Le nouvel environnement institutionnel du secteur social et médico-social : enjeux, atouts, contraintes

L’environnement européen • La transposition en France de la directive services

Les services sociaux d’intérêt général SSIG

Les SSIG : quels enjeux pour le secteur ? • La liberté associative • Un des fondements de la démocratie

Les SSIG • Les ONG spécialistes du travail sur le terrain, • connaissent les populations dont elles s’occupent, • redynamisent le territoire, • assurent la cohésion sociale

Les SSIG • Le cas français : intérêt ou utilité sociale • La notion d’intérêt général dans l’espace communautaire : les SSIG et les SIEG

Les SSIG • Le lobbying auprès de la commission européenne après le livre blanc sur les SIG (2004) : spécifier les particularités des services sociaux d’intérêt général

La transposition de la Directive Services en France

Le rapport Thierry • Clarifier la frontière entre le service public et le marché • Définir le périmètre de la notion d’intérêt général • Légitimer et sécuriser le financement public aux opérateurs SMS

Le rapport Thierry • Les dispositions de la loi 2002-2 et les régulations qui en découlent • Les formes de contractualisation entre la puissance publique et les organismes gestionnaires d’ESMS • Les formes de compensation par la puissance publique des prestations faites au titre de la mission d’intérêt général

La proposition de loi n°2149 • La nature des services exclus du champ de la Directive Services • Le caractère économique • Le caractère non économique • Le mandatement • La convention de partenariat d’intérêt général

Le rapport de synthèse du 20 janvier 2010 sur la transposition Grâce aux dispositions concernant les régimes d’autorisation de la plupart des ESMS, ces derniers sont exclus du champ de la directive pour deux critères cumulatifs : • les publics sont de manière temporaire ou permanente dans une situation de besoin • ces services reçoivent un mandat des services publics pour exercer leur mission

Les services inclus • De nombreux services d’accueil de la petite enfance (l’agrément PMI n’étant pas un mandat) • Les services à la personne en général (plan Borloo) sauf pour ceux relevant de l’appel à projets

La nouvelle définition à retenir « L’autorisation est délivrée après avis de la commission d’appel à projets. Cette procédure d’appel à projets SMS a précisément pour objet de permettre aux pouvoirs publics de désigner un prestataire pour l’exécution d’une mission d’intérêt général et la réponse à un besoin d’intérêt général préalablement identifié (mandat) »

La révision générale des politiques publiques RGPP

Quelques rappels sur les lois 2002-2 et 2005-102 Principales régulations issues de ces lois : • la régulation par les droits des usagers • la régulation par le financement et la tarification • la régulation par la planification • la régulation par la qualité

Conséquences de cette régulation • Proximité des décisions (décentralisation et déconcentration) • Encadrement des dépenses (dotations limitatives, tarifs plafonds) • Unification des process (référentiels, guides, RBPP…) • Convergence tarifaire (décret budgétaire et comptable, indicateurs, LOLF et pluriannualité budgétaire)

Conséquences de cette régulation • Mise en concurrence par l’appel à projets • Concentration des acteurs • Nouvelles formes de coopération (GCSMS) • Nouvelles formes de gouvernance (CPOM) • Un usager averti, voire consommateur, qui dispose d’un droit de choisir

Conséquences de cette régulation • Une nouvelle division du travail entre la conception du projet personnalisé et sa réalisation ( prestations du plan personnalisé de compensation) • D’une relation de service assistancielle à une relation contractuelle • La difficulté d’avoir à préciser le contenu des prestations (l’accompagnement) et à l’évaluer

La loi HPST et l’ARS • L’ARS est-elle un partenaire des acteurs du secteur médico-social ?

Des constats largement partagés • Un système de santé réputé et de qualité mais aussi : • complexe avec de grandes disparités selon les régions • des inégalités d’accès à la santé • menacé par des dépenses croissantes dans un contexte économique contraint

Des problèmes à résoudre • La permanence des soins • Le parcours de soin • L’adaptation des modes de prise en charge • Les zones sensibles ou faiblement peuplées

La solution stratégique Mettre en place une autorité unique au niveau régional chargée du pilotage du système de santé au sens large : • unissant l’Etat et l’Assurance maladie en région • un interlocuteur unique • un moyen de mieux coordonner les différents acteurs

Deux grandes missions Piloter la santé publique : • organiser la veille et la sécurité sanitaire et l’observation des besoins • définir, financer et évaluer les actions de prévention et de promotion de la santé • contribuer à la gestion des crises sanitaires en liaison avec le préfet

Deux grandes missions Réguler l’offre de santé • dans les secteurs ambulatoire, médico-social et hospitalier dans sa dimension territoriale et économique

Un large périmètre pour une approche globale L’ARS : • veille et sécurité sanitaire • prévention • organisation des soins • médico-social • sujets transverses : permanence des soins…

Une organisation territoriale du système de santé • Des délégations territoriales départementales • Une conférence régionale de santé et de l’autonomie avec deux commissions de coordination : prévention et médico-social

Des leviers d’action renforcés • La contractualisation avec les acteurs de la santé • Les contrats locaux de santé • L’appel à projet dans le champ médico-social • L’élargissement de la gestion du risque aux secteurs hospitalier et médico-social

