Stratégie diagnostique de l’embolie pulmonaire non grave chez la femme enceinte Camille Wirth – 1er semestre DESAR Encadrée par Dr Karim Bouattour – CCA

Mme R., 28 ans consulte aux urgences Enceinte de 32 SA PA=110/64 FC=102/min SpO2 98% en AA Dyspnée progressive depuis une semaine Douleur thoracique à l’inspiration profonde, pas de signes droits, auscultation bilatérale symétrique ECG : tachycardie sinusale, BBD incomplet Gaz du sang : hypocapnie isolée

Quand suspecter cliniquement l’embolie pulmonaire pendant la grossesse? Douleur thoracique de type pleurale brutale Dyspnée Toux, hémoptysie Signes de thrombose veineuse profonde  Signes non spécifiques pendant la grossesse

Risque thrombotique chez la femme enceinte Hypercoagulabilité physiologique : augmentation progressive du FVIII, du vWF et du fibrinogène, diminution de la protéine S et résistance acquise à la protéine C activée hypofibrinolyse Stase veineuse aux membres inférieurs RR x5 de l’embolie pulmonaire Incidence de 1/1000 grossesses C. Boyer-Neumann. Revue francophone des Laboratoires (2012)

Décès maternels pour 100 000 naissances vivantes en France entre 2007 et 2009 Causes de décès Effectifs % de décès % d’évitabilité Directes 147 59.7 57.3 Hémorragies 46 18.1 83.9 Embolie pulmonaire 29 11.4 52.9 HTA gravidique 23 9.1 62.5 Embolie amniotique 20 7.9 29.4 Infections 8 3.1 57.1 Autres causes directes 14.3 Indirectes 95 37.4 47.4 Causes inconnues 12 - Toutes causes 254 100.0 53.6 Rapport du Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle (2013)

De 2010 à 2012… 2e cause de mortalité directe maternelle 10% des décès maternels Soins non optimaux dans 59% des cas Rapport du Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle (2016)

Recommandations générales devant une suspicion d’embolie pulmonaire non grave Evaluer la probabilité clinique d’embolie pulmonaire par des scores validés Dosage des D dimères si probabilité clinique non forte : D dimères négatifs excluent le diagnostic AngioTDM en première intention : disponibilité, très bonne performance diagnostique mais irradiant et contre indications relatives (allergie aux produits de contraste iodés, insuffisance rénale avec clairance < 30 ml/min) Scintigraphie pulmonaire : élimine le diagnostic si négative, mais 60% sont non contributives.

Mais chez la femme enceinte… Femmes enceintes exclues des études sur la stratégie diagnostique de l’EP Scores de probabilité clinique non validés D dimères souvent augmentés AngioTDM? Scintigraphie V/Q? Nécessité d’exclure avec certitude le diagnostic car 15 à 30% de mortalité (CNEMM 2013) en cas d’EP non diagnostiquée

Facteurs de risque spécifiques Facteurs de risque thrombo-emboliques OR ajustés ATCD de MTEV 24.8 Immobilité 7.7 BMI > 30 5.3 Tabagisme actif 2.7 Parité > 1 1.5 Prééclampsie 3.1 Prééclampsie avec RCIU 5.8 Grossesse gémellaire 2.6 Métrorragies anténatales 2.3 Transfusion sanguine 7.6 Greer et Al. Hematology (2012)

Facteurs de risque spécifiques Facteurs de risque thrombo-emboliques OR ajustés ATCD de MTEV 24.8 Immobilité 7.7 BMI > 30 5.3 Tabagisme actif 2.7 Parité > 1 1.5 Prééclampsie 3.1 Prééclampsie avec RCIU 5.8 Grossesse gémellaire 2.6 Métrorragies anténatales 2.3 Transfusion sanguine 7.6 Prééclampsie avec RCIU et transfusion sanguine = facteurs de risque spécifiques majeurs Greer et Al. Hematology (2012)

Intérêt de l’ECG ?

Aucun signe ECG n’est sensible pour le diagnostic (total 352) % Inversion des ondes T 121 34.4 Aplatissement des ondes T 104 29.5 Tachycardie sinusale 96 27.3 Axe droit 39 11.1 Bloc de branche droit 20 5.7 Sous décalage du ST 32 9.1 S1Q3 13 3.7 ECG normal 85 24.1 Etude rétrospective multicentrique de 352 ECG de patients avec une embolie pulmonaire confirmée par un angioTDM ou une scintigraphie V/Q Objectif : évaluer les signes ECG liés à l’EP Résultats : ECG normaux dans 24.1% des cas Anomalie la plus fréquente : inversion ou aplatissement des ondes T Aucun signe ECG n’est sensible pour le diagnostic Ivan Co et Al. The Journal of Emergency Medicine (2016)

Utilité des gaz du sang ?

