recommandations : 6 nouveaux points importants (1) Plus d’indication des aminosides dans les endocardites à staphylocoque sur valve native. En cas d’indications des aminosides : usage uniquement en dose unique. La rifampicine devrait être utilisée uniquement pour les infections sur corps étranger (comme les endocardites sur valve prothétique) après 3 à 5 jours d’antibiothérapie (concept discuté) Quand la daptomycine est indiquée, il faut la prescrire à haute dose (>10 mg/kg/j) et de préférence en association avec un second antibiotique (béta-lactamine ++) Synthèse réalisée par la SPILF

Recommandations : 6 nouveaux points importants (2) Pas de prise en compte des données issues des modèles animaux, seules les études menées avec des patients ont été considérées. Les break points des CMI = ceux définis par l’EUCAST Bien qu'un consensus ait été obtenu pour la majorité des antibiothérapies, le traitement optimal de l'EI staphylococcique et le traitement empirique sont encore débattus. Synthèse réalisée par la SPILF

Antibiothérapie de l'endocardite infectieuse due aux streptocoques oraux et aux Streptococcus bovis Antibiotique Dosage et voie Durée (semaine) Classe (Niveau) Commentaires Souches très sensibles aux pénicillines (CMI < 0.125 mg/l) Streptococcus oraux et Streptococcus bovis Traitement standard : durée de 4 semaines Penicilline G ou Amoxicilline Ceftriaxone¹ 12-18 million U/j, IV, en 4-6 prises ou en continue 100-200 mg/kg/j, IV en 4-6 prises 2 g/j, IV ou IM en 1 prise 4 I(B) Préféré chez les patients > 65 ans ou avec insuffisance rénale ou atteinte vestibulo-cochléaire, Durée de 6 semaines recommandée pour les patients avec endocardite sur valves prothétiques Traitement standard :durée de 2 semaines Pénicilline G Ceftriaxone + gentamicine² netilmicine 2 g/j, IV ou IM en une prise 3 mg/kg/jour, IV ou IM en 1 prise 4-5 mg/kg/jour, IV en 1 prise 2 Recommandé seulement chez les patients avec endocardite sur valves prothétiques non compliquée avec fonction rénale normale. Chez patient allergique aux béta-lactamines Vancomycine ³ 30mg/kg/j, IV en 2 prises I(C) Durée de 6 semaines pour les endocardites sur valves prothétiques Préféré pour les antibiothérapies à domicile La fonction rénale et les concentrations sériques de gentamicine doivent être contrôlées une fois par semaine [résiduel <1mg/L et pic (1heures après inj.) 10–12 mg/l] La concentration sérique résiduel le de vancomycine doit être de 10-15 mg/l. Cependant certain experts recommandent d’augmenter les doses de vancomycine à 45-60 mg/kg/j Iv en 2 ou 3 prises pour atteindre une concentration (Cmin) de 15 à 20 mg/mL dans les endocardites staphyloccociques.

Antibiothérapie de l'endocardite infectieuse due aux streptocoques oraux et aux Streptococcus bovis Antibiotique Dosage et voie Durée (semaine) Classe (Niveau) Commentaires Souches moyennements sensibles aux pénicilllines (CMI 0.250 - 2 mg/l)* Streptococcus oraux et Streptococcus bovis Traitement standard Penicilline G ou Amoxicilline Ceftriaxone¹ + gentamicine² 24 million U/j, IV, en 4-6 prises ou en continue 200 mg/kg/j, IV en 4-6 prises 2 g/j, IV ou IM en 1 prise 3 mg/kg/jour, IV ou IM en 1 prise 4 2 I(B) Durée de 6 semaines recommandé pour les patients avec endocardites sur valves prothétiques Chez patient allergique aux béta-lactamines Vancomycine ³ 30mg/kg/j, IV en 2 prises Recommandé seulement chez les patients avec endocardites sur valves prothétiques non compliquées avec fonction rénale normale. Préféré pour les antibiothérapies à domicile La fonction rénale et les concentrations sériques de gentamicine doivent être contrôlées une fois par semaine [résiduel <1mg/L et pic (1heures après inj.) 10–12 mg/l] La concentration sérique résiduel le de vancomycine doit être de 10-15 mg/l. Cependant certain experts recommandent d’augmenter les doses de vancomycine à 45-60 mg/kg/j Iv en 2 ou 3 prises pour atteindre une concentration (Cmin) de 15 à 20 mg/mL dans les endocardites staphyloccociques. * Les patients ayant une souche résistante à la pénicilline (CMI>2 mg/L) devrait être traité comme une EI à entérocoque

