SUIVI DE L’ACTIVITE D’UN PROFESSIONNEL DE SANTE

Le cadre Les missions du contrôle médical de l’Assurance Maladie relèvent de la loi Ordonnance N°96-345 du 24 avril 1996 sur la maîtrise médicalisée des dépenses de soins → Article L.315-1 du code de la Sécurité Sociale

Le cadre Art R 315-1-1 du CSS Art R 315-1-2 du CSS Art D 315-1 du CSS Art D 315-2 du CSS Décret n°2007-146 du 1er Février 2007 Art D 315-3 du CSS

Le cadre La loi du 13 août 2004 réaffirme notamment le principe du respect des droits de la défense

Principes fondamentaux : la charte Egalité de traitement des personnes Prévention des conflits d’intérêt Procédures favorisant dialogue et concertation Objectivité et impartialité des contrôles Non immixtion dans les relations patient-praticien Information de l’assuré contrôlé

LE DEROULEMENT D’UNE ANALYSE D’ACTIVITE

Motifs d’intervention Témoignages ou plaintes d’assurés Évaluation d’une analyse d’activité antérieure Signalement CPAM Données issues du système d’information

Information Information préalable du professionnel de santé → possibilité de convoquer certains de ses patients (Lettre recommandée avec accusé de réception ► cf. modèle type ) Le praticien peut être entendu à sa demande au cours de l’analyse d’activité

Recueil des données Requête informatique Demande de renseignements au praticien → Article R.315-1-1 du code de la Sécurité Sociale ► radiographies, éléments relatifs aux dossiers,... Convocation des patients ► examen clinique, radiographies et/ou prescription éventuelle de panoramiques *, photographies * respect de la réglementation relative à la protection des personnes exposées à des rayonnements ionisants, opportunité, information et accord des patients

Recueil des données Cas particulier : les centres de santé dentaire Information du professionnel de santé et du directeur du centre Consultation des dossiers médicaux sur place ► cf. accord national 2003

Constat Lettre de conclusion Fin de l’analyse PAS D’ANOMALIE ANOMALIES Lettre d’information au praticien Lettre d’information au directeur de la CPAM Fin de l’analyse

Transmission des griefs Le Service Médical communique au praticien le détail des écarts constatés par rapport aux référentiels réglementaires et/ou médicaux Le directeur notifie les griefs au praticien et lui propose un entretien avec le praticien conseil (délai de 1 mois à partir de la date de notification)

Entretien Le praticien renvoie ses observations écrites au Service Médical au minimum 5 jours avant l’entretien. Il peut être assisté par un membre de sa profession Attestation de l’entretien contradictoire signée conjointement par les parties à l’issue de l’entretien

A l’issue de l’entretien Le Service Médical retourne un compte rendu de l’entretien avec l’avis final du praticien conseil dans un délai de 15 jours Le praticien dispose d’un délai de 15 jours à compter de la date de réception de ce compte rendu pour le renvoyer signé avec d’éventuelles remarques A défaut, le compte rendu est réputé approuvé .

Décision Pas d’anomalie ► clôture Anomalies ► la caisse a 3 mois pour informer le praticien sur les suites à donner aux griefs notifiés

Actions possibles Caisse - Lettre de mise en garde Indus Transaction Commission des pénalités Action conventionnelle SAS CRO Pénal Service Médical - Lettre de mise en garde - SAS CRO

Récupération d’indus Article L.133-4 du CSS Inobservation de la NGAP (cotations erronées ou irrégulières, actes de prothèse non conforme aux données acquises de la science,…) Délai de prescription de 3 ans Recours : CRA (commission recours amiable), TASS, cour d’appel (uniquement si litige supérieur à 4000 euros), cour de cassation

Transaction Article 2044 du code civil : contrat écrit par lequel les parties terminent une contestation Manquement bénin (irrégularités de cotation ou de facturation) avec préjudice financier uniquement sans notion de récidive Évite une action en justice et permet de conserver le secret sur le litige Accord du praticien indispensable .

Commission des pénalités Fautes à la NGAP Non utilisation ou mauvaise utilisation de façon répétée des feuilles de soins et ordonnances Loi du 13 août 2004 (article L 162.1.14 du CSS) Décret n°2005-1016 du 23/08/05 Mise en garde préalable A la demande du Directeur de CPAM Selon faits : pénalité entre 75 euros à deux fois le plafond de la sécurité sociale

Action conventionnelle Commission paritaire départementale → saisie par la CPAM - Honoraires supérieurs aux tarifs opposables - Utilisation abusive du DE et/ou de la procédure de dispense d’avance de frais - Manquements aux obligations (remplir les feuilles de soins, inscrire la totalité des honoraires perçus, fournir un devis conforme...)