De l’espace mort à l’effet shunt Arrêt de la perfusion dans un territoire normalement ventilé = effet espace mort immédiat Diminution de la ventilation dans ce territoire peu perfusé et redistribution du débit de perfusion dans des zones normalement ventilées Diminution du rapport ventilation/perfusion = Effet shunt avec PaCO2 + PaO2 < 120 mmHg

Etude diagnostique rétrospective sur 102 femmes enceintes Gaz du sang et un angioTDM pour suspicion d’embolie pulmonaire 13 cas d’embolies pulmonaires (12.7%) Objectif : prouver que les gaz du sang sont un mauvais test de dépistage de l’embolie pulmonaire. Gaz du sang pathologique = gradient alvéolo-artériel en O2 > 15, calculé à partir de la PaO2, de la pCO2 et de la FiO2 Résultats : Sensibilité 76.9 % Spécificité 13.5% VPP 11.5% VPN 80% Des gaz du sang pathologiques ne sont pas spécifiques de l’embolie pulmonaire Deutsch A. et Al. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2010)

Rôle des D dimères ?

Formation des D dimères Clivage des molécules de fibrinogène en monomères de fibrine Polymérisation des monomères de fibrine Formation de ponts covalents entre les domaines D de la fibrine polymérisée Pendant la fibrinolyse : clivage des polymères avec Ag D-dimères exposés

Etude observationnelle prospective avec dosage des D dimères aux 3 trimestres sur 144 femmes enceintes Objectif : étudier l’évolution des D dimères au cours de la grossesse normale Résultats : augmentation progressive significative des D dimères D dimères = augmentation progressive physiologique pendant la grossesse Chabloz P. British Journal of Haematology (2001)

Trois études observationnelles avec mesure des D dimères à chaque trimestre de grossesse chez des femmes sans suspicion d’embolie pulmonaire Objectif : prouver que le seuil de positivité des D dimères de la population générale est inadapté pendant la grossesse Van der Pol LM et Al. Blood Review (2016)

Pourcentage de patientes ayant des D dimères positifs Résultats : Pourcentage de patientes ayant des D dimères positifs Kline (2005) Kovac (2010) Wang (2013) 1er trimestre n=32 50% n=89 16% n=203 15% 2nd trimestre n=31 78% 77% n=401 71% 3e trimestre n=23 100% n=86 99% n=739 96% Nécessité de définir des seuils de positivité spécifiques Van der Pol LM et Al. Blood Review (2016)

D dimères : une utilité controversée ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute Pulmonary Embolism (2014) Royal College of OBGYN Greentop Guideline 37b (2015)

Probabilité clinique et D dimères combinés

Seuils* de positivité des D dimères (ng/mL) Etude de cohorte prospective et rétrospective multicentrique chez 59 femmes américaines Objectif : déterminer si score de Wells < 4 + D dimères négatifs pour le terme peuvent exclure l’embolie pulmonaire chez des patientes à faible risque Score de Wells modifié Symptômes de TVP 3 Autre diagnostic plus probable Pouls > 100 1.5 Immobilisation > 3 jours ou chirurgie récente < 1 mois ATCD MTEV Hémoptysie 1 Cancer Seuils* de positivité des D dimères (ng/mL) 1er trimestre 950 2nd trimestre 1290 3e trimestre 1700 *Déterminés d’après Pregnancy and laboratory studies, a reference table for Clinicians. Abbassi M. Obstetrics and Gynecology (2009) Parilla B. American Journal of Perinatology Reports (2016)

Score de Wells < 4 combiné + D dimères négatifs = EP exclue ? Résultats : 17 patientes avaient une embolie pulmonaire aucune des patientes ayant un score combiné négatif (MWS < 4 et des D dimères négatifs) n’avaient d’embolie pulmonaire Wells D dimères Wells + D dimères Sensibilité (%) 23.5 94.1 100 Spécificité (%) 73.8 VPN (%) 76.4 97.0 VPP (%) 59.3 60.7 Score de Wells < 4 combiné + D dimères négatifs = EP exclue ? Toutes les patientes ayant une EP auraient eu l’imagerie 52% des imageries auraient pu être évitées Parilla B. American Journal of Perinatology Reports (2016)

