Comment se préparer à la DMA ? DR CHOMON Océan Indien / Picardie

Introduction Se préparer: Une méthode de préparation: Connaissance du modèle: Actuel et la cible DMA Deux ans avec les évolutions De nombreuses sources L’expérience SSR terrain 7 établissements en activité dont un sous dotation et 2 ENC 2 en construction Expériences TAA et SI 20 ans 5 SI MCO HAD et SSR PSY Une méthode Une méthode de préparation: Gestion d’un risque à priori Démarche qualité, diagnostic de maturité (structure procédure résultat) Etat des lieux Niveau de qualité Recommandations Une méthode stabilisée sur 2 établissements Restitution à l’équipe de direction et IM COTRIM OI

Axes de maturité DIM SI Recueil de données Modèle Couts Facturation Case-Mix Activité Autorisations

Un état des lieux avec un niveau d’appréciation et une notation et enfin de l’action Vert Orange Rouge 7 3 5

Restitution / décision Equipe Organisation Formation Implication Maitrise Relation Restitution / décision DIM

DIM Equipe: Organisation Formation: Implication: Equipe: Organisation En ETP (DIM TIM informaticien stat…) En ETP/RHS Organisation Collecte traitement transmission Formation: Interne et externe Implication: Direction générale Médecins et CME Encadrement RR Equipe: Création poste DIM Embauche TIM régionale pour un groupe Renforcement des équipes Réaffectation de personnel Organisation Réattribution de taches Formation: Formation interne +++ Inscription DU Formation régionale Implication: Plus de présence en CME Réunion de cadres Correspondant RR Dossier d’autorisation d’un établissement Défense du projet / ARS

DIM Maitrise: Relation: Restitution et capacité décisionnelle: Des outils Du métier De l’organisation Relation: Producteurs Décideurs Restitution et capacité décisionnelle: Outils de pilotage Tableaux de bord Décisionnel, simulation Positionnement, PDM Maitrise: Renforcement de la connaissance Coaching Relation: Compliqué… Intérim et changement de DIM Restitution et capacité décisionnelle: Case-mix et plus seulement volume !!! Création d’outils de suivi de l’activité et de variables ciblées Utilisations d’outils commerciaux qui n’étaient pas exploités Création d’un environnement décisionnel Simulation TCCM PDM et suivi

SI Outil stratégique Case-Mix Données de santé Codage Qualité Sécurité Maturité Réactivité éditeur Intégration globale Facturation SI

SI Outil stratégie et gouvernance Case-mix Données de santé Codage Unique / Multiple Indicateurs Gouvernance Case-mix Production Restitution Données de santé Liens entre source de codage et codage Codage Aide au codage Cohérence du codage Outil stratégie et gouvernance Fractionnement du SI (admissions, PMSI, collectes actes, CRH, facturation, analyse de données…) Outils communs entre SSR ou entre SSR MCO Changement de SI pour la préparation DMA et organisation des activités Sous la gouvernance du DIM ou du DSIO Trop d’indicateurs en marge du SI de production Case-mix Non directement produit dans l’outil, imports exports passerelles… Les actes ne remontent pas tous CCAM…facturation Pas de visualisation du case-mix par le producteur Données de santé Pas la même problématique si le SI est connecté ou unique (Dépendance, CSARR, CCAM, CIM…) problématique sur les outils séparés Accès souvent compliqué pour la visualisation en double écran Codage Aide au codage en CIM et CCAM… Pas grand-chose en CSARR C’est le retour de la fonction groupage qui est le seul contrôle Quelques moteurs de règles issus de l’expérience MCO (médicament et biologie) -> sévérité

SI Qualité Sécurité Maturité Réactivité éditeur Qualité Sécurité Interface Intelligence produit Sécurité Des données Maturité Sur les composants de la DMA ou du PMSI SSR actuel Réactivité éditeur Qualité Ne peut s’apprécier que globalement, des produits sont performants dans un domaine et pas d’autres… Sécurité Disponibilité (attention aux tout en un) Intégration (attention aux fractionnés) HDS Maturité Peu de connaissance des mécanismes induits par la DMA FICHCOMP !!!! Réactivité éditeur Priorité au MCO HAD… Bon positionnement des éditeurs ciblés SSR

SI Facturation Facturation Les externes Les forfaits Les médicaments intercurrents / pré existants Les prestations annexes … Facturation Il ne faut attendre la DMA pour se poser la question Les externes mis en route Négociation régionale du SHO Facturation des intercurrents / pré existants (très compliqué mais financièrement intéressant) Les prestations annexes, un enjeu qui dépasse la DMA ? Mais si on ne facture quasiment plus « rien » à l’AMO… Un modèle avec 80% des recettes calculées par un tiers (ATIH) fait peur !!!