Une politique régionale de santé Le projet régional de santé • Le plan stratégique régional de santé • Les schémas régionaux > prévention > organisation des soins (SROS) > organisation médico-sociale (SROMS)

Une planification régionale: le schéma régional d’organisation médico-sociale • Ce schéma veille à l’articulation au niveau régional de l’offre sanitaire et médico-sociale relevant de la compétence de l’ARS • Les règles de la planification sanitaire vont être appliquées au secteur médico-social, à savoir la précision de l’impact financier de l’évolution de l’offre

La planification nationale et régionale dans le projet de loi HPST orientations nationales de la politique de santé plans de santé publique politiques nationales perte d’autonomie 26 agences régionales de santé (ARS) projet régional de santé en annexe : le programme pluriannuel de gestion du risque assurantiel en santé plan stratégique régional de santé SROS schéma de prévention + sécurité sanitaire schéma de l’organisation médico-sociale programmes PRIAC contrats locaux de santé CPOM Dotations limitatives

La répartition des compétences La planification et la programmation médico-sociale dans la loi HPST CONSEILS GENERAUX établissements et services médico-sociaux ARS compétence CG conjointe les schémas départementaux personnes handicapées ou en perte d’autonomie le schéma régional d’organisation médico-sociale PRIAC

Primauté de l’approche territoriale • Des territoires « pertinents » • Une logique de compétence globale • Une connaissance fine des ressources territoriales sera recherchée, au moyen d’analyses des besoins et de l’offre à l’échelon d’un territoire

La contractualisation • Les CPOM médico-sociaux vont s’inspirer des CPOM sanitaires • Actuellement, le CPOM est le seul contrat liant l’ARH et un établissement de santé : il est obligatoire, évalué, éventuellement sanctionné

L’appel à projet programmation planification appel à projets Il établit un lien plus étroit entre planification, programmation et autorisation programmation planification appel à projets évaluation autorisation réalisation

La réforme de la procédure d’autorisation Le nouvel article L 313-1-1 du CASF et le projet de décret : • maintiennent le régime de l’autorisation des ESMS (qui garantit le pilotage et la régulation de l’offre en fonction des territoires et des types de services) • maintiennent les principes (compatibilité avec les objectifs des schémas et avec les PRIAC, coût de fonctionnement en rapport avec le service rendu et le coût de structures similaires) …

La réforme de la procédure d’autorisation • mais réforment la procédure de dépôt des dossiers, d’instruction et d’avis préalable par le CROSMS, à partir des besoins prioritaires à satisfaire sur lesquels les financeurs s’engagent

La procédure d’appel à projets • La base des futurs appels à projets sera l’observation des besoins et leur évolution sur un territoire • Les projets en concurrence sur un territoire devront répondre strictement à ces besoins • Il sera indispensable de concevoir des cellules d’observation et d’étude de besoins sur les territoires

Les apports attendus de l’appel à projets Une meilleure visibilité pour les promoteurs et les usagers : • critères objectifs et transparents grâce à un cahier des charges précis permettant la sélection des projets • des délais de mise en œuvre plus rapide grâce à une meilleure définition des priorités • l’appel à projets doit donc être précis (publics et territoires) • mais ouvert (expérimentation et innovation)

Les approfondissements nécessaires en amont • L’observation et l’analyse globale des besoins des personnes • L’organisation des services médico-sociaux en articulation avec le sanitaire (SROS) et la prévention • L’adaptation de l’offre à l’évolution des besoins • La programmation pluriannuelle au regard du financement, des ressources humaines, de la capacité du promoteur à réaliser le projet

L’évaluation de la performance • Les règles de l’évaluation propres au secteur sanitaire vont s’appliquer au secteur médico-social • L’enjeu sera centré sur la «qualité médico-économique» • Concernant la tarification, l’arrivée d’une tarification à l’activité selon les typologies de handicaps est à prévoir

Les points de vigilance • Risque de segmentation des appels à projets par type de structure au détriment d’une réponse diversifiée aux besoins • Risque de standardisation des réponses • La nécessaire adaptation de l’offre existante dans l’appel à projets • La difficulté à reconnaitre les projets innovants

La cohésion sociale • Directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) • Directions départementales de la cohésion sociale (DDCS)

La cohésion sociale Politiques sociales, sportives, de jeunesse, de vie associative et d’éducation populaire • Un contenu populationnel et territorial • Une imbrication des compétences entre collectivités locales et autres acteurs • Sur un champ généraliste ou du ressort «subsidiaire» de l’Etat ou de domaines partagés (personnes vulnérables) avec des leviers financiers divers

La poursuite de la décentralisation

L’acte 3 de la décentralisation • L’intrication des politiques sociales décentralisées • Le déficit de connaissance des besoins, de contrôle et d’évaluation des politiques publiques • La question des ‘blocs’ de compétences (rapport IGAS 2007-2008 sur les politiques sociales décentralisées)

L’acte 3 de la décentralisation • Quelques considérations sur les dispositifs sécants • A partir des travaux du Comité Balladur

Les points d’attention pour conclure • La mission d’intérêt général : un promoteur partenaire et non prestataire • Retrouver la créativité fondatrice des associations ou disparaitre • Développer une posture stratégique pour rester incontournable entre le «tout Etat» et le «tout libéral»