Horace ROMAN Dossier ECN Gynécologie Rouen, 17/12/2014

Madame C…, 39 ans, originaire du Cameroun et vivant en France, consulte pour des saignements d’origine vaginale répétés et abondants depuis 3 jours, légères crampes dans le bas du ventre, depuis un an, les règles sont de plus en plus abondantes et prolongées (7-8 jours), frottis normal réalisé 5 ans auparavant, groupe sanguin 0 négatif, nouveau conjoint et désir de grossesse, pollakiurie depuis 4 mois + constipation de transit depuis quelques années, en permanence fatiguée depuis environ 2 mois + dyspnée chaque fois qu’elle monte l’escalier pour rentrer chez elle. A l’examen au speculum, l’origine de l’hémorragie est endo utérine. sang rouge avec quelques caillots

1. Concernant la recherche d’une cause de ses hémorragies, quel est l’examen paraclinique de première intention chez cette femme ? Justifiez. Vous avez fait l’examen mais les résultats ne vous sont pas encore parvenus. 2. Quelle est néanmoins la cause la plus probable des métrorragies chez cette femme et quels sont les arguments qui pourraient soutenir votre hypothèse ? Quels autres diagnostics différentiels doivent être éliminés ? 3. Quelles informations de l’examen clinique permettent de confirmer votre hypothèse ? 4. Quel examen paraclinique d’imagerie pouvez-vous faire lors de cette consultation pour confirmer votre hypothèse? Quelles sont les éléments que vous vous attendez à trouver ? 5. Quelle est l’origine probable de l’asthénie et de la dyspnée ? Quels examens complémentaires paracliniques confirmeront le diagnostic?

Un traitement médical vous semble raisonnable à ce jour, sans autre examen complémentaire, et vous le prescrivez pour une durée de trois mois. 6. Quel est le but de ce traitement ? Quel est son principe ? Vous constatez qu’elle ne se présente pas à la consultation que vous lui fixez au bout de trois mois. Quatre mois plus tard (un mois après la fin du traitement), la patiente revient pour récidive de ménométrorragies. A l’examen clinique vous trouvez un utérus de taille sensiblement normale. Le reste de l’examen clinique est normal. 7. Quel autre examen (mis à part de celui évoqué au point 4) vous lui proposez afin d’identifier une possible cause de ce tableau ? 8. Quel traitement chirurgical lui proposez-vous si l’examen antérieur identifie l’origine probable de l’hémorragie ? 9. Revenant à la consultation initiale aux urgences : Si le résultat de l’examen paraclinique de première intention (question 1) était positif, quelles mesures spécifiques devraient être prises dans le cas de cette femme en quête d’une grossesse ? Justifiez.

1. Concernant la recherche d’une cause de ses hémorragies, quel est l’examen paraclinique de première intention chez cette femme ? Justifiez. Dosage des betaHCG à la recherche d’une grossesse débutante 5 Arguments : - femme sans contraception - désirant une grossesse Eliminer une grossesse extra-utérine devant : - âge - association métrorragies + douleurs pelviennes

Vous avez fait l’examen mais les résultats ne vous sont pas encore parvenus. 2. Quelle est néanmoins la cause la plus probable des métrorragies chez cette femme et quels sont les arguments qui pourraient soutenir votre hypothèse ? Quels autres diagnostics différentiels doivent être éliminés ? Utérus fibromateux 5 Arguments : - âge - origine ethnique - ménorragies d’installation récente - symptômes de compression vésicale et digestive - symptômes d’anémie ferriprive apparus 2 mois auparavant, traduisant une hémorragie à caractère prolongé - origine endo-utérine de l’hémorragie Hémorragies d’origine gravidique : grossesse débutante, avortement spontané précoce Hémorragie fonctionnelle par déséquilibre entre la sécrétion des œstrogènes et celle de la progestérone Hémorragie organique d’origine endo utérine : polype endométrial, adénomyose, cancer de l’endomètre Hémorragie organique d’origine cervico-vaginale : tumeur du col

3. Quelles informations de l’examen clinique permettent de confirmer votre hypothèse ? Palpation abdominale : tumeur régulière, ferme, indolore, palpée au-dessus de la symphyse pubienne Toucher vaginal : tumeur régulière, ferme, indolore, palpée au niveau d’un des culs de sac du vagin Toucher vaginal combiné avec la palpation abdominale : tumeur solidaire avec l’utérus, sans sillon net de séparation 5

4. Quel examen paraclinique d’imagerie pouvez-vous faire lors de cette consultation pour confirmer votre hypothèse? Quelles sont les éléments que vous vous attendez à trouver ? Echographie abdominale et endovaginale 5 Tumeur solide légèrement hypoéchogène Augmentation du volume de l’utérus Déformation du contour de l’utérus Déviation de la ligne de vacuité utérine Précise l’existence d’une hypertrophie endométriale Précise le nombre, le siège, la taille des fibromes

5. Quelle est l’origine probable de l’asthénie et de la dyspnée 5. Quelle est l’origine probable de l’asthénie et de la dyspnée ? Quels examens complémentaires paracliniques confirmeront le diagnostic? Anémie ferriprive par ménométrorragies anciennes et persistantes 10 NFS : hémoglobine < 12 g/dl = anémie VGN<80 µ3 = microcytaire CCMH <32% = hypochrome Réticulocytes < 120.000 = arégénérative Ferritinémie < 10 ng/ml = carence en fer CRP négative = absence de syndrome inflammatoire Fer sérique < 10 µmol/l Coefficient de saturation <=20% Capacité totale de fixation de la transférine >=70 µmol/l Transferrine >=4 g/l

Un traitement médical vous semble raisonnable à ce jour, sans autre examen complémentaire, et vous le prescrivez pour une durée de trois mois. 6. Quel est le but de ce traitement ? Quel est son principe ? Traitement des ménométrorragies : - progestatif 1 cp/j du 15ème au 25ème jour du cycle, sans effet contraceptif - après avoir vérifié l’absence des contre-indications - anti-fibrinolytique Exacyl 500 mg 2 cpx2 /j pendant 5 jours 5 Traitement de l’anémie : Fer 1 cp x2 à 3/j pendant 3 mois et jusqu’à la normalisation de la ferritine Contrôle de la ferritinémie après 3 mois de supplémentation en fer

Vous constatez qu’elle ne se présente pas à la consultation que vous lui fixez au bout de trois mois. Quatre mois plus tard (un mois après la fin du traitement), la patiente revient pour récidive de ménométrorragies. A l’examen clinique vous trouvez un utérus de taille sensiblement normale. Le reste de l’examen clinique est normal. 7. Quel autre examen (mis à part de celui évoqué au point 4) vous lui proposez afin d’identifier une possible cause de ce tableau ? Hystéroscopie à la recherche des fibromes intra-cavitaires et sous-muqueux 10 8. Quel traitement chirurgical lui proposez-vous si l’examen antérieur identifie l’origine probable de l’hémorragie ? Identification d’un fibrome sous-muqueux ou intra-cavitaire : résection endoscopique 10

9. Revenant à la consultation initiale aux urgences : Si le résultat de l’examen paraclinique de première intention (question 1) était positif, quelles mesures spécifiques devraient être prises dans le cas de cette femme en quête d’une grossesse ? Justifiez. Prévention d’une allo-immunisation fœto-maternelle anti-D. Arguments : - femme Rhésus négative - conjoint de groupe inconnu et sans information disponible dans l’immédiat (injoignable) 5 Mesures : vérification de la carte de groupe dosage des RAI administration d’une injection prophylactique de gammaglobulines anti-D