Action conventionnelle Sanctions possibles : → Suspension de la participation des caisses à la prise en charge des avantages sociaux du professionnel de santé (1 à 12 mois) → Déconventionnement du praticien de 1 semaine à 1 an, voire pendant toute la convention → Seul recours : tribunal administratif → Le recours n’est pas suspensif

Poursuites pénales Escroquerie / Faux et usage de faux, fausses déclarations (actes non réalisés, doubles facturations…) Par le directeur de la CPAM qui se constitue partie civile Sanctions possibles : - Escroquerie : 5 ans de prison et amende de 375000 € - Faux et usage de faux : 3 ans de prison et amende de 45000 € - Fausses déclarations : amende de 5000 €

POUR CONCLURE Le service médical ne s’érige pas en juge il relève des écarts par rapport aux référentiels réglementaires et/ou médicaux qui seront présentés devant une juridiction, seule habilitée à prendre une décision C’est le caractère répétitif d’une anomalie qui est à l’origine de suites contentieuses (sauf fraude)

Synthèse Équité et transparence des contrôles Respect des personnes Droit de la défense Respect du contradictoire Respect du code de déontologie des professionnels de santé Respect du secret professionnel Confidentialité des données à caractère médical

Saisine de la section des assurances sociales (SAS) de la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des chirurgiens dentistes

Les faits FAUTES Manquements aux dispositions des textes législatifs et réglementaires par inexactitude, ignorance, maladresse ou omission. Négligence sans intention de nuire Exemples : soins de qualité non-conforme aux DAS, cumul consultation et autres actes, consultation facturée à l’Assurance Maladie pour RDV manqué, surcotations d’actes, soins et couronnes à visée esthétique sur dents saines, rebasage coté comme une réparation, etc…

Les faits ABUS Actes réglementairement autorisés mais qui, du fait de l’absence de justification technique, constituent des abus (recherche d’une pratique EXCESSIVE et/ou SYSTEMATIQUE) Exemples : répétition de mêmes soins sur la même dent dans des délais rapprochés, remplacement systématique d’amalgames par des obturations composites (cf. CNO)

Les faits FRAUDES Actes réalisés et/ou acquittés dans l’intention de tromper, de percevoir des honoraires injustifiés et/ou de faire percevoir des prestations indues Exemples : actes fictifs, falsification de documents, double/triple facturation

Principes fondamentaux Procédure contradictoire liée au principe fondamental du droit à l’information des personnes concernées Procédure écrite Griefs de moins de trois ans à la date du dépôt de la plainte Respect des délais imposés par les textes : la section dispose de 12 mois pour tenir son audience

Lettre de saisine + mémoire SM et/ou CPAM Mémoire en défense du praticien Mémoire en réponse SM et/ou CPAM Entretien avec le rapporteur (facultatif) Audience au CRO Appel (suspensif) Audience au CNO Pourvoi en cassation devant le conseil d’état (non suspensif) Déroulement

Sanctions possibles Avertissement Blâme Interdiction temporaire ou permanente avec ou sans sursis du droit de donner des soins aux assurés sociaux Avec ou sans publication N.B : Si de nouveaux faits de même nature conduisaient le service médical ou la caisse à déposer un nouveau dossier devant la SAS avant un délai de 5 ans et que ce dossier fasse l’objet d’une nouvelle sanction de la part de la SAS, la peine avec sursis devient alors une peine ferme et se cumule avec la nouvelle sanction prononcée.

Le cumul des sanctions est possible (ex : Indus + SAS + pénal)

Griefs les plus souvent observés

Soins de qualité non-conforme aux DAS Soins de qualité non-conforme aux DAS ► obturations coronaires, traitements endodontiques, ancrages coronoradiculaires, prothèse, ODF,… Non respect de la CCAM et NGAP ► facturation erronée de consultations, surcotations d’actes, utilisation des cotations de la CCAM pour facturer des actes NPC ou non remboursables,… Abus d’actes ► redondances de soins, … Actes dont la réalité n’est pas établie ► actes fictifs, double facturation,… Falsification de documents

PRINCIPAUX GRIEFS DE FACTURATIONS NE RESPECTANT PAS LA CCAM Facturation de consultations pour faire honorer des actes NPC Surcotations d’actes: facturation d’inlay clavette à la place d’un inlay-core Facturation de prothèses amovibles avec un nombre de dents différents de celles réellement absentes …

La légitimité du service médical est définie par un texte législatif Nos objectifs: - s’assurer du respect de la réglementation - s’assurer que chaque assuré social ait accès à des soins de qualité Les soins présentés ne représentent pas la réalité de la majorité des praticiens