D’après rapport annuel de l’OFDT. http://www.ofdt.fr/ofdt/fr/tt_13bil.pdf

D’après rapport annuel de l’OFDT. http://www.ofdt.fr/ofdt/fr/tt_13bil.pdf

Baromètre Santé INPES 2010

Hommes Femmes Total 59 000 14 000 73 000 C.Hill. Revue du Praticien, 2012;62:325-329

Maladies liées de façon causale avec le tabagisme : rapport du Surgeon General 2004 Maladies respiratoires Pneumonie Déclin précoce et accéléré de la fonction respiratoire Toux, expectoration, sifflements, dyspnée Mauvais contrôle de l’asthme Autres Cataracte Complications post-opératoires Respiratoires Cicatrisation Fracture de hanche Déminéralisation osseuse (femme ménopausée) Ulcère gastrique (helicobacter +) Cancers : Cavité buccale / pharynx Larynx Poumon Œsophage /Estomac Pancréas Rein /Vessie Col utérin Leucémie myéloïde aiguë Maladies cardio-vasculaires Anévrysme aorte abdominale Athérosclérose Accident vasculaire cérébral Maladie coronaire 7

Impact espérance de vie Nombre de décès imputables au tabac en France (2008). Perte espérance vie moyenne selon l’âge. Age Nb morts attribuable tabac/nb morts total (milliers) HOMMES FEMMES Nb années vie perdues 35 – 69 ans 25/85 5,2/41 25 ans > 70 ans 26/178 6,7/216 8 ans Tous âges 53/272 12/261 16 ans Peto R, Lopez A, Boreham J, et al. Mortality from smoking in developed country 1950—2005 (or later). University Press of Oxford, 2012. http://www.deathsfromsmoking.net/publications.html

Conséquences d’un tabagisme entre 1-4 cig/j Risque relatif (RR) de mortalité Hommes Femmes Infarctus du myocarde 2.74 2.94 Cancer du poumon 2.79 5.03 Toute cause 1.57 1.47 Bjartveit K. Tobacco control 2005; 14: 315-320

Mortalité féminine

Tabac et BPCO R.Doll, R.Peto et al. BMJ 1994;309:901-10 Mortalité annuelle/100000 hommes 22.5 11.2 8.6 5.7 1 R.Doll, R.Peto et al. BMJ 1994;309:901-10

Fécondité Augmentation du nombre de GEU chez les fumeuses (35% des GEU attribuables au tabac) Augmentation du nombre de fausses couches spontanées Augmentation de la stérilité du couple ( mobilité des spermatozoïdes ) Conférence de Consensus Grossesse et Tabac, ANAES, Lille 2004 M. Delcroix, Tabac et Grossesse, Que sais-je ?

Retentissement sur grossesse Fœtopathie placentaire Prématurité Mortalité périnatale +40% Malformations: fentes palatines, craniosténoses / risque faible RCIU: Diminution du poids moyen de naissance de l’ordre de 200 à 300 g (Tabagisme passif = 50 à 190 g) Académie Nationale de Médecine, Pr. M.Tubiana, rapport, 1997; 181: 32 Conférence de Consensus Grossesse et Tabac, ANAES, Lille 2004 M. Delcroix, Tabac et Grossesse, Que sais-je ?

Bénéfices à l’arrêt

Atteinte cérébro -vasculaire Court terme Long terme Changements du risque Maladies à risque Infarctus du myocarde Atteinte cérébro -vasculaire Court terme Long terme baisse de 50% du risque à 1 an = risque non fumeur en 5 ans = risque non fumeur après 5-20 ans Cancer du poumon Baisse du risque après 5 ans 50-90 % de baisse du risque après 15- 20 ans BPCO Lent déclin du risque Baisse de 50 % en 20 ans = Risque des non- fumeurs en 10 ans Cancer des lèvres, de la bouche et du pharynx Cancer du pancréas Inconnu = Risque des non- fumeurs en 28 ans Rapide décroissance du risque Engleland,1996; Fielding, 1985; Samet,1991; Slama, 1998.

Tabagisme et fonction respiratoire N'ont jamais fumé ou non sensibles au tabac Ont cessé à 45 ans Ont cessé à 65 ans Ont fumé régulièrement et sont sensibles Invalidité Décès VEMS (% des valeurs à l'âge de 25 ans) Age (en années) 25 50 75 100 Fletcher, Bull. Un. Int. Tub., 1978, 53, 79-87

Risque cardio-vasculaire : prévention secondaire Bénéfice considérable à attendre du sevrage en prévention secondaire diminution de 50% du risque d'évènements y compris de décès dans les années suivant un infarctus du myocarde, supérieur à l'effet du traitement par statine -30%, ou par aspirine -25% méta-analyses (dont JAMA - Critchley 2003 ;290: 86-97) Disparition du risque tabagique en 3 ans Recos de l’AFSSAPS 2005 => dyslipidémies Recos de la Haute Autorité de Santé sur la prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle => nov 2005