Antibiothérapie de l'endocardite infectieuse due à Staphylococcus spp. Antibiotique Dosage et voie Durée (semaine) Classe (Niveau) Commentaires Valves natives Staphylocoques sensible à méticilline Cloxacilline ou oxacilline 12 g/j, IV, en 4-6 4-6 I(B) IIb(C) L'ajout de gentamicine n'est pas recommandé, son avantage n'a pas été démontré et il y a une augmentation de toxicité rénale * Pour Staphylococcus aureus Traitement alternatif* Cotrimoxazole1 + Clindamycine Cotrimoxazole 4800/960 mg/j, IV, en 4 – 6 prises 1800 mg/j, IV, en 3 prises 1 IV + 5 PO 1 Patient allergique aux pénicillines ou Staphylococcus résistant à méticilline Vancomycine 2 30-60mg/kg/j, IV, en 2-3 prises Les céphalosporines (cefazoline 6 g / jour ou céfotaxime 6 g / jour IV en 3 doses) sont recommandés pour les endocardites sensibles à la méticilline chez les patients allergiques à la pénicilline et n’ayant pas eu de réaction anaphylactique aux pénicillines. La daptomycine est supérieure à la vancomycine pour les SASM et SARM ayant une CMI à la vancomycine >1mg/l Daptomycine3 10mg/kg/j, IV, une fois par jour IIa(C) La fonction rénale et les concentrations sériques de cotrimoxazole doivent être surveillées une fois par semaine (deux fois par semaine chez les patients insuffisants rénaux ); La concentration sérique résiduelle (Cmin) de vancomycine doit être ≥20 mg/l. Une vancomycine AUC/CMI>400 est recommandée pour les infections à SARM. Surveiller les taux plasmatiques de CPK au moins une fois par semaine. Certains experts recommandent d'ajouter la Cloxacilline (2 g / 4 h IV) ou de la fosfomycine (2 g / 6 h IV) à la daptomycine afin d'augmenter l'activité et d'éviter le développement de la résistance à la daptomycine,

Antibiothérapie de l'endocardite infectieuse due à Staphylococcus spp. Antibiotique Dosage et voie Durée (semaine) Classe (Niveau) Commentaires Valve prothétique Staphylocoques sensibles à méticilline Cloxacilline ou oxacilline + Rifampicine gentamicine 12 g/j, IV, en 4-6 prises 900-1200 mg, IV, ou po divisés en 2 ou 3 prises 3 mg/kg/j, IV ou IM en 1 ou 2 prises* ≥6 I(B) Démarrer la rifampicine 3-5 jours plus tard que la vancomycine et la gentamicine a été suggéré par certains experts. La gentamicine peut être administrée en une seule dose quotidienne afin de réduire la toxicité rénale. 2 Patient allergique aux pénicillines ou Staphylococcus résistant à méticilline vancomycine ³ 30-60mg/kg/j, IV, en 2-3 prises 3 mg/kg/j, IV ou IM en 1 ou 2 prises Les céphalosporines (cefazoline 6 g / jour ou céfotaxime 6 g / jour IV en 3 doses) sont recommandés pour les endocardites sensibles à la méticilline chez les patients allergiques à la pénicilline et n’ayant pas eu de réaction anaphylactique aux pénicillines La fonction rénale et les concentrations sériques de cotrimoxazole doivent être surveillées une fois par semaine (deux fois par semaine chez les patients insuffisants rénaux) ; La fonction rénale et les concentrations sériques de gentamicine doivent être contrôlées une fois par semaine [résiduel <1mg/L et pic (1heures après inj.) 10–12 mg/l]. La concentration sérique résiduelle (Cmin) de vancomycine doit être ≥20 mg/l. Une vancomycine AUC/CMI>400 est recommandée pour les infections à SARM.

