INFECTONS NOSOCOMIALES PROBLEME DES RESISTANCES

INTRODUCTION INFECTION NOSOCOMIALE : REALITE  une étude de l’Institut national de veille sanitaire (InVS) datant de 2012 un patient hospitalisé sur vingt (5%) contracte une infection dans l’établissement où il est soigné.  Un chiffre à peu près stable. environ 750 000 infections par an cause directe de 4 000 décès en France.

Le risque augmente avec: le profil du patient le niveau d’hygiène les soins pratiqués. Les germes responsables proviennent du patient lui-même, transportés sur le site infectieux par l’intermédiaire du personnel ou de dispositifs médicaux. travaux de recherche: dynamique de ces infections prévention / guérison.

Conséquences des infections : pour la collectivité Coût prolongation de séjour coût des traitements coûts indirects : arrêts de travail, invalidité Conséquences pour l’écologie bactérienne plus de prescriptions d’antibiotiques émergence de bactéries résistantes difficultés thérapeutiques

Qu’est ce qu’une infection nosocomiale ? Une infection nosocomiale fait partie des infections associées aux soins, contractée au cours ou au décours d’une hospitalisation. Elle est donc absente au moment de l’admission du patient dans l’établissement et se déclare au minimum 48 heures après l'admission, ou au-delà si la période d'incubation est connue et plus longue. la possibilité d’un lien entre hospitalisation et infection est évaluée dans chaque cas douteux. Pour les infections de plaie opératoire, le délai de 48 heures communément accepté pour distinguer une infection acquise en dehors de l’hôpital d’une infection nosocomiale est repoussé à 30 jours après l'intervention, même si le patient est sorti de l'hôpital. En cas de mise en place d'une prothèse ou d'un implant, ce délai court alors sur l'année qui suit l'intervention.

La prévalence des patients infectés le type d’établissement : Les centres de lutte contre le cancer sont par exemple très concernés. le type de séjour effectué : 0,8% en obstétrique à 23,2% en réanimation où les gestes invasifs sont nombreux (intubations, sondes urinaires…) et les patients souvent vulnérables. la durée du séjour : Il y a 15 fois plus d’infections nosocomiales chez les patients hospitalisés entre 30 à 89 jours que ceux dont l’hospitalisation dure de deux à sept jours. le profil du patient : Les plus de 65 ans et les très jeunes, les patients atteints d’une maladie sévère, immunodéprimés (séropositivité pour le VIH, chimiothérapie), opérés ou exposés à un dispositif invasif (sonde urinaire, cathéter vasculaire ou intubation/trachéotomie) sont plus touchés que les autres.

Prévalence infection nosocomiale 2014 Réa poly Fès 625 patients hospitalisés 86 patients infectés (13,7%) Pseudomonas aeruginosa: 30 patients (34,8%)

Le pourcentage de l’infection nosocomiale chez le polytraumatisé dans quelques séries Nombre de cas Taux de prévalence réanimation du CHU Gabriel Touré. MALI 2007 3sur 8 mois 15% Brésil Hôpital do Trabalhador 2000/2001 188 sur 1 an 45% Fès CHU Hassan 2 réanimation polyvalente 2010 51 sur un an 13,6% Marrakech hôpital militaire Avicenne 2015 28 cas sur un an 56% l'Hopital Edouard Herriot de Lyon 1996 73Sur un an 53.3% Réanimation polyvalente FES 2015 70 57.37% Dans notre etudes le taux de prevalence de l infection nosocomiales chez le polytraumatise etait de 57% ce Qui concorde avec l etude realise a l hopital edouard herriot de lyon et l eude realise en bresil au sein de l hopital trabalhador avec des pourcwntages respectivement a 53 et 45%

Bactéries à l’origine d’infections nosocomiales Trois bactéries représentent la moitié des germes isolés dans le cadre d’infections nosocomiales : Escherichia coli (26%), qui vit naturellement dans les intestins de chacun. Staphylococcus aureus (16%), présent dans la muqueuse du nez, de la gorge et sur le périnée d’environ 15 à 30 % des individus. Pseudomonas aeruginosa (8,4%), qui se développe dans les sols et en milieu humide (robinets, tuyauteries...). Dans les autres cas, les germes isolés sont d’autres bactéries comme les streptocoques, des entérobactéries autres que E. coli, Clostridium difficile ou encore Acinetobacter baumannii. Les champignons/levures, les virus et les parasites sont très rarement incriminés, représentant respectivement 3,7%, 0,4% et 0,2% des micro-organismes identifiés.

