Alimentation: un soin à part entière dans la prise en charge de la dénutrition Adeline HASLE diététicienne – CH Blois CRMDM -mars- 2004

La place de la diététique La dénutrition L’affaire de tous, La place de la diététique Axes stratégiques PNNS L’axe 2 : « Prévenir, dépister et prendre en charge les troubles nutritionnels dans le système de soins » Etablir des recommandations pour la pratique clinique dans le domaine du diagnostic et la prise en charge de la dénutrition à l’hôpital. L’axe 6 : « engager des mesures et actions de santé publique complémentaires destinées à des groupes spécifiques de population » avec comme objectif nutritionnel spécifique prévenir , dépister et limiter la dénutrition des personnes âgées On peut considérer que c’est un véritable enjeu de santé publique. En préambule à mon intervention, il convient de rappeler que parmi les 6 axes stratégiques du PNNS, deux concernent la dénutrition : L’axe 2 intitulé : « Prévenir, dépister et prendre en charge les troubles nutritionnels dans le système de soins » avec en autres comme action d’établir des recommandations pour la pratique clinique dans le domaine du dépistage et de la prise en charge des troubles nutritionnels et notamment le diagnostic et la prise en charge de la dénutrition à l’hôpital. L’axe 6 : « engager des mesures et actions de santé publique complémentaires destinées à des groupes spécifiques de population » avec comme action prévenir , dépister et limiter la dénutrition des personnes âgées qui représente un des 9 objectifs nutritionnels spécifiques du PNNS.

La dénutrition L’affaire de tous Patient Dépistage / diagnostic Evaluation Suivi Médecin IDE/AS Diététicien Médecin IDE/AS Diététicien La nutrition et la qualité de la restauration dans les établissements de soin, c’est l’affaire de tous,. Sur ce schéma, on peut voir les grandes étapes du processus Alimentation Nutrition sur lesquelles nous allons revenir. En premier lieu, je souhaiterai souligner l’importance du dépistage de la dénutrition chez le patient soit lors de son hospitalisation soit lors de son entrée en institution. Distribution Projet de soins nutritionnels Personnel soignant ou hôtelier Production repas Restauration

Le dépistage et diagnostic Recueil de données dans le dossier de soins ou dossier de vie Poids Taille Δ Poids IMC MNA On va revenir sur certaines étapes ,. Tout d’abord le recueil de données consigné dans le dossier de soins ou le dossier de vie est réalisé par l’infirmière, l’AS et qui pourra être enrichi tout au long du séjour par tous les professionnels intervenant auprès du patient; Il est important de noter le poids (difficulté à avoir cet item – problème d’équipement de balance), la taille ( soit il est possible de toiser – Toise talon genou, ou taille déclarative, ou taille carte d’identité), la perte de poids, l’Indice de Masse Corporelle P/T²et le MNA simplifié (6 items) qui reprend les items précédemment cités sur lequel nous allons revenir. Il est possible d’utiliser le pictogramme (exemple du CHB) qui est une photographie à un temps donné des activités de la personne âgée en institution ou en ssr Pictogramme

Dépistage de la dénutrition chez l’adulte hospitalisé en CS ou SSR  IMC  18,5  et / ou  Perte de Poids : 2% en 1 semaine 5% en 1 mois 10% en 6 mois Intervenants: AS, IDE Diététicien Médecin Niveau 1 J1 STOP poids 1x / s NON OUI Niveau 2 J2 N.R.I.:Index de Buzby (1,519 x albuminémie g/l + 0,417 (poids actuel/poids usuel x 100) STOP - Poids 1x / s - Surveillance alimentaire > 97,5 Pas de dénutrition 83,5 à 97,5 dénutrition modérée < 83,5 dénutrition sévère Niveau 3 Intervention diététique Calcul des ingesta Suppléments ± N.A. Mobiliser le patient Pesée hebdomadaire Discussion N.A. Intervention de l’équipe de nutrition : PH et diététicien N.A. dans le respect de l’éthique Facteurs aggravants - Ingesta insuffisants - Terrain - Pathologies agressives - Durée d'hospitalisation