Positionnement de la SPILF EI à staphylocoques Concernant la gentamicine. Absence d’indication pour l’endocardite staphylococcique sur valves native Indication dans l’endocardite staphylococcique sur valves prothétique en 1 fois par jour, pour une durée de 2 semaines. Concernant les céphalosporines. Pour les endocardites à staphylocoque méti-S chez les patients allergiques à la pénicilline mais n’ayant pas développé de réactions anaphylactiques aux pénicillines : la cefazoline 80-100 mg/kg/j est le traitement de choix Le cefotaxime ne devrait pas être utilisé (CMI modale sur staphylocoque cefotaxime >> céfazoline). Synthèse réalisée par la SPILF

Positionnement de la SPILF EI à staphylocoque Concernant la daptomycine, elle est considérée comme: Alternative à la vancomycine en cas d’allergie à la pénicilline de type anaphylactique Alternative à la vancomycine pour les EI sur valve prothétique Alternative à la vancomycine pour les EI sur valve native surtout si: CMI > 1 (SAMR seul ou SCN-MR aussi ?) Insuffisance rénale non dialysé Echec thérapeutique sous vancomycine Synthèse réalisée par la SPILF

Positionnement de la SPILF EI à staphylococcus aureus Modalité d’usage de la daptomycine: Posologie : 10mg/kg/j en 1 injection Usage en bithérapie nécessaire si: Indication pour un traitement de rattrapage après un échec de la vancomycine SI CMI vancomycine> 1mg/L Sur matériel prothétique Modalité d’usage de la vancomycine: Utiliser une dose de charge de 30 mg/kg en cas d’usage en perfusion continue Adapter la posologie journalière au dosage du plateau ou du résiduel qui doit être supérieur à 20 mg/l Synthèse réalisée par la SPILF

Positionnement de la SPILF EI à staphylococcus aureus Posologie des molécule utilisé dans l’EI à SASM Molécule posologie administration (cl)oxacilline 150 mg/kg/j en 6 IVL /j céfazoline 80 -100 mg/kg/j IVSE en 2 à 3 seringues gentamicine 3mg/kg/j 1 IVL /j vancomycine 30-60 mg/kg/j Perfusion continue après DDC de 30 mg/kg daptomycine 10 mg/kg/j 1 IVL ou IVD/j rifampicine 10 mg/kg/j* max 900mg/j en 1 ou 2 prise * 20 mg/kg/j dans les recommandations européennes (2015) Synthèse réalisée par la SPILF

Positionnement de la SPILF EI à staphylococcus aureus Délai d’introduction de la rifampicine pour les EI sur matériel: Débuter la rifampicine sans délai Traitement alternatif par cotrimoxazole et clindamycine: En l’absence d’essais comparatifs il parait prématuré de positionner l’association cotrimoxazole / clindamycine en alternative au traitement de référence. Synthèse réalisée par la SPILF

Antibiothérapie de l'endocardite infectieuse due à Enterococcus spp. Antibiotique Dosage et voie Durée (semaine) Classe (Niveau) Commentaires Souches sensibles aux béta-lactamines et à la gentamicine (pour la résistance voir 123) Amoxicilline + Gentamicine4 200 mg/kg/j, IV en 4-6 prises   3 mg/kg/j, IV ou IM en 1 prises 4-6 I(B) Durée de 6 semaines recommandée pour les patients dont les symptômes évoluent depuis 3 mois ou si infection sur valve prothétique 2-6* Ampicilline Ceftriaxone 2 g x 2 ≥6 Cette combinaison est active contre les souches d‘ Enterococcus faecalis avec et sans haut niveau de résistance aux aminosides. Combinaison de choix sur les souches avec haut niveau de résistance aux aminosides pour l’endocardite à E. faecalis. Cette combinaison n'est pas active sur E. faecium Vancomycine Gentamicine 30 mg/kg/j, IV en 2 doses 3 mg/kg/j, IV ou IM en 1 prise 6 I(C) Haut niveau de résistance à la gentamicine (CMI> 500mg/l) . Si sensibilité à la streptomycine, remplacer la gentamicine par la streptomycine divisé en 2 doses égale. Résistance aux béta-lactamines : utiliser l’association à base de vancomycine. En cas de multi-résistances aux aminosides, bétalactamines et vancomycine, l’alternative suggérée est la daptomycine 10 mg/kg/j plus ampicilline 200 mg/kg/j en 4 à 6 doses, pour d’autres associations (daptomycine + ertapénème ou ceftaroline ou ceftobiprole) consulter un infectiologue. La fonction rénale et les concentrations sériques de gentamicine doivent être contrôlées une fois par semaine [résiduel <1mg/L et pic (1heures après inj.) 10–12 mg/l] * Certains experts recommandent de donner de la gentamicine pendant seulement 2 semaines (IIa, B).