Les antibiotiques la révolution médicale du 20ème siècle Plusieurs familles d’antibiotiques composées de molécules naturelles, semi-synthétiques ou de synthèse, qui s’attaquent spécifiquement à une bactérie ou un groupe de bactéries. Sensibilité – Diffusion Les antibiotiques, spécifiques des bactéries Les antibiotiques ne sont efficaces que sur les bactéries et n’ont aucun effet sur les champignons et les virus.  Réduction +++ mortalité associée aux maladies infectieuses.

Classification des bêta-lactamines Pénicillines Céphalosporines Pénèmes Péni.G C1G : C3G : Céfotaxime Ceftazidime Ceftriaxone Oxacilline céfalotine Imipénème C2G : Ertapénème Céfoxitine Céfotétan Céfamandole Amoxicilline Cefépime Cefpirome Ceftaroline Ceftolozane Doripénème Ticarcilline Méropénème Pipéracilline Monobactam: azthréonam

L’antibiorésistance le revers de la médaille L’efficacité remarquable : utilisation massive et répétée en santé humaine et animale   Ce phénomène a généré une pression sur les bactéries, qui ont développé des systèmes de défense contre ces antibiotiques. pression de sélection, conduisant à l’apparition de résistances. La mauvaise utilisation des antibiotiques, passant par des traitements trop courts ou trop longs, parfois mal dosés, est également pointée du doigt. Ponctuelles au départ, ces résistances sont devenues massives et préoccupantes.  Certaines souches sont multirésistantes, c’est-à-dire résistantes à plusieurs antibiotiques. D’autres sont même devenues toto-résistantes, c’est-à-dire résistantes à tous les antibiotiques disponibles. Ce dernier cas est heureusement encore rare, mais le phénomène est en augmentation. Il place les médecins dans une impasse thérapeutique : dans ce type de situation, ils ne disposent plus d’aucune solution pour lutter contre l’infection.

La résistance bactérienne un problème très sérieux S. AUREUS 38% des souches sont résistantes à la méticilline 1,5% présentent en plus une sensibilité diminuée aux glycopeptides. P.  AERUGINOSA 20% sont résistantes à la ceftazidime ou aux carbapénèmes. E. COLI 17,6% sont résistantes aux céphalosporines de 3e génération (C3G) 1,4% aux carbapénèmes. KLEBSIELLA PNEUMONIAE 37,7% des souches  sont résistantes aux C3G 2,3% aux carbapénèmes.   changement d’antibiotique en cours de traitement et retard de guérison. Souches résistantes à tous les antibiotiques sont exceptionnelles, elles existent.  

Rapporteur de thèse : Professeur KHATOUF MOHAMMED Année 2014 Thèse N°: 123/14 LES INFECTIONS NOSOCOMIALES AU SERVICE DE REANIMATION POLYVALENTE A1 ( étude prospective à propos de 43cas) THESE Présentée et soutenue publiquement le 23/12/2014 Par M. EL MARFI ABDELHAFID Pour l’obtention du Doctorat en médecine Merci Mr le président,Bismilah rahman rahim Cher Maitre , cher confrère , honorable assistance , permettez moi de vous présenté un résumé de mon travail intitulé les infections nosocomiales a propos d‘une etude prospective sur 43 cas réalisée au service de Reanimation polyvalente A1 cordonné par Mon maitre Professeur Khatouf Med Rapporteur de thèse : Professeur KHATOUF MOHAMMED 16

Nombre: 43 Cas / 122 patients hospitalisés plus de 48h Prévalence: 35 ,2% Score d’Apache2 : 32 Durant la période d’étude 122 patients ont été hospitalisés au service de réanimation polyvalente A1 pendant plus de 48h dont 43 cas ont présenté une infection nosocomiale documentée ce qui correspond a une fréquence générale de 35,2%. Le score d’apache 2 moyen était de 32

Principaux germes isolés dans les infections nosocomiales Les Bacilles à gram négatifs sont les germes les plus incriminés ils sont dominés par l’Acinetobacter baumannii dans 25% des cas suivie de klebsiella avec un taux de 22% Les CGP sont représentés essentiellement par le staph aureus avec un taux de 18%