Les difficultés d’arrêter le tabagisme

1. J’ai trop de problèmes dans ma vie en ce moment 2. Sans cigarettes, je me sentirais trop anxieux ou soucieux 3. Sans cigarettes, je me sentirais trop triste ou trop abattu 4. Sans cigarettes, je me sentirais trop irritable 5. J’aime trop fumer pour arrêter. 6. Ce serait trop difficile de contrôler mon poids sans fumer 7. Fumer m’aide à contrôler d’autres comportements que j’ai déjà changés 8. Ma famille et mes amis ne pensent pas que ce soit important d’arrêter de fumer 9. Je ne sais pas comment faire pour arrêter de fumer 10. J’ai déjà essayé d’arrêter de fumer tellement de fois par le passé que j’ai abandonné. 11. Je ne peux pas m’offrir un programme d’arrêt du tabac 12 Fumer m’aide à contrôler mon stress

Recommandations HAS 2014 Dépistage individuel Le dépistage individuel et le conseil d’arrêt doivent être systématiques(A) Prise en charge : Si souhait d’arrêt (stade de la décision) 2. L’accompagnement par un professionnel de santé est la prise en charge la plus efficace (B). 3. L’accompagnement psychologique est la base de la prise en charge(A). 4. Traitements nicotiniques de substitution (TNS) en première intention, dans une stratégie d’arrêt d‘emblée ou de réduction de la consommation dans un premier temps. La varénicline et le bupropion ne doivent être prescrits qu’en dernière intention, pour des cas particuliers 5. Il est recommandé que l’aide à l’arrêt se fasse dans le cadre de consultations dédiées (AE). 6. Suivi hebdomadaire dans un premier temps, puis mensuel pendant 3 à 6 mois (B).

Recommandations HAS 2014 Si le patient est ambivalent (stade de l’intention) 7. L’aider à explorer son ambivalence et sa motivation et envisager une réduction de la consommation dans un premier temps (AE). Si le patient ne souhaite pas arrêter de fumer (stade de pré-intention) 8. Proposer une approche de réduction de la consommation (AE) : cette approche doit être accompagnée d’un soutien thérapeutique par un professionnel de santé (B). les TNS peuvent être utilisés comme un substitut partiel ou total du tabac, à court ou à long terme (AE).

Dépistage

Evaluation initiale Motivation à arrêter Dépendance au tabac Test de Richmond ou test Q-MAT Dépendance au tabac Test de Fagerström Troubles anxieux et ou dépressifs Co-addictions

Les stades de changement ENTREE SORTIE PRE-CONTEMPLATION CONTEMPLATION PREPARATION ACTION MAINTIEN HJ.Aubin, P.Dupont, G.Lagrue. Comment arrêter de fumer. Ed Odile Jacob 26

Syndrome de sevrage selon le DMS IV Présence d'au moins 4 des critères suivants : - humeur dépressive, - insomnie, - irritabilité, frustration, colère, - anxiété, - difficulté de concentration, - agitation, - ralentissement du pouls, - augmentation de l'appétit et/ou prise de poids rapide. Ces signes causent une souffrance clinique, et parfois une altération du fonctionnement social ou familial. Ces signes ne sont pas expliqués par une maladie mentale.

Test de Fagerström Interprétation 0-2 pas dépendant 1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ? Dans les 5 minutes 3 6-30 minutes 2 31-60 minutes 1 Plus de 60 minutes 0 2.Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? (p.ex. cinémas, bibliothèques) Oui  1 Non  0 3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ? la première de la journée  1 une autre  0 4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? 10 ou moins  0 11-20  1 21-30  2 31 ou plus  3 5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée? 6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ? Oui  1 Non  0 Interprétation 0-2 pas dépendant 3-4 moyennement dépendant 5-6 dépendant 7-10 très dépendant Source: Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l’OMS ; JF Etter + conférence consensus 1998

Le conseil d’arrêt Indiquer à un fumeur qu’il est bénéfique pour sa santé d’arrêter de fumer. A tous les fumeurs, qu’ils soient prêts ou non à arrêter de fumer. Il est recommandé de rappeler que l’arrêt du tabac n’est pas qu’une question de volonté mais qu’il s’agit d’une addiction qui peut nécessiter un accompagnement thérapeutique par un professionnel. Il est recommandé de conseiller à chaque fumeur d’arrêter de fumer d’une manière claire et personnalisée HAS 2014

Est-ce que vous voulez arrêter ? Le conseil minimal Est-ce que vous fumez ? non oui Est-ce que vous voulez arrêter ? oui non Donnez un document Source Conférence Consensus tabac Edimark 1998 p 53

Résultats (Slama et al,1990) Mesures Témoins Conseil I. adaptée P = Déclaration de tentative d’arrêt 26% 35% 57% < 0,001 Analyse de chi2 pour la tendance linéaire d’arrêts validés à 6 et 12 mois 2% 4% 12% < 0,05

Principes généraux d’aide à l’arrêt du tabac L’accompagnement psychologique est la base de la prise en charge du patient. Chez les patients dépendants, il est recommandé de proposer un traitement médicamenteux (afin de soulager les symptômes de sevrage, réduire l’envie de fumer et prévenir les rechutes) Les TNS sont le traitement médicamenteux de première intention. Les traitements médicamenteux sont plus efficaces quand ils sont associés à un accompagnement par un professionnel. Le traitement doit toujours être envisagé dans le cadre d’une décision partagée avec le patient. HAS 2014

