Infections sexuellement transmissibles Docteur Pinault Anne-Lise Médecin dermatologue CIDDIST

Principes fondamentaux (1) Privilégier les traitements monodoses d’efficacité immédiate et rapide pour rendre le patient non contagieux Utiliser des antibiotiques efficaces en se basant sur l’état actuel des résistances bactériennes (un taux d’échec< à 5% n’est pas tolérable) Traiter en urgence sans attendre

Principes fondamentaux (2) Dépister les autres MST Traiter systématiquement certaines MST dont la fréquence d’association est élevée Traiter systématiquement les partenaires simultanément avant d’autoriser la reprise des rapports sexuels même protégés Rappeler les messages de prévention contre les comportements sexuels à risque Vérifier le statut vaccinal VHB

Principes fondamentaux (3) Revoir le patient à J7 pour vérifier la guérison, communiquer les résultats et adapter éventuellement le traitement

Indications du dépistage des MST(1) Patients symptomatiques Symptômes génitaux Eruption du tronc fébrile Certaines pathologies dermatologiques : DS, candidose, molluscum contagiosum de l’adulte, zona, psoriasis sévère…. Anomalies biologiques : thrombopénie, hypergammaglobulinémie polyclonale, syndrome mononucléosique, lymphopénie, cytolyse inexpliquée… Syndrome ou pathologie classant au stade SIDA Autre : démence inexpliquée, atteinte des cordons postérieurs de la moelle, AVC ou médullaire chez sujet jeune, insuffisance Aortique… MST documentée

Indications du dépistage des MST(2) Patient asymptomatique MST chez le/la partenaire Contraception, grossesse Prise de risque (rapport avec partenaire ayant une MST, partenaire masculin bisexuel, poly partenaires,utilisation de substances psychoactives, partenaire de passage, prostituée, partenaire d’Afrique sub-saharienne…)

Principaux dépistages proposés(1) VIH VHB FROTTIS CERVICAL TOUS LES 2 ANS TPHA/VDRL PCR Urinaire Chlamydia trachomatis chez les femmes de 15 à 25 ans tous les ans si rapports non protégés avec nouveau partenaire Gonococcie en prélèvement direct anal, urétral et amygdalien chez hommes homos ou bisexuels + VHC

Principaux dépistages proposés(2) Cas particuliers - Patients infectés par le VIH : * Dépistage systématique de la syphilis bi-annuel chez les hommes homosexuels infectés par le VIH * Surveillance clinique annuelle des femmes séropositives : Examen gynécologique et frottis en raison de la fréquence élevée des néoplasies intra-épithéliales cervicales (CIN) * Surveillance de la région anale chez les femmes et les hommes homosexuels en raison de la fréquence des néoplasie intra-épitheliales anales (AIN) : fréquence et modalités restant à déterminer - Patients porteurs d’une greffe d’organe : surveillance ano-génitale annuelle - Déclaration de Grossesse : dépistages syphilis et HB obligatoires, le VIH doit être systématiquement proposé, dépistage du partenaire devra être proposé

Infection à Chlamydia trachomatis sérotype D à K (1) Jeune femme ,milieu favorisé, grand nombre de partenaire Incubation variable Fréquence élevée de portages asymptomatiques Urétrite, cervicite Complications à terme sur le haut appareil génital -> salpingite (50% des salpingites sont dues à ce germe), stérilité tubaire (70% des stérilités tubaires sont dues à ce germe), GEU, algies pelviennes inflammatoires Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter: Homme jeune, conjonctivite bilatérale, signes articulaires, signes cutanéo-muqueux

Infection à Chlamydia trachomatis sérotype D à K (2)

Infection à Chlamydia trachomatis sérotype D à K (3) Prélèvements à effectuer : -PCR URINAIRE (1er jet 2 heures après dernière miction) : pour dépistage systématique -Culture sur prélèvement de l’endocol ou de l’urètre (grattage de la muqueuse)