Positionnement de la SPILF EI à Enterococcus spp. Positionnement équivalent des associations amoxicilline / gentamicine vs amoxicilline / ceftriaxone L’association amoxicilline / ceftriaxone est à privilégier pour les patient ayant un DFG <50 Association vancomycine / gentamicine à réserver exclusivement pour les allergies vraies aux béta-lactamines Synthèse réalisée par la SPILF

Positionnement de la SPILF EI à Enterococcus spp. L’ampicilline est remplacée par l’amoxicilline La durée de traitement par aminoside ne doit pas dépasser 2 semaines Dose de la vancomycine : 30 mg/kg/j, à adapter avec comme objectif un taux résiduel (ou au plateau) entre 15 à 20 mg/l. Synthèse réalisée par la SPILF

Endocardite due à des bactéries du groupe HACEK Ceftriaxone +++ 2 g/j Relais PO : Lévofloxacine ou ciprofloxacine Durée = 4 semaines Synthèse réalisée par la SPILF

Récapitulatif durées de traitement Endocardites Synthèse réalisée par la SPILF

Endocardite à hémocultures négatives. Diagnostic Brucella spp. Hémocultures, sérologie, culture, immunohistologie, PCR sur prélèvement opératoire Coxiella burnetii Sérologie (IgG phase I > 1:800), culture tissulaire, immunohistologie, PCR sur prélèvement opératoire Bartonella spp. Hémocultures, sérologie, culture, Tropheryma whipplei Histologie et PCR sur prélèvement opératoire Mycoplasma spp. Sérologie, culture, immunohistologie, PCR sur prélèvement opératoire Legionella spp. Candida spp., Aspergilus spp. Hémocultures, sérologie, Synthèse réalisée par la SPILF

Endocardite à hémocultures négatives Traitement Brucella spp. Doxycycline (200mg/24h) + cotrimoxazole (960mg/12h) + rifampicine (300-600mg/24h) Durée ≥3-6 mois, PO Coxiella burnetii Doxycycline (200mg/24h) + hydroxychloroquine (200-600mg/24h) PO Durée >18 mois, voie orale Bartonella spp. Doxycycline 100mg/12h, PO, 4 semaines + gentamicine (3mg/kg/24h) IV, 2 semaines Tropheryma whipplei + hydroxychloroquine (200-600mg/24h) Durée ≥18 mois Mycoplasma spp. Lévofloxacine (500mg/12h) IV ou PO Durée ≥ 6 mois Legionella spp. Lévofloxacine (500mg/12h), durée > 6 semaines OU Clarithromycine (500mg/12h) IV pendant 2 semaines puis PO pendant 4 semaines + rifampicine (300-1200mg/24h) Synthèse réalisée par la SPILF

Traitement des endocardites à Candida

Schémas antibiotiques pour le traitement empirique initial chez le patient grave avec presomption diagnostic d’endocardite et avant résultat des hémocultures Antibiotique Dosage et voie Classe (Niveau) Commentaires Endocardite communautaire sur valve native ou sur valve prothétique (≥ 12 mois post chirurgicale) Amoxicilline + cloxacilline ou oxacilline gentamicine 12 g/j, IV, en 4-6 prises 3 mg/kg/j, IV ou IM en 1 ou 2 prises IIa(C) Patient avec endocardite restant à hémoculture négative: avis infectiologue vancomycine 30-60mg/kg/j, IV, en 2-3 prises IIb(C) Pour les patients allergiques à la penicilline Endocardite précoce sur valve prothétique ou nosocomiale ou associé aux soins rifampicine 900-1200 mg, IV, ou po divisés en 2 ou 3 prises I(B) La rifampicine est uniquement recommandée pour les endocardites sur valve prothétique et devrait être démarrée 3-5 jours après le début de la vancomycine et la gentamicine selon certains experts. Pour les EI associés aux soins, certains experts recommandent pour les zones où la prévalence du SARM est > à 5% une combinaison de cloxaciline et de vancomycine jusqu’aux résultats de l’antibiogramme. Synthèse réalisée par la SPILF