Place des examens d’imagerie

Radiographie thoracique Elimine un diagnostic différentiel Irradiation minime < 0.01 mSv Permet d’orienter vers l’angioTDM ou la scintigraphie V/Q Radiographie thoracique systématique Royal College of OBGYN Greentop Guideline 37b (2015)

Utilité de l’échographie doppler En 1ère intention chez les patientes avec signe de thrombose veineuse profonde L’incompressibilité de la veine affirme le diagnostic En l’absence de symptôme, rentabilité < 10% N’élimine pas le diagnostic si négative, et le diagnostic est difficile pour les veines iliaques TVP + dyspnée = embolie pulmonaire ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute Pulmonary Embolism (2014)

Thrombose veineuse profonde à l’échographie doppler

AngioTDM ou scintigraphie V/Q?

Embolie pulmonaire à l’angioTDM Diagnostic positif d’embolie pulmonaire à l’angioTDM thoracique chez une femme enceinte : Visualisation d’un defect intraluminal dans le lit artériel pulmonaire Dilatation des cavités droites Cogley R et Al. Seminars in ultrasound CT and MRI (2012)

Embolie pulmonaire à la scintigraphie Haute probabilité d’embolie pulmonaire à la scintigraphie ventilation/perfusion chez une femme enceinte : Défaut de perfusion Sans anomalie ventilatoire = mismatch V/Q Site du cep.splf.fr (2013)

Etude rétrospective 28 angioTDM et 25 scintigraphies chez des femmes enceintes suspectes d’embolie pulmonaire 1420 angioTDM chez des femmes non enceintes suspectes d’embolie pulmonaire Objectifs : comparer la rentabilité diagnostique de l’angioTDM vs la scintigraphie chez la femme enceinte comparer la performance diagnostique de l’angioTDM chez la femme enceinte par rapport à la population générale Ridge C. et Al. American Journal of Radiology (2009)

Résultats chez les patientes enceintes: 10 angioTDM non contributifs 1 scintigraphie non contributive 35.7% d’angioTDM vs 4% de scintigraphies non contributives (p < 0.006) 30 angioTDM chez les patientes non enceintes suspectes d’embolie pulmonaire étaient non contributifs 2.1% d’angioTDM (p < 0.001) Ridge C. et Al. American Journal of Radiology (2009)

Causes d’angioTDM non diagnostiques : 9 interruptions transitoires du produit de contraste dans la veine cave inférieure 1 séquence trop tardive 1 opacification sous segmentaire non satisfaisante Cause de scintigraphie non diagnostique : 1 anomalie de ventilation sans mismatch chez une patiente fumeuse Ridge C. et Al. American Journal of Radiology (2009)

Exemple d’angioTDM non diagnostique Opacification de mauvaise qualité du sang dans la veine cave inférieure dûe à l’hyperdébit de la grossesse  Risque accru d’angioTDM non diagnostique chez la femme enceinte  nécessité d’adapter le protocole d’acquisition des images Cogley R et Al. Seminars in ultrasound CT and MRI (2012)

18 embolies pulmonaires soit 5.9% des patientes Etude de cohorte rétrospective unicentrique sur 304 femmes américaines avec suspicion d’embolie pulmonaire. 35% avaient eu un angioTDM et 65% une scintigraphie V/Q Objectif : démontrer que l’angioTDM est plus souvent non diagnostique que la scintigraphie V/Q chez la femme enceinte Résultats : 18 embolies pulmonaires soit 5.9% des patientes Il n’a pas été démontré que l’angioTDM est moins souvent diagnostique que la scintigraphie pulmonaire Cahill et Al. American College of Obstetrics and Gynecology (2009)

Suspicion d’EP = angioTDM ou scintigraphie V/Q OR ajustés Tous 17.0 13.2 0.7 Radiographie normale n = 162 30.0 5.6 5.4 Radiographie anormale n = 118 16.4 40.0 0.2 Suspicion d’EP = angioTDM ou scintigraphie V/Q Rx anormale = angioTDM à privilégier ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute Pulmonary Embolism (2014)