Dépistage de la dénutrition à l’hôpital et en institution après 75 ans M.N.A® à 6 items - appétit - perte pondérale - IMC (P/T²)  21 - Motricité - maladie aiguë ou stress psy - maladie neuro-psychiatrique Intervenants: AS, IDE Diététicien Médecin Intervenants: AS, IDE Diététicien Médecin Niveau 1 (J1) MNA®  12 MNA® < 12 Niveau 2 (J2) M.N.A. ® complet à 23 items - Indépendance, médicaments, escarres. - Nb. de repas, Évaluation diététique, - Nécessité d’une aide pour se nourrir, - Auto-perception de sa santé, - Circonf. Brachiale et Mollet Suivi pondéral - hebdo: Court séjour, S.S.R. - mensuel: E.H.P.A.D. Mesure simplifiée des ingesta MNA® 17 à 23.5 MNA® < 17 Intervention de l’équipe de nutrition : PH et diététicien Évaluation des ingesta Discuter N. A. selon éthique Mobiliser le patient Pesée hebdomadaire Intervention diététique Évaluation des ingesta Suppléments oraux Mobiliser le patient Pesée hebdomadaire Niveau 3

Evaluation de l’alimentation du patient Recueil de données par l’ensemble de l’équipe pour tous les aliments consommés avec l’identification du soignant. Une surveillance alimentaire peut être mis en place. Elle peut être faite sur un support comme celui qui est présenté ici . Le soignant coche les cases considérées et d’un simple coup d’œil, il est facile de voir comment mange la personne. Ce n’est pas un calcul d’ingestas, qui est réalisé par le diététicien. Il convient aussi de surveiller l’hydratation .

Prescription médicale Diagnostic diététique Le dépistage et diagnostic (2) Diagnostic infirmier Déficit nutritionnel Diagnostic médical Prescription médicale Ainsi avec tous les outils mis en œuvre, L’infirmier pourra mettre en évidence le diagnostic infirmier de déficit nutritionnel, Ils vont permettre le diagnostic médical, la prescription médicale diététique. Le diététicien va pouvoir mettre en place la stratégie diététique et établi avec le patient ou le résident son projet de soin nutritionnel. Diagnostic diététique Soin nutritionnel

Les besoins nutritionnels L' énergie Les besoins énergétiques sont supérieurs à ceux de patients ayant une activité physique identique 35 à 40 kcal/kg/jour La stratégie de renutrition du malade dénutri passe par des objectifs régulièrement réévalués. Les objectifs sont quantitatifs : Compenser la dépense énergétique à hauteur de 1.3 à 1.5 fois le métabolisme de base, soit un minimum de 1800 à 2000 kcal/j – 35 à 40 kcal/j; les besoins énergétiques seront alors supérieurs à ceux de patients ayant une activité physique identique.

Les besoins nutritionnels Les nutriments Il existe un lien étroit entre métabolismes protéique et énergétique Protéines : 1,5 à 2 g /kg/jour Il convient de réaliser un apport équilibré en glucides, lipides et protides. L’apport en protéines doit être supérieur si le patient dénutri est porteur d’escarres à cause de l’hyper catabolisme et de la fuite de protéines vers la plaie.. Certains acides aminés : arginine et glutamine favorisent le processus de cicatrisation. Il existe un lien étroit entre métabolisme protéique et énergétique; un apport énergétique glucidique minimal est indispensable à l’obtention d’un gain azoté. Si le besoin énergétique n’est pas couvert, alors la balance azotée reste négative. Glucides : 55 à 60% de l'énergie Un apport énergétique glucidique minimal est indispensable à l'obtention d'un gain azoté Apport 3 fois > celui des protéines

