Diagnostic radiologique Dr C. Caramella

1- Radiographie thoracique Superpositions Sternum – côtes – vertèbres - omoplates Poumon - Médiastin – gros vaisseaux

Nécessite une bonne coopération du patient une apnée en inspiration profonde la position debout

Faux négatifs

Tous les scanners sont maintenant multi barrettes 2- Tomodensitométrie Doit on injecter? L’interprétation du parenchyme pulmonaire peut se faire sans IV Mais l’étude des rapports avec les médiastin, les parties molles, et surtout la visualisation d’adp necessite une injection de pdc Tous les scanners sont maintenant multi barrettes La plupart permettent de réduire la dose d’irradiation (low dose)

Peut on distinguer les différents types histologiques? Adénocarcinome: + fréquent (femme, non fumeur) Verre dépoli Siège périphérique, < 4 cm

Carcinome épidermoïde Plus proximal Gros fumeur +/- excavé

Carcinoïde Dilatation bronchique d’aval Calcifications

Carcinome à petites cellules Forme médiastinale massive Gros fumeur

Extension locale : costale, pleurale, péricardique, apex, 2nd nodule Staging tumoral 1- La tumeur: Taille (TNM) Conséquences : obstruction (atélectasie), paralysie phrénique, (infection) Extension locale : costale, pleurale, péricardique, apex, 2nd nodule

T1: taille < 3 cm (T1a <2cm) T2: taille > 3 cm (T2a <5 cm / T2b de 5 à 7 cm) ou atteinte de la bronche souche à 2 cm ou + de la carène, invasion de la plèvre viscérale, atélectasie locale (< 1 poumon) T3: > 7 cm ou envahissement de la paroi (Pancoast), du diaphragme, du nerf phrénique, de la plèvre médiastinale ou pariétale, du péricarde ou envahissement à moins de 2 cm de la carène sans l’envahir ou atélectasie complète d’un poumon ou 1 nodule tumoral dans la même lobe T4: toute taille Envahissement médisatin, gros vx, trachée, carène, récurrent, œsophage, corps vertébral ou 1 nodule tumoral dans un autre lobe du même poumon.

pourquoi?

Stage Description Treatment Options Stage I a/b T1 or T2, N0 M0 Surgery Stage II a/b T1 or T2, N1 M0 Stage III a T3 N0 M0 or T3 N1 M0 or T3 N2 M0 or T2 N2 M0 Chemotherapy followed by radiation or surgery Stage III b T1-4 N3 M0 or T4 N1-3 M0 Combination of chemotherapy and radiation Stage IV M1 Chemotherapy and/or palliative (maintenance) care

T1 T1 / T2? T1 < 3 cm T2 > 3 cm Plus difficile à mesurer en cas d’atélectasie T2

La carène T2 > 2 cm T3 < 2 cm T4 envahissement T3 T4

trachée : T4 Preuve endoscopique nécessaire

Oesophage T4 Preuve endoscopique nécessaire

Paroi: Apex = Pancoast IRM > CT car nécessité de visualiser les nerfs/vx

Vertebre T4 IRM > CT car moelle/trous de conjugaison

Plèvre: la tumeur envahit la plèvre viscérale T2 Elle envahit la plèvre médiastinale ou pariétale (douleur) : T3 Epanchement pleural tumoral : M1a

Pericarde IRM > CT

Envahissement des gros vx (T4) VCS AP droite Aorte

Staging tumoral 2- Adénopathies: TNM

N1: adp intrapulmonaire, peribronchiques ou hilaire homolatérales N2: adp médiastinale homolatérale ou sous carénaire N3: adp médiastinale controlatérale ou sus claviculaires Autres adp= M1b

Il s’agit d’une limite de l’imagerie en coupe Distinction ganglion/adénopathie Critère de taille en petit axe > 10 mm en général > 13 mm dans la loge de Barety et en sous carénaire > 6 mm en hilaire Sensibilité 69%, specificité 77% (Ikezoe J JCAT 1990) TEP CT

Staging tumoral 3- Les métastases TNM Tous les organes peuvent être concernés: poumon - os - surrénale - cerveau Foie, pancréas, carcinose, rein

Cerveau CT < IRM

Attention 1 nodule « supplémentaire » dans le même lobe T3 dans le même poumon T4 dans l’autre poumon M1a Penser à un secind cancer synchrone!!

Conclusion Le bilan diagnostic d’une tumeur pulmonaire en imagerie est le plus souvent simple mais… Le staging N est mauvais en TDM: intérêt du PET L’imagerie cérébrale est idéalement réalisée en IRM Les cas d’envahissement de paroi ou du médiastin seront mieux analysés en IRM