Profil de résistance de Klebsiella pneumoniae

Profil de résistance du Pseudomonas aeruginosa

Profil de résistance du Staphylococcus aureus

Année: 2016 Thèse N°: 201/16 Les infections nosocomiales à Pseudomonas aeruginosa au service de réanimation A1 Thèse: Présentée et soutenue publiquement le 18/10/2016 Par: AOURAGHE Samah Pour: L’obtention de doctorat en médecine Rapporteur: Pr Khatouf Mohamed

Profil de résistance du PA aux antibiotiques 2014 Gentamycine 82% Lévofloxacine 80% Ticarcilline 73,3% Trimetoprim-Sulfametoxazole 70% Ciprofloxacine 63,3% Pipéracilline-Tazobactam 50% Céftazidime 40% Imipénème 6,7%

Thèse N° 028/16 Thèse N° 028/16 Année 2017 Année 2017 Profil bactériologique des infections nosocomiales chez le polytraumatisé en réanimation polyvalente A1 (A propos de 122 cas) (A propos de 122 cas) Thèse présentée et soutenue publiquement le 01/02/2017 Thèse présentée et soutenue publiquement le 01/02/2017 Bismilah rahmane rahim, Merci Monsieur le président, chers maîtres, chers confrères, honorable assistance, Permettez-moi de soumettre à votre appréciation notre travail intitulé le profil Profil bactériologique des infections nosocomiales chez le polytraumatisé en réanimation polyvalente A1 à propos de 122 cas PAR PAR MME ERRAICHI HAYAT MME ERRAICHI HAYAT POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE Rapporteur: M. Le Professeur KHATOUF MOHAMMED Rapporteur: M. Le Professeur KHATOUF MOHAMMED

Fréquence générale de l’infection nosocomiale Résultats Fréquence générale de l’infection nosocomiale Durant la période d’étude, 122 polytraumatisés ont été hospitalisés au service de réanimation A1 Polyvalente et ayant séjournés pendant plus de 48 heures.70 patients ont contracté une infection nosocomiale ce qui correspond à une Fréquence générale 57%.contre 43% des patients non infecté

Résultats Germes responsables Les BGN prédominent et représentent 77% des germes identifiés. L’acinetobacter baumanii vient en tête avec (27%), suivi des klebsielles (22%), et les pseudomenas aeroginosa (16%). Par contreLes CGP constituent 21% des germes isolés dont 17% des staphylocoques aureus, 1% des streptocoques pneumoniae, 2% des entérocoques, et 1% des staphylocoques à coagulase négatif. Enfin 2% des germes sont des levures, toutes sont des Candida albicans.

Résultats Pneumopathie 78% des germes isolés dans les pneumopathie sont des BGN dominés essentiellement par Acinetobacter Baumanii 24%, le Pseudomonas (20%), et le Klebsiella (15%). les CGP représentent 22% de le seul germe isolé c’est le Staphylocoque aureus

Résultats Infection urinaire L’aspect microbiologique est dominé par les BGN qui représentent 81,5%, les CGP représentent 12% les levures 6%. § Les BGN sont surtout représentés par le Pseudomonas aeroginosa qui vient en tête avec 25% des germes isolés dans les urines suivis par l’acinetobacter Baumanii et les Klebsiella pneumoniae avec un pourcentage (19%), ensuite arrive l’E. coli , l enterobacter cloacae puis le serratia avec 6,25% § Les CGP constituent 12,25% des germes responsables des infections urinaires nosocomiales, dont l’entérocoque fut le seul germe isolé. § Quant aux levures, le Candida Albicans était le seul germe identifié dans les examens cytobactériologiques des urines, et représentait 6,25

Résultats Bactériémie Dans notre étude, le profil microbiologique des bactériémies est dominé par les BGN qui représentent 81% de l’ensemble des germes isolés. § les CGP représentent 19% de l’ensemble des germes isolés