Supplément nutritif oral Prévenir la dénutrition (1) Comment nourrir 1- Surveiller précocement l’alimentation 2- Eviter ou corriger les facteurs interférents 3- Informer le patient sur les buts nutritionnels visés : le motiver 4-Tenir compte des habitudes alimentaires, faire choisir le patient 5- Déterminer avec le patient le volume qu'il est capable ingérer 6- Enrichir les repas sous un faible volume Alimentation orale adéquate si 70% à 80% des besoins protéino-énergétiques couverts sinon Supplément nutritif oral 6 - Adapter la texture et multiplier les repas 7 - Faire boire le patient 8 - Aménager la durée et les horaires des repas 9 - Installer le patient et l’aider à manger 10 - Favoriser l’environnement et le plaisir de la table 1

Prévenir la dénutrition ATTENTION aux régimes restrictifs Ne pas manger trop ni trop peu mais manger mieux en préservant le plaisir de manger • Pas de régimes stricts au long cours chez la personne âgée • Si un régime est justifié toujours réévaluer à brève échéance D’une part, la dénutrition tend à accroître le phénomène de la réduction de la masse hydrique totale. D’autre part, la diminution de la sensation de soif est une des particularités du sujet âgé. Il convient donc de faire boire et boire encore et encore, mais la prise de boisson se révèle être une action souvent difficile du fait des fausses routes et du refus de boire. Deux alternatives soit on perfuse, soit toute l’équipe est mobilisée pour proposer de boire et faire boire. Tout choix est honorable, s’il est réfléchi dans le cadre d’une démarche de soins. On peut donc donner à boire …(diapo)….. Chez un patient qui a des troubles de la déglutition pour les liquides, l’apport d’eaux gélifiées est un appoint auquel on peut recourir quelques jours( attention les eaux gélifiées ne sont pas des concentrées d’eau

apportée moitié/moitié par boissons et aliments L'hydratation Boire, encore et encore EAU : 35 à 45 ml/kg/jour avant tout faire boire : jus de fruits, tisanes, thé, café, bouillons et des eaux plates ou gazeuses fraîches en cas de troubles de la déglutition, les eaux gélifiées ont leur place apportée moitié/moitié par boissons et aliments D’une part, la dénutrition tend à accroître le phénomène de la réduction de la masse hydrique totale. D’autre part, la diminution de la sensation de soif est une des particularités du sujet âgé. Il convient donc de faire boire et boire encore et encore, mais la prise de boisson se révèle être une action souvent difficile du fait des fausses routes et du refus de boire. Deux alternatives soit on perfuse, soit toute l’équipe est mobilisée pour proposer de boire et faire boire. Tout choix est honorable, s’il est réfléchi dans le cadre d’une démarche de soins. On peut donc donner à boire …(diapo)….. Chez un patient qui a des troubles de la déglutition pour les liquides, l’apport d’eaux gélifiées est un appoint auquel on peut recourir quelques jours( attention les eaux gélifiées ne sont pas des concentrées d’eau Les eaux gélifiées ne sont pas des concentrés d'eau !

Prévenir la dénutrition (2) Comment nourrir L'alimentation orale avant tout la privilégier, ainsi que les mets appétissants augmenter le nombre de prises alimentaires si les besoins ne sont pas couverts, utiliser des suppléments nutritifs • La nutrition entérale Dans certains cas, si l'apport est insuffisant La nutrition entérale de complément est indispensable Cette nutrition doit être contractuelle dans - sa durée - ses objectifs nutritionnels Les suppléments oraux: L’alimentation naturelle peut être enrichie en protides et énergie. Le fractionnement des prises et le préparation des collations sont préférables à l’augmentation de la ration d’un repas. Les préparations commerciales complètes sont d’utilisation simple et de goût pour la plupart acceptable. Mais attention, elles ne remplacent pas un repas comme malheureusement c’est parfois le cas. Le patient n’a pas mangé alors l’AS donne au patient le supplément oral qu’un autre patient ne veut pas ….. Mais dans certaines situations l’alimentation orale est difficile voire impossible. Il est possible d’avoir alors recourt à l’alimentation entérale Le supplément ne peut remplacer l'aliment 1

Chacun d'entre nous est impliqué dans cette prise en charge : La dénutrition, un véritable enjeu de santé publique. Chacun d'entre nous est impliqué dans cette prise en charge : médecin, diététicienne, infirmière, aide-soignante, et.... « Que ton aliment soit ton médicament » 1