Infection à Chlamydia trachomatis serotype D à K (4) Recommandations thérapeutiques : Azithromycine 1 gr po en dose unique Doxycycline 100 mg po 2 fois par jour 7 jours Préservatif pdt 7 jours à partir du début du ttt Femme jeune : recontrôler à 3 et 6 mois Nouveau né : ophtalmie, pneumopathie Erythromycine 50mg/kg /jour 14 jours

Infection à Chlamydia trachomatis Sérovar L1, L2 et L3 (1) Maladie de Nicolas-Favre (LVG) -Disparue du monde occidental -1er cas à Rotterdam, mars 2003 -Epidémie en hollande, France (300 cas), Belgique, Allemagne, Espagne, royaume unis, USA, Danemark, Italie -Rectite aigüe muco-purulente, constipation, saignement, fièvre, AEG -PCR Chlamydia trachomatis sur prélèvement rectal -Génotype L2b+++ -Homosexuel VIH+ -Délais de diagnostic long : 50 jours en moyenne

Infection à Chlamydia trachomatis Sérovar L1, L2 et L3 (2) LGV rectales, 2000-2005

Infection à Chlamydia trachomatis Sérovar L1, L2 et L3 (3) Doxycycline 200 mg/jour pendant 21 jours Ou Erythromycine 500mg x4/jour pendant 21 jours Dépistage des partenaires

Infection à gonocoque (1) Augmentation du nombre d’infections à Gonocoque chez les homosexuels et les femmes Incubation 2 à 7 jours Urétrite antérieure aiguë, atteinte anorectale, oropharyngite Cervicite, salpingite Septicémie atteinte articulaire, papule périarticulaire

Infection à gonocoque (2)

Infection à gonocoque (3)

Infection à gonocoque (4)

Infection à gonocoque (5) Prélèvement d’un écoulement, et écouvillonnage endo-urétral et cervical +/_ anal et de l’oropharynx : examen direct et culture sur gélose au sang cuit + antibiogramme

Infection à gonocoque (6) Traitement : Ceftriaxone Rocéphine® 250mg à 500mg dose unique(1) Cefixime Oroken ® 400mg po dose unique (si atteinte pharyngée contrôle à J7) Si allergie à la pénicilline: spectinomycine Trobicine ® 2gr IM en dose unique (aminoside) Septicémie, prostatite : Ceftriaxone 1 gr IM 7 jours (1) afssaps septembre 2005

Infection à gonocoque (7) résistance à la Ciprofloxacine Ciflox A l'origine d’échecs thérapeutiques favorisant la transmission Pourrait expliquer l’augmentation de la transmission chez les femmes Traiter par ceftriaxone Rocéphine® et cefixime Oroken®

Infection à Trichomonas vaginalis (1) Vaginose, urétrite Asymptomatique ou méatite discrète chez l’homme

Infection à Trichomonas vaginalis (2) Prélèvement urétral et culture milieu spécial Traitement : Secnol® 2gr dose unique (nitroimidazolé) Femme enceinte: Métronidazole 1 ovule deux fois par jour 2 semaines ou PO 2gr en dose unique car risque d’accouchement prématuré

Infection à Mycoplasme (1) Fréquemment présente à l’état commensal 3 types M. genitalium, M. hominis et ureaplasma spp RECHERCHER -Si urètrite chronique ou récidivante Endométrite et salpingite Par culture et PCR , cervical et premier jet d’urine

Infection à Mycoplasme(2) Traitement M genitalium -Azythromycine 500 mg à j1 250 mg j2 à J5 M hominis et urealyticum -Cycline 200 mg 15 jours (recommandation non consensuelle)

Syphilis (1) Epidémie de syphilis dans l’ouest de l’Europe Précoce < à 1an - primaire : chancre (j0) - secondaire : * éruption : roséole + 6 semaines, * syphilide papuleuse « grande simulatrice » dans l’année * atteinte muqueuse, alopécie, - latente précoce Pas de PL