Profil de résistance aux ATB dans notre série Résultats Profil de résistance aux ATB dans notre série AB KP PSEUDO Staph aureus E coli Amoxcilline - 69% Amox-acide clavulanique 86% 0.9% Ceftriaxone 50% 42% Amikacine 22% 14% 6% 32% Ceftazidime 96% 35% 65% 25% 7% Imipenème 89% 5% 0% ----- Gentamycine 23% 55% 27% ciprofloxacine 28% colistine vancomycine Ce tableau expose le profil de resistance aux ATB dans notre serie L’Acinetobacter baumannii a été résistant à la Céftazidime dans 96% des cas, à l’imipénème dans 89% des cas, et à l’amikacine dans 22% des cas Par ailleurs, aucune souche n a été resistante a la colistine Concernant le KP La résistance était de 86% pour l’association amoxicilline-acide clavulanique, 50% pour les céphalosporines de troisième génération et de 35% pour la ciprofloxacine. Concernant les aminosides, le Klebsiella pneumoniae était sensible dans 77% pour la gentamicine et 86% pour l’amikacine. On note un tres faible taux de resistance a l imipenème estime a 5% l equivalent de 3 cas,et aucun cas de resistance a la colistine Le Pseudomonas aeruginosa a été résistant à la céftazidime dans 65% des cas, par ailleurs, toutes les souches étaient sensible à l’imipénème et colistine. Le profil de sensibilité de l E coli aux antibiotiques a montré un taux de résistance élevé pour l’amoxicilline et l’ampicilline (89%), ainsi pour l’association amoxicilline-acide clavulanique

De la résistance naturelle à la résistance acquise plusieurs mécanismes : production d’une enzyme modifiant ou détruisant l’antibiotique, modification de la cible de l’antibiotique. imperméabilisation de la membrane de la bactérie. Certaines bactéries sont naturellement résistantes à des antibiotiques.  résistance innée. Leur patrimoine génétique les rend insensibles à un certain nombre d’agents. C’est par exemple le cas des Escherichia coli vis-à- vis de la vancomycine, ou encore de Pseudomonas aeruginosae face à l’ampicilline.

Bêta-lactamines Glycopeptides Fosfomycine Mécanisme de résistance lié au mode d’action de l’antibiotique Colimycine Daptomycine 2 Bêta-lactamines Glycopeptides Fosfomycine 4 Aminosides-Macrolides Tétracyclines-acide fusidique Linézolide- chloramphénicol Quinolones Rifampicine, sulfamides

Résistance aux bêta-lactamines IMPERMEABILITE Membrane externe (gram‐) Porine Peptido PLP Normale PLP Mutée BETA LACTAMASE EFFLUX MODIFICATION DE CIBLE Membrane interne Cytoplasme

Résistance aux bêta-lactamines: staphylocoque IMPERMEABILITE Membrane externe (gram‐) Porine Peptido Gène mecA PLP Normale PLP 2a Mutée BETA LACTAMASE EFFLUX MODIFICATION DE CIBLE Pénicillinase

Résistance aux béta-lactamines: Gram négatif Entérobactéries +/‐ Béta‐lactamine IMPERMEABILITE Aérobies strictes ++ Membrane externe Porine (gram‐) Peptido PLP Normale PLP Mutée BETA LACTAMASE EFFLUX MODIFICATION DE CIBLE Entérobactéries ‐ Membrane interne Entérobactéries +++ Entérobactéries ‐ Aérobies strictes ++ Aérobies strictes ++ Cytoplasme Aérobies strictes ‐

le phénomène de résistance acquise  apparition subite d’une résistance à un ou plusieurs antibiotiques auxquels la bactérie était auparavant sensible. Comment? mutation génétique affectant le chromosome de la bactérie, permettant à cette dernière de contourner l’effet délétère de l’antibiotique. acquisition de matériel génétique: plasmide, porteur d’un ou plusieurs gènes de résistance, en provenance d’une autre bactérie. Les résistances chromosomiques ne concernent en général qu’un antibiotique ou une famille d’antibiotiques. Les résistances plasmidiques peuvent quant à elles concerner plusieurs antibiotiques, voire plusieurs familles d’antibiotiques. Elles représentent le mécanisme de résistance le plus répandu, soit 80 % des résistances acquises.

UN PHÉNOMÈNE MONDIAL Ces phénomènes de résistance surviennent dans tous les pays du monde et sont particulièrement importants dans les pays où les niveaux d’hygiène sont faibles.  Il existe un véritable gradient nord-sud, avec des taux plus faibles dans les pays du Nord.  La proportion de SARM varie par exemple de moins de 1 % en Norvège et Suède, à plus de 25 % dans le sud de l’Europe (Espagne, Italie, Grèce, Portugal...). Ces différences résultent notamment de stratégies de prévention de la transmission et de l’importation de bactéries résistantes, ainsi que de stratégies de maîtrise de la consommation d’antibiotiques plus ou moins précoces et strictes.

Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM), isolés d’infections invasives (bactériémies et méningites) 2002 2011 20% 33% Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance - Network (EARS-Net) 38

Enterobactéries résistantes aux carbapénèmes % d’isolats de K. pneumoniae résistants aux carbapénèmes, 2011 Episodes à enterobactéries productrices de carbapénémases signalés en France de 2004 - 2012 <1% 299 épisodes impliquant des EPC 191/299 (64%) épisodes avec un lien avec un pays étranger (Bilan au 03.10.2012) Source : European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-net). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/database.aspx Source : InVS, signalement des infections nosocomiales. http://www.invs.sante.fr/epc 39

Résistance de E. coli aux céphalosporines de 3ème génération Disparités importantes entre pays européens Nette augmentation en France entre 2002 et 2011 2002 2011 <1% 8% Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). 40

QUE FAIRE FACE A CETTE SITUATION ?

Mesures de prévention Hygiène de base: Précautions standards : Principe : considérer tout patient comme porteur potentiel d’agent infectieux connu ou inconnu À appliquer pour toute situation de soin, et pour tous les patients, par tous les professionnels de santé Objectif double : protection du personnel et protection du patient.

Mesures de prévention Hygiène de base: Précautions standards : Elles concernent : L’hygiène des mains Le port de vêtements de protection La gestion du matériel souillé L’entretien des surfaces souillées Le transport de prélèvements biologiques La CAT en cas de contact avec du sang ou un produit biologique

Précautions standard Hygiène des mains : Arme simple mais efficace et capitale pour la transmission des germes manu portés Plusieurs techniques complémentaires : Lavage simple (savon doux) Lavage hygiénique (SHA) Désinfection (chirurgicale) Port de gants

Eviter l’usage inapproprié des antibiotiques 45

Règles de bonne pratique Prélèvements bactériologiques avant ATB Consulter le référent en antibiothérapie [Profil local des résistances, référentiels locaux concernant les antibiotiques] Réajustement à la réception des résultats

De nombreux patients hospitalisés vont recevoir un antibiotique10 : Les patients hospitalisés ont un risque élevé d’infection à bactéries résistantes Le mésusage des antibiotiques dans les établissements de santé est un des principaux facteurs entrainant le développement de la résistance aux antibiotiques.7-9 De nombreux patients hospitalisés vont recevoir un antibiotique10 : 26% en médecine 50% des patients hospitalisés en réanimation 30% à 50% des prescriptions peuvent être inappropriées.11-12 7. Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest. 2000 May;117(5):1496-9. 8. Lesch CA, Itokazu GS, Danziger LH, Weinstein RA. Multi-hospital analysis of antimicrobial usage and resistance trends. Diagn Microbiol Infect Dis. 2001 Nov;41(3):149-54. 9. Lepper PM, Grusa E, Reichl H, Hogel J, Trautmann M. Consumption of imipenem correlates with beta-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2002 Sep;46(9):2920-5. 10. Ansari F, Erntell M, Goossens H, Davey P. The European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC) point-prevalence survey of antibacterial use in 20 European hospitals in 2006. Clin Infect Dis. 2009 Nov 15;49(10):1496-504. 11. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543. 12. Willemsen I, Groenhuijzen A, Bogaers D, Stuurman A, van Keulen P, Kluytmans J. Appropriateness of antimicrobial therapy measured by repeated prevalence surveys. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Mar;51(3):864-7. 47

Les stratégies de bon usage des antibiotiques incluent Une stratégie multi-facettes, pluridisciplinaire, peut faire baisser la résistance bactérienne aux antibiotiques (2) Les stratégies de bon usage des antibiotiques incluent le suivi des données de résistance et d'utilisation des antibiotiques, qui fournit des informations utiles pour orienter l'antibiothérapie probabiliste chez les patients présentant une infection sévère36, le recours accru au référent en antibiothérapie, la dispensation contrôlée des antibiotiques, la réévaluation des traitements après 24 à 72 heures, La formation et l’évaluation des pratiques. Références Circulaire n° 2002-272 du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé et à la mise en place à titre expérimental de centres de conseil en antibiothérapie Haute Autorité de Santé. Stratégie d'antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé, Paris : HAS 2008. Instruction n° 2012-286 du 16 juillet 2012 complétant la circulaire n°2012/134 du 27 mars 2012 relative au bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé pour l'année 2011 (ICATB2) 48 36. Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, Ohl CA, Karchmer TB, Bowton DL. Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Chest. 2006 Sep;130(3):787-93.