Positionnement de la SPILF Schémas antibiotiques pour le traitement empirique initial chez le patient grave avec présomption diagnostic d’endocardite et avant résultat des hémocultures Positionnement de la SPILF Ce cadre est restreint et couvre un nombre de situation très limité. Pour rappel: dans la plupart des situations il n’y a pas d’urgence à débuter une antibiothérapie probabiliste, l’antibiothérapie initiée est adaptée selon les résultats de la coloration de Gram à partir des hémocultures positives et des tests rapides disponibles, les patients en choc septique justifient d’une prise en charge en réanimation avec une antibiothérapie selon un référentiel spécifique. Synthèse réalisée par la SPILF

Positionnement de la SPILF Schémas antibiotiques pour le traitement empirique initial chez le patient grave avec présomption diagnostic d’endocardite et avant résultat des hémocultures Positionnement de la SPILF Patient grave avec présomption de diagnostic d’endocardite communautaire sur valve native et avant résultat des hémocultures: Amoxicilline 200mg/kg/j en 6 fois par jour IVL céfazoline 80-100 mg/kg/j en IVSE après DDC gentamicine 3mg/kg/j en 1 fois par jour IVL Patient grave avec présomption de diagnostic d’endocardite précoce sur valve prothétique ou nosocomiale ou associé aux soins et avant résultat des hémocultures: Vancomycine 30-60 mg/kg/j IVSE après DDC de 30 mg/kg rifampicine 10 mg/kg/j en 1 ou 2 prise Synthèse réalisée par la SPILF

Antibiothérapie des endocardites infectieuses à hémocultures stériles et bilan étiologique négatif (1) Autrement dit, qu’est-ce qui ne pousse pas (sans antibiothérapie préalable récente) sur les milieux usuels, qui ne donnent pas d’anticorps détectables par des méthodes sérologiques validées ou n’est pas amplifiable par des techniques PCR sur prélèvement sanguin fiables? Bactéries « fastidieuses » : streptocoques « déficients » (Gemella, Granulicatella et Abiotrophia), certaines bactéries du groupe HACEK, certains anaérobies dont P. acnes, Tropheryma whipplei,… Micro-organisme requérant des milieux particuliers (Mycobacteries*, certains champignons). Endocardite sur cœur droit (sur PM ou DAI) Et puis… toutes les endocardites ne sont pas infectieuses. Synthèse réalisée par la SPILF

Antibiothérapie des endocardites infectieuses à hémocultures stériles et bilan étiologique négatif (2) Difficile de tout couvrir ! En pratique, Amoxicilline forte dose (active sur streptocoques « déficients », anaérobies responsables d’endocardite dont P. acnes) Ceftriaxone (active sur les bactéries du groupe HACEK et Tropheryma whipplei). Si endocardite sur PM ou DAI, couvrir staphylocoque (méti- [cf endocardite à staphylocoque] Synthèse réalisée par la SPILF

Mycobactéries responsables d’endocardites [Shi-Min Yuan Mycobactéries responsables d’endocardites [Shi-Min Yuan.. Braz J Cardiovasc Surg 2015 ] Antibio actifs : clarithromycine, rifabutine, ethambutol

Poursuite de l’antibiothérapie à domicile Critères permettant de proposer la poursuite du traitement à domicile Phase de traitement Recommandations Phase critique (jusqu’à la fin de la 2ème semaine d’antibiothérapie) Complications possibles +++ Préférer traitement en hospitalisation Sortie possible si bactérie responsable = streptocoque oral ou S. bovis, valve native, patient stable, pas de complication. Phase de stabilisation (à partir de la 3ème semaine d’antibiothérapie) Traitement en externe possible si Patient stable Pas d’insuffisance cardiaque Pas d’anomalies échographiques « importantes » Pas d’insuffisance rénale  ? Autres conditions à remplir : éducation du patient et de l’équipe de soins à domicile, suivi régulier par l’équipe de soins à domicile (IDE tous les j, médecin référent 1 à 2 fois /semaine). Synthèse réalisée par la SPILF