Recueil de données Organisation Découpage structurel Morbidités CCAM CSARR Médicaments Plateau technique

Recueil de données Organisation Découpage structurel Morbidités CCAM Identification de la forme de collecte Découpage structurel Des UM Décret 2008 Morbidités FP MP AE DAS CCAM Saisie RHS Organisation Décentralisé pour les actes et la dépendance +/- centralisé sur la CIMX Confrontation des deux modèles, passage de l’un à l’autre -> Centralisation CIMX Découpage structurel Souvent trop fin Ne respectant pas la notion d’UM Difficulté sur les SP Manque de cohérence UM et DMT Morbidités Tout dépend si décentralisé médecin ou centralisé TIM TIM - > Respect des règles, mais pas toujours de précision ou de compréhension de la clinique. Formation des TIM à la clinique Plus de médecins codeurs -> TIM CCAM Souvent négligé sauf en cardio (CSARR/CCAM) Souvent plus en facturation que dans le RHS (radio…)

Recueil de données CSARR Médicaments Plateau technique CSARR Quantité Exhaustivité Qualité Médicaments FICHCOMP Intercurrents et préexistants Plateau technique Organisation de la collecte CSARR Tableaux de suivi en volume, volume journée, volume intervenant, volume intervenant journée, le tout pas période Tableau de cohérence acteur / action L’exhaustivité peut s’entrevoir SSI lien entre organisation du PT et collecte des actes +++ Erreurs fréquentes sur Nbre de patients, et Nbre d’intervenants. Tableaux de bord de suivi nominatif d’acteur ++ Gestion des actes hors présence du patient Médicaments Strictement impossible si pas informatisation du circuit Gros avantage pour les établissements ENC FICHCOMP = bricolage pour tous les établissements Intercurrents et préexistants, gros travail très productif Plateau technique Grosse différence entre collecte sur base d’organisation du PT (acteurs, actions, durée, pré codage…) avec un codage naturel.

Modèle T2A SSR DMA Connaissance Optimisation

Modèle T2A SSR DMA Connaissance Connaissance DIM et TIM Direction générale Médecins et CME Encadrement RR Connaissance Bonne connaissance DIM et TIM, mais pas sur les dernières évolutions Peu de connaissance des praticiens cadres dirigeants ou encore des RR Mécanismes souvent méconnus GME classification au séjour, tarifée au séjour, avec bornes H et B à la Journée Compréhension du mélange rétrospectif et prospectif, qui n’est pas un simple décalage du payement, mais une dégressivité tarifaire en cas de croissance Mécanismes (CM/GN/RGME/GME) L’effet 10 premiers (FP + MP + AE + DAS) L’effet premier (AVQ)

Modèle T2A SSR DMA

Rappel 15 CM FP + MP + AE 90 GN FP + MP + AE + DAS 254 RGME Age + Chir + AVQ + RR + CCAM 685 GME Zéro, FP MP DAS, CCAM

Rappel Le GME est donc instable pendant 5 semaines Est-ce la seule raison du 80% à la dotation ??? NON Plein Classement Variables GN 10 premiers RHS FP + MP + AE + DAS RGME Le premier RHS Age + Chir + AVQ L’ensemble du séjour RR GME CMA en FP MP DAS, CCAM Partiel Classement Variables GN Le RHS FP + MP + AE + DAS RGME Age + Chir + AVQ RR GME CMA en FP MP DAS, CCAM

Modèle T2A SSR DMA Optimisation Optimisation GME DAS Post Chir AVQ Score RR CCAM Molécules DMS Optimisation Savoir reconnaitre son établissement !!! Suivi post greffe, Fracture sans prothèse, que des hémiplégies DAS, suivi des taux de sévérités par racine de GME, comparaison nationale et évolution. Grande efficacité des campagnes ciblées (Infections, dénutrition, stomies…) Post Chir, attention il y a des GME qui sont de toute évidence post chir avec mode d’entrée 71 avec oubli de la date !! Vérifier la sensibilité de la racine à l’effet post chir. AVQ, attention aux confusions des sens, aux changements trop rapides, comparaison nationale et évolution Score RR, toujours pas disponible dans le retour de la FG !!! CCAM, attention c’est quelquefois un DAS… Molécules, efficacité des moteurs de règles (CIMX <-> UCD) toxine par exemple, mais aussi renutrition DMS, c’est devenu un enjeux, pas de diffusion de référentiel par l’ATIH, seulement ENC !!!