Plan national d’alerte sur les antibiotiques 2011-2016 Améliorer l’utilisation des antibiotiques pour préserver leur efficacité Les incitations nationales Programme national infections nosocomiales 2009-2013 : structures, évaluation des pratiques, coopération, Indicateur ICATB2 Plan national d’alerte sur les antibiotiques 2011-2016 Mise en place de mesures pour le bon usage des antibiotiques Réduction de la consommation d’antibiotiques de 25% en 5 ans Outils d’évaluation des pratiques : HAS SPILF : www.infectiologie.com/site/EPP.php 49

ROTATION DES ANTIBIOTIQUES

OBJECTIF Évaluer l’effet à long terme d’une stratégie de rotation des antibiotiques sur l’incidence des pneumopathies acquises sous ventilation (PAV) et de déterminer si les résultats persistent après l’arrêt du protocole

MATERIEL ET METHODE Étude monocentrique francaise USI med de 16 lits Nouveau protocole de prescriptions des antibiotiques dans les PAV mis en place en décembre 1996 -3 périodes : -1995-96 : prescription libre -1997-98 : protocole de rotation -1999-2001 : poursuite de la rotation hors protocole

Protocole de rotation appliqué pdt la période 2

PROTOCOLE Restriction de la ceftazidime de 1995 à 1998 et de la ciprofloxacine durant la seconde période (1997-98) surveillance mensuelle de la prescription et rotation mensuelle durée du traitement 15 jours

Troisième période Poursuite du protocole en routine prescription des ATB par cca et controlée par PH réintroduction de la ceftazidime et de la ciprofloxacine pas de modification des protocoles d ’hygiène durant les trois périodes

RESULTATS

BACTERIES ISOLEES DANS LES 526 PAV

CONCLUSIONS DE LA PREMIERE ETUDE Diminution des PAV 231 vs 161 (p<0.01) Diminution PAV dues à BGNpR 140 vs 79 Sensibilité des BGNpR augmente SAMS augmante de 40 à 60%

RESULTATS Diminution des PAV de 23% à 15.7 et 16.3% respectivement durant les périodes 1, 2 et 3 augmentation des PAV>7j 86.6 vs 94% entre les périodes 1 et 3 (p=0.02) pas de différence de mortalité entre les 3 groupes

USAGE DES ANTIBIOTIQUES Rotation des ATB + précoce dans groupe 3 : tous les 2 à 4 malades cefpirome, cefotaxime, ceftriaxone et amoxicilline-acide clavulanique moins utilisés dans période 3 dans ttt empirique incidence des BGNpR équivalente dans les périodes 1 et 3

Pseudomonas aeruginosa : BGN le + fréquent absence de différence entre BGNpR mais BGNpR + sensibles dans période 3 que 1 diminution significative de Burkholderia cepacia

Classification des bêta-lactamines Pénicillines Céphalosporines Pénèmes Péni.G C1G : C3G : Céfotaxime Ceftazidime Ceftriaxone Oxacilline céfalotine Imipénème C2G : Ertapénème Céfoxitine Céfotétan Céfamandole Amoxicilline Cefépime Cefpirome Ceftaroline Ceftolozane Doripénème Ticarcilline Méropénème Pipéracilline Monobactam: azthréonam

CEFEPIME PROTEC Première C4G au Maroc Céphalosporine de 4éme génération. Forte activité sur les G+ et G-. En plus de son activité sur les germes sensibles aux C3G, Protec a une forte activité sur les entérobactéries hautement productrices de céphalosporinase. Protec : Un spectre très large et une efficacité prouvée sur 65746 germes isolés dans plus de 48 centres HS Sader, et al.Antimicroibial Activity and Spectrum of Cefepime tested against 765,746 clinical strains from North Americain Medical center: Report from sentry anttmicrobial surveillance Program,1998-2003.JMI Laboratories North Liberty, IA, USA ECCMID 2005