Irradiation maternelle Et l’irradiation? AngioTDM Scintigraphie V/Q Irradiation foetale Equivalent 0.1 mSv (maximal au T3) Risque de cancer dans l’enfance estimé à 1/170 000 Equivalent 0.5 mSv Risque cancer dans l’enfance estimé à 1/34 000 Possibilité de réduire l’irradiation en utilisant la perfusion seule ? Irradiation maternelle Equivalent 20 mSv Augmentation du risque relatif de 0.01 à 0.02% Risque augmenté chez les femmes jeunes Equivalent 0.2-1 mSv Collins et Al. British Journal of Hospital Medicine (2016)

Comparaison des doses d’irradiation Source d’exposition Dose (mSv) Radiographie thoracique < 0.01 Vol transatlantique 0.08 AngioTDM thoracique au 3e trimestre 0.10 Scintigraphie ventilation/perfusion 0.50 Dose annuelle moyenne en Angleterre 2.70 Dose annuelle moyenne aux Etats-Unis 6.20 Dose annuelle maximale des employés de l’industrie nucléaire 20 Dose qui entrainerait des nausées et une leucopénie 1000 Dose pour laquelle la moitié gens des exposés mourraient 5000 Irradiation fœtale dangereuse à 50 mSv IMG proposée au delà de 100 mSv Site du Public Health England (2011)

Les risques liés aux techniques d’imagerie AngioTDM : Irradiation mammaire +++ Adapter le protocole d’acquisition Performance diagnostique diminuée si radiographie thoracique normale Contre-indiquée si allergie vraie aux produits de contraste iodés ou clairance de la créatinine < 30 Risque de surcharge thyroïdienne fœtale en iode et donc d’hypothyroïdie du nouveau né Scintigraphie V/Q : Irradiation fœtale Interprétation difficile si antécédents thromboemboliques Accessibilité limitée

Algorithme décisionnel devant la suspicion d’embolie pulmonaire pendant la grossesse The Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society/Society of Thoracic Surgery endorsed by the American College of OBGYN (2011)

Probabilité clinique + ECG Radiographie thoracique Suspicion d’EP Probabilité clinique + ECG Signes de TVP Echographie Embolie pulmonaire confirmée D dimères ? Seuil ? Négatifs Embolie pulmonaire exclue Positifs Radiographie thoracique Normale Scintigraphie V/Q Examen non diagnostique AngioTDM thoracique Anormale Refaire l’angioTDM ? Scintigraphie ?

Probabilité clinique + ECG Radiographie thoracique Suspicion d’EP Probabilité clinique + ECG Signes de TVP Echographie MI EP + D dimères ? Seuil ? Négatifs Embolie pulmonaire exclue Positifs Radiographie thoracique Normale Scintigraphie V/Q Embolie pulmonaire confirmée Examen non diagnostique AngioTDM thoracique Anormale Refaire l’angioTDM ? Scintigraphie ?

Probabilité clinique + ECG Radiographie thoracique Suspicion d’EP Probabilité clinique + ECG Signes de TVP Echographie MI EP + D dimères ? Seuil ? Négatifs EP - Positifs Radiographie thoracique Normale Scintigraphie V/Q Embolie pulmonaire exclue Embolie pulmonaire confirmée Examen non diagnostique AngioTDM thoracique Anormale Refaire l’angioTDM ? Scintigraphie ?

Probabilité clinique + ECG Radiographie thoracique Suspicion d’EP Probabilité clinique + ECG Signes de TVP Echographie MI EP + D dimères ? Seuil ? Négatifs EP - Positifs Radiographie thoracique Normale V/Q ? Angio TDM ? Anormale AngioTDM Angio TDM ? V/Q?

Probabilité clinique + ECG Radiographie thoracique Suspicion d’EP Probabilité clinique + ECG Signes de TVP Echographie MI EP + D dimères ? Seuil ? Négatifs EP - Positifs Radiographie thoracique Normale V/Q ? Angio TDM ? Anormale AngioTDM Angio TDM ? V/Q?

Probabilité clinique + ECG Radiographie thoracique Suspicion d’EP Probabilité clinique + ECG Signes de TVP Echographie MI EP + D dimères ? Seuil ? Négatifs EP - Positifs Radiographie thoracique Normale V/Q ? Angio TDM ? Anormale AngioTDM Angio TDM ? V/Q?

Take home messages ECG et radiographie thoracique systématiques Signes de TVP  échographie des membres inférieurs Wells < 4 + D dimères négatifs = EP exclue ? AngioTDM si radiographie thoracique anormale Scintigraphie si radiographie thoracique normale

Merci de votre attention !

Gradient alvéolo-artériel en O2 =  FiO2 x (Patm - PAH2O) - PaO2 - PaCO2/QR