Place du relais par voie orale Pas de schéma validé et préconisé dans les recommandations européennes (ou américaines) 2015 Chez les toxicomanes IV avec endocardite du cœur droit à staphylocoque, relais possible PO par quinolone (cipro ou lévoflo) dès J7 de traitement. Pas d’autres situation individualisée, mais études en cours Pays Type d’étude Nom de l’étude Type d’endocardite Bactéries Antibio PO Design France Multicentrique, randomisée RODEO Valve native ou prothétique Strepto Entéro Staphylo Amoxi Levoflo + Rifam IV pdt 10 à 28j , puis PO Danemark Multicentrique, randomisée POET ? IV pdt 10j puis PO. Synthèse réalisée par la SPILF

Prise en charge pluri-disciplinaire (1) The « Endocarditis team » Plus de la moitié des patients vont être opérés à cause de leur endocardite Une discussion précoce associant les cardiologues, les chirurgiens cardiaques, les anesthésistes-réanimateurs et les infectiologues est utile à la prise en charge du patient. => réduction significative du taux de mortalité à un an démontrée dans une étude française (18,5%  8,2%) [Botelho-Nevers E. Arch Intern Med 2009] résultats similaires dans une étude italienne plus récente : réduction significative du taux de mortalité à 3 ans (34%  16%) [Chirillo F. Am J Cardiol 2013] Une telle approche est aussi recommandée aux Etats-Unis [Baddour LM.Circulation 2015]. Notion de « Centres de référence » pourvus d’une « équipe Endocardite» pour la prise en charge des endocardites compliquées et pour avis éventuel concernant les non-compliquées.

Place du Linézolide et des nouveaux antibiotiques Molécule/ Nom commercial (famille) Spectre Voie Nombre d’administrations Données d’efficacité Principaux effets indésirables Coût journalier* Linézolide Zyvoxid° (oxazolidinone) Gram+ (staphylo*, strepto, entéro, P acnes,…) PO IV 2/j En pratique clinique + Hématotoxicité Neurotoxicité 13-14 euros Tedizolide Sivextro° Idem Linézolide 1/j Données exp. - 125 euros Dalbavancine Xydalba° (lipoglycopeptide) 1/sem Données exp + Données cliniques ~ 0 Nausées, céphalées, constipation 766 $ (7j) 383 $ (14j) Oritavancine Id Linézolide Données ~ 0 500 $ Ceftaroline Zinforo° (céphalo V) Idem Linézolide + entérobact. 3/j Données exp et cliniques ~ 0 ~ autres béta-lactamines 384 $ Ceftobiprole Mabelio° Id ceftaroline + P. aeruginosa ~ autres béta-lactamines. (un peu + de troubles dig.) ? *y compris méti-R

Autres traitements médicaux Les médicaments anti-biofilm Perturbations de l’architecture du biofilm Ex: Ac humains monoclonaux  ex : TRL 1068 Inhibition de la croissance du biofilm Ex : TRL 1068 + Daptomycine Synthèse réalisée par la SPILF

Prise en charge pluri-disciplinaire (2)

Prise en charge pluri-disciplinaire (3) Qui compose l’équipe Endocardite  au minimum: Cardiologues Chirurgiens cardio- vasculaires Anesthésistes- réanimateurs Infectiologues Microbiologistes

Principaux messages (« take-home messages ») Le présent Durée min = 2 sem Durée max > 6 sem Streptocoque Amoxi Dose selon CMI Dose max = 200 mg/kg/j 4 à 6 perf/j > 3/j Voire perf continue Monothérapie possible (ou ceftr) Entérocoque (E. faecalis) Ceftr (2g X 2) + Amoxi (200 mg/kg/j)++ Staphylocoque Pas de genta si valve native b-lact anti-staphylo seule [méti-S] Vanco ou dapto (seule ?) [méti-R] Interêt rifam si prothèse Le futur Détermination du traitement probabiliste optimal Place du relais PO (quand ? Comment ?) Nouveaux antibiotiques Nouveaux traitements (anti- biofilm) Création de centres de référence (ou de compétence) car infection souvent complexe => prise en charge pluri-disciplinaire +++