Syphilis (2) Syphilis tardive : Peut toucher tous les organes Attention à la neurosyphilis PL avec TPHA/VDRL si signe neurologique, ophtalmologique, allergie à la pénicilline +/-VIH positif

Syphilis (3)

Syphilis (4)

Syphilis (5)

Syphilis (6)

Syphilis (7) Traitement : SYPHILIS PRECOCE une injection IM d’Extencilline benzathine de pénicilline G 2,4 M d’U, surveillance 30 minutes si allergie pénicilline, Doxycycline 200mg 14 jours sauf si VIH: Désensibilisation Prévention de la réaction d’Herxheimer par paracétamol la veille et les trois premiers jours de ttt chez femme enceinte et syphilis secondaire profuse TTT du partenaire systématique si rapport avant 6 semaines , si rapport supérieur à 6 semaines se référer à la sérologie du partenaire.

SYPHILIS (9) SYPHILIS TARDIVE injection IM d’Extencilline Benzathine de Penicilline G 2,4 M d’U par semaine 3 semaines Prévention de la réaction d’Herxheimer chez sujet âgé Neurosyphilis -péni G IV 20 md’u 15 jours -ttt du partenaire selon sa sérologie par 3 injections

Syphilis (8) Sérologie FTA-abs +j5-j7 TPHA +J7-j10 VDRL +J10-J15 Surveillance à 3, 6 mois, 1 an et tous les ans jusqu’à négativation du VDRL Diminution de 2 dilutions en 3 mois

Herpes (1) Primo-infection ou récurrence ou excrétion virale asymptomatique HSV1 ou HSV2 Culture ou/et PCR Traitement : valaciclovir zélitrex : 500mg 2 x par jour 5 jours récurrence ou 10 jours primo-infection > ou = à 6 récurrences par an : Zélitrex ®500mg par jour

Herpes (2)

Herpes (3)

Condylome (1) HPV de faible risque oncogène (6 et 11) Risque de lésion cancéreuse car multi-infection Diagnostic clinique : biopsie non nécessaire sur pénis et vulve, nécessaire sur col et anus PVH oncogènes des OGE donnent d’emblée des papuloses Bowenoïdes Pas de typages viraux nécessaires

Condylome (2)

Condylome (3)

Condylome (4) Urétroscopie si non visualisation du pôle supérieur des lésions ou symptômes urinaires Anuscopie si lésions périanales Examen gynécologique partenaire féminine Frottis cervico-vaginal annuel Si anomalie colposcopie, biopsie

Condylome (5) Traitement : Aldara® Imiquimod +/- laser Co2 Surveillance 3, 6 mois après TTT Pas de protection par préservatif contre le cancer du col confirmé mais port du préservatif conseillé Période de sécurité de 3 mois après guérison clinique

Vaccin Papillomavirus Humain (1)

Mise au point (2) Papillomavirus 99,7% des cancers du col de l’utérus contiennent de l’ADN de Papillomavirus humain Les Papillomavirus de type 16 et 18 sont responsables, en Europe, d’environ 74% des cancers du col de l’utérus.

Mise au point (3) Cancer du col de l’utérus : touche la femme jeune Age Incidence croissante du cancer du col de l’utérus à partir de 20 ans : Pic d’incidence à 40 ans Exbrayat C. InVS 2003; 109.