Protec : excellente diffusion dans le LCR ORL Protec : excellente diffusion dans le LCR Protec : le traitement de choix des Otites externes (malignes) et des sinusites nosocomiales. Jurg Wiist,et al.Multicenter study of the in vitro activity of cefepime in comparison with five other broad-spectrum antibiotics against clinical isolates of Gram-positive and Gram-negative bacteria from hospitalized patients in Switzerland. Clin Microbiol Infect 1999; 5: 262-269

PROTEC Première C4G au Maroc Respiratoire Pneumonies communautaires * CMI90 S.peumoniae 0,5 mg/l H.influenzae 0,12 mg/l 100% Eradication des germes en cause: Pneumonies sévères( acquises à l’hôpital)** Grande efficacité contre Klebsiella spp(pneumonia) et E. coli. % M.ZERVOS,et al.Cefepime versus Ceftriaxone for Empiric Treatment of Hospitalized Patients with Community-Acquired Pneumonia. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY; Apr 1998 p 729-733 Extended-Spectrum b-Lactamases and Clinical Outcomes: Current Data. Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S164–72

PROTEC Première C4G au Maroc Intra-abdominale PROTEC: Traitement empirique de choix des infections intra-abdominales compliquées Germes en cause: Efficacité clinique et bactériologique *Curr Opin Crit Care 13:440–449. 2007 Lippincott Williams & Wilkins. Departments of Surgery and Public Health, Weill Medical College of Cornell University, New York, New York, USA Philip S. Barie,et al.A Randomized, Double-blind Clinical Trial Comparing Cefepime Plus Metronidazole With Imipenem-Cilastatin in the Treatment of Complicated Intra-abdominal Infections . Arch Surg. 1997;132(12):1294-1302.

PROTEC Première C4G au Maroc Infections osseuses Concentrations supérieures aux CMI90 des germes en cause* Taux d’éradication* µg/ml Protec est le traitement de choix de l'ostéomyélite Neutropénies fébriles Protec est le traitement de choix des patients cancéreux présentant une neutropénie fébrile *Breilh D, Boselli Eand cortical bone tissue. J Chemother. 2003 Apr;15(2):134-8 **Pierre Birona ,et al.Cefepime versus imipenem-cilastatin as empirical monotherapy in 400 febrile patients with short duration neutropenia. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (1998) 42, 511-518

LA RECHERCHE ++++ Une lutte sans fin

La propagation des bactéries multirésistantes et l’absence de nouveaux antibiotiques Impasse thérapeutique préserver le plus longtemps possible l’efficacité des antibiotiques disponibles. Réduire la consommation d’antibiotiques  Grâce aux plans de rationalisation des prescriptions et aux campagnes de sensibilisation destinées au grand public - consommation de ces médicaments a chuté de 16 % entre 2000 et 2009.  distinguer les infections virales des infections bactériennes : si l’infection est virale, l’antibiotique est inutile.

Nouveaux antibiotiques nécessaires pour lutter contre les bactéries multirésistantes les incitations publiques à une moindre consommation peu d’investissememnt au cours des dernières années. l’Innovative Medicines Initiative (programme européen) a lancé en mai 2012 "New Drugs 4 Bad Bugs", un programme de recherche disposant de 223 millions d’euros pour le développement de nouveaux médicaments. Objectif: accélérer le développement clinique d’antibiotiques pour les bactéries résistantes prioritaires, notamment les entérobactéries. L’activité reprend progressivement dans ce domaine : une céphalosporine de cinquième génération, la ceftaroline, efficace contre les S. aureus résistant à la méticilline (SARM) et les bactéries Gram positif, est par exemple d’arriver sur le marché européen en août 2012.

Autres voies thérapeutiques Les bactériophages (ou phages) sont des virus n'infectant que les bactéries, une guerre des microbes en quelque sorte. un essai visant à évaluer cette stratégie dans le traitement des infections cutanées provoquées par les bactéries Escherichia coli et Pseudomonas aeruginosa chez les patients brûlés a été lancé en juin 2013. Inhibition de l’action des enzymes bêta-lactamases produites par certaines bactéries, Thérapies "antivirulence". L’objectif n’est plus de tuer la bactérie responsable de l’infection, mais de bloquer les systèmes qui la rendent pathogène pour l’Homme. Des antitoxines dirigées contre certaines toxines bactériennes sont à l’étude, ainsi qu’une molécule permettant de bloquer la cible du mécanisme de virulence du méningocoque. Toutefois, l’utilisation de ces produits est encore en phase expérimentale.

73

74

75