Première intention HAS 2014

Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) Psychothérapies relativement brèves, centrées sur les problèmes actuels des patients fondées sur le principe de l’apprentissage pour acquérir ou modifier des comportements. 34

Fumer est un comportement Sensations négatives Renforcement négatif COMPORTEMENT Renforcement positif Sensations positives (effets) 35

Modèle cognitif de maintien de la conduite addictive de Beck stimulus interne ou externe  schéma cognitif (attentes, croyances) pensées automatiques craving croyances permissives recherche de la substance poursuite / reprise de la consommation stress  «le tabac permet de gérer le stress » «une cigarette va m’apaiser » craving « juste une, ce n’est pas grave » Point de vente achat et consommation de tabac

Apport des interventions comportementales Double l’efficacité des thérapeutiques existantes : RR 1,82 , IC 95% 1,66 à 2,00. Méta-analyse sur 40 études (15000 participants) Stead L.F., Lancaster T. The Cochrane Library 2012, Issue 12

L’Entretien Motivationnel (EM) « Méthode directive, centrée sur la personne, pour augmenter la motivation intrinsèque au changement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence » Méthode de communication plus qu’un ensemble de techniques Ce n’est pas quelque chose que l’on fait aux gens. C’est plutôt une façon d’être avec eux Rollnick et Miller. L’EM. Ed InterEditions, Paris 2006, page 31

Heckman C. et al Tobacco Control 2010;19:410-416

Efficacité des Quitlines 65 études, 24 000 patients Si 2 contacts téléphoniques ou plus RR = 1.37 (IC 95% 1.26-1.50) Telephone counselling for smoking cessation (Review) Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration

Fiore. Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update

Un numéro court 39.89 sur tous les paquets de cigarettes depuis 2011

Dépendance psychologique Envie et Besoin de FUMER Dépendance Dépendance physique Comportementale Dépendance psychologique     BUPROPION = ZYBAN NICOTINE sous forme de gommes, tablettes ou inhaleur Varénicline = CHAMPIX Thérapies Comportementales et Cognitives NICOTINE Toutes formes Envie et Besoin de FUMER HJ Aubin, G.Lagrue, P.Dupont, Odile Jacob, Paris, 2003

Les Substituts Nicotiniques (TSN)

Efficacité des traitements de substitution nicotinique (Méta-analyse) OR à 12 mois - Essais randomisés contre un groupe contrôle Gommes Nb études = 55 1.49 (1.40-1.60) Timbres N = 43 1.64 (1.52-1.78) Spray nasal N = 4 2.02 (1.49-2.73) Inhaleur 1.90 (1.36-2.69) Tablettes N = 6 1.95 (1.61-2.36) Méta-analyse globale N = 117 1.60 (1.53-1.68) Stead LF et Al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane Review, 14/11/2012). 45

Estimated abstinence rate (95% CI) Meta-analysis: Efficacy of and estimated abstinence rates for combination NRT (N = 3 studies) Factor Nb of arms Odds ratio Estimated abstinence rate (95% CI) One NRT 3 1.0 17.4 Two NRTs 1.9 (1.3-2.6) 28.6 (21.7-35.4) Fiore C. Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence. USA 2000

Cochrane méta-analyse 2013 267 études OR IC 95% TSN > placebo 1.84 1.71-1.99 Bupropion 1.82 1.60-2.06 Varénicline 2.88 2.4-3.47 Bupropion = TSN 0.99 0.86-1.13 Varenicline > TSN monothérapie 1.57 1.29-1.91 Varenicline > Bupropion 1.59 1.29-1.96 Varenicline = TSN association 1.06 0.75-1.48 RR Cytisine 3.98 2.01-7.87 Nortryptiline 2.03 1.48-2.78 Clonidine 1.63 1.22-2.18

Causes des reprises du tabagisme À court terme : Syndrome de sevrage Stress aigu Prise de poids Baisse de la motivation À moyen et long terme : Co-morbidité psychologique: troubles anxieux et/ou dépressifs Circonstances comportementales et cognitives Perte de la motivation Lagrue G. Dupont P. Les rechutes après sevrage tabagique. Revue du Praticien, médecine générale, 2003 ; 599 : 67-70

La gestion des reprises Dédramatiser Analyser les facteurs de rechute Rechercher l’existence d’un syndrome de violation de l’abstinence ( = culpabilité) Proposer une nouvelle tentative d’arrêt 49

En résumé STADE Pas de souhait Ambivalent Action Maintien Reprise QUE FAIRE ? Conseiller l’arrêt de façon claire et personnalisée. Inviter à en reparler Entretien motivationnel (EM) Préparation, le patient fixe le jour d'arrêt, choisir avec le patient l’aide nécessaire + EM Suivi pour prévenir les reprises. Valoriser l’arrêt. EM Étude de la cause de la reprise. Évaluation des bénéfices de l’arrêt. EM 50