Mise au point (4) Comment fonctionne le Vaccin HPV VLP L1

Mise au point (5) Vaccin Papillomavirus Humain GARDASIL®, Vaccin Papillomavirus Humain [Types 6, 11, 16, 18] Cervarix® Vaccin Papillomavirus Humain [Types 16 et 18] Recombinant, adsorbé Vaccin innovant recommandé en mars 2007 par le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF) Chez les adolescentes âgées de 14 ans et, «en rattrapage», chez les jeunes filles et femmes d’âge compris entre 15 et 23 ans n'ayant pas eu de rapports sexuels au plus tard dans l'année suivant leur premier rapport en prévention des maladies provoquées par les papillomavirus humains (HPV) : cancers du col de l’utérus, lésions pré-cancéreuses de l’appareil génital féminin (col de l'utérus et vulve) et verrues génitales

Mise au point (6) Vaccin Papillomavirus Humain Gardasil® est disponible en pharmacie sur prescription médicale. Cervarix®n’est pas encore disponible. Le schéma de primo-vaccination comporte 3 doses administrées par voie intramusculaire à 0, 2, 6 mois. Le dépistage en routine du cancer du col de l'utérus reste absolument indispensable : Gardasil® et Cervarix® ne protègent pas contre les types d’HPV non contenus dans le vaccin ni contre les infections existantes dues aux HPV au moment de la vaccination

Mise au point (7) Vaccin Papillomavirus Humain Les effets indésirables les plus souvent rapportés concernent des réactions au site d’injection et des réactions fébriles transitoires. Les données pré-cliniques et cliniques disponibles sont insuffisantes pour recommander l'utilisation de Gardasil® pendant la grossesse.

Mise au point (8) A.M.M . Deux spécialités : GARDASIL® : HPV 6, 11, 16 et 18 ; AMM 09/2006, prix 145€ ; Remboursement Juillet 2007 CERVARIX® : HPV 16 et 18 ; AMM 21:09:2007 3 doses : M0, M2, M6 Jeunes filles de 14 ans Rattrapage possible : 15-23 ans ; dans les 12 mois suivant 1ère exposition

Gale (1) Diagnostic clinique prélèvement et examen directe possible Traitement de toutes les personnes vivant sous le même toit par voie locale et systémique Benzoate de benzyle à 10% deux fois à 24 heures IVERMECTINE 200μg/kg en une prise Laver vêtement et literie à 60°c et/ou contact avec aérosol scabécide

Gale (2)

Phtiriase pubienne (1) Diagnostic clinique TTT de l’ensemble des zones pileuses Prioderm® malathion lotion 12h répéter +8 jours

Déclaration obligatoire et signalement à l’InVS Syphilis, gonocoque, LGV rectales : Signalement par réseau de cliniciens ou de laboratoires volontaires VIH, hépatite B aiguë : Déclaration obligatoire

CIDDIST Centre d’Information, de Dépistage, de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles GRATUIT 56

………. Implantation Meurthe et Moselle : 9 CIDDIST 4 sur Nancy Hôpital de Brabois (Service maladies infectieuses CDAG) Hôpital Villemin (CPEF) Maternité régionale Centre de santé MGEN Hôpital St Charles Toul C.H. de Pont à Mousson C.H. de Lunéville C.H. Maillot à Briey C.H de Mont Saint Martin 57

……….. Localisation Accessible par route,autoroute, Tram ligne 1, terminus, CHU Brabois Vandœuvre les Nancy … Un service d’information, du personnel qualifié, médecins, infirmières, assistante sociale, secrétaire médicale, sont à votre écoute pour répondre à vos questions… 58

.……….. Les Horaires Lundi, Mardi, mercredi, jeudi, vendredi 8h30 à 12h30 14h00 à 16h30 59

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……….. Une équipe 1 médecin infectiologue (Dr Th. Lecompte) 1 dermatologue (Dr A.L. Pinault) 2 internes 1 infirmière (Mme P.Delandre) 1 assistante sociale (Melle L. Revol) 1 secrétaire (Mme K. Jacob) 61

Des supports de communication

Annales de dermatologie et de vénéréologie Maladies Sexuellement Transmissibles, recommandations diagnostiques et thérapeutiques août/septembre 2006, tome 133, cahier 2 afssaps Septembre 2005 Inpes Etat des connaissances avril 2005; Actualisation novembre 2007 BEH, InVS 5 fevrier 2008/n° 5-6