Simulation sur ENC Public Coûts ENC ENC/ENC nationale Simulation sur ENC Public

Couts ENC Différence ENC/ENC locale Simulation sur ENC Publique ENC Participation à l’ENC TCCM Différence ENC/ENC locale Identification des surcouts Simulation sur ENC Publique ENC La participation à une ENC est une chose, l’analyse et la comparaison en est une autre Identification du double effet DOM sur un établissement qui était le seul contributeur TCCM, assimilation du cout à un tarif (journalier) Taux de représentation dans l’ENC Cout case-mix Eventail de cout Reconstruction globale Inscription d’un nouvel établissement dans l’ENC car taux de représentation = 0 Différence ENC/ENC locale Identification des surcouts dans les dépenses cliniques et dans les LGG Simulation sur ENC Publique Permet de voir le surtout quand l’ensemble du personnel est salarié Intérêt des DG sur cette simulation

Couts, TCCM (journée)

TCCM

TCCM

Rapidité de production Case-Mix Connaissance Rapidité de production Contrôle FICHCOMP Erreurs groupage

Case-Mix Connaissance du case-mix Rapidité de production Produire un case-mix Reconnaitre son établissement Interpréter un case-mix Rapidité de production Délais Contrôle du case-mix Procédure FichComp Format 07 et 08 Liste spécifique SSR et ATU Connaissance du case-mix Manque de culture de lecture du case-mix Culture très difficile à faire passer sur les PEC poly pathologiques… Comparaison aux établissements de même type (intra groupe) Rapidité de production Trop rapide validée non contrôlé Trop lente donc plus le temps de contrôler Produire de manière régulière !!! Changement de règle (mensuel) vrai difficulté pour la partie à l’activité. Attention si < 5 semaines !!! Contrôle du case-mix Trop souvent pas de contrôle !! FichComp Souvent fait sur M12!!! Compliqué en MCO, et encore plus compliqué en SSR (à la journée !!) Complexité du fractionnement des unités et des prix

Case-Mix Erreurs de groupage Sévérité du case-mix CM90 Différence de groupage Sévérité du case-mix Savoir si le niveau de sévérité est haut ou bas Apprécier le virage ambulatoire Sensibilité du case-mix Erreurs de groupage Attentions aux évolutions de la CIM dans le temps Même remarque sur la CCAM et le CSARR Le codage direct des praticiens favorise les erreurs de groupage, moins en centralisé dans un outil de groupage Changement de sévérité de la GME si présence intermittente de DAS.!!! Sévérité du case-mix 49,3% de niveau 2/(1et2) alors que BN à 23% 1% de niveau 0 alors que la BN à 27% Sensibilité du case-mix C’est la reconnaissance des effets de la classification Age 57,5% Phy 36,2% Cogni 11,1% Interv 1,7% RR 29,1% Sur un établissement cela a permis de montrer que la chasse aux actes ne contribuait à rien sur la classification des GME

Case-Mix

Activité Pilotage Volume PDM Attractivité Particularités Benchmarking

Activité Pilotage Volume PDM Attractivité Particularités Benchmarking Objectifs internes Objectifs externes Suivi Exhaustivité Volume Variation Indicateurs PDM Représentation des données Attractivité Utilisation des CP Particularités Recherche d’atypie Benchmarking Entre établissements du même groupe ou de même nature d’activité ou de taille Pilotage Objectifs de volume/DG Objectifs de volume/CPOM Pas de rapprochement données administratives souvent compliqué Volume Les variations sont complexes en mode RHA car mensuel ne contenant pas du tout le même nombre de journées Souvent pas d’indicateurs donnés au DIM PDM Outils SNATIH Bases régionales Attractivité Cartographie automatisée Particularités Etablissement pédiatrique avec de l’activité hors modèle SSR Benchmarking Approche par le case-mix et la SAE (volume/effectif, case-mix, TCCM…)

Autorisations Effectives Déclarées Dynamique

Autorisations Effectives Déclarées RHS Dynamique Effectives Recherche des documents Déclarées RHS Décret de 2008 Modalité plein / partiel Dynamique Demande d’autorisation Effectives Erreurs ARS dans les libellés Déclarées RHS Déclarées mais non autorisées, ou encours Problématique de multiples autorisations sur une unité Cohérence CM et autorisation Cohérence des journées RHS et RSF sur DMT de spécialité Dynamique Demande de reconnaissance en SP Virage ambulatoire Autorisation de personne agée

Autorisations

Conclusion On est jamais assez prêt !!! Nous ne connaissons pas le modèle définitif, mais quelques mécanismes, et il est possible de les appréhender par établissement Connaitre la DMA et s’y préparer ce n’est pas synonyme de l’accepter.

Je vous remercie pour votre attention