TED, TED non spécifié AUTISME, TSA,traits autistiques … De quoi parle t’on? Comment s’y retrouver?

Nécessité de clarification des termes utilisés tant pour les professionnels que pour les familles Poids des représentations qui circulent autour du Dg d’autisme tant pour les professionnels que pour les familles Confusion due à l’utilisation courante de termes issus de courant de pensée différents de classifications par là même différentes

TED = Trouble Envahissant du Développement TED autistique TED NS = TED Non Spécifié « Traits autistiques » : terme souvent utilisé pour faire référence à un fonctionnement primitif du tout petit (archaïque) TSA=Trouble du Spectre Autistique

HAS : Recommandations pour le diagnostic, 2005 Etat des connaissances, 2010

Prévalence de l’autisme et des autres TED Un enfant sur 150 serait porteur de TED (études publiées depuis 2000)…(autisme 9/10 000) L’augmentation de la prévalence s’explique par: l’élargissement du concept de spectre autistique la modification des critères Dg La meilleure connaissance des troubles autistiques Le développement de structures spécialisées

Épidémiologie (autisme) Sex ratio : 4 garçons pour une fille Risque de récurrence relatif dans une fratrie : 22,3 pour un autisme 13,4 pour un asperger

Troubles associés à l’autisme (autisme syndromique) Déficience intellectuelle: question complexe Pour l’autisme : 30% sans Déficience intellectuelle; 30% Déficience intellectuelle légère; 40% Déficience intellectuelle sévère Pour les TED NS : 12% Épilepsie 20-25% Maladie génétique : Xfra, sclérose tubéreuse de Bourneville, chromosome 15 ( Angelman, Prader-Willi) … Maladies métaboliques (phénylcétonurie…)

Diagnostic d’autisme (individualisé par Kanner en 1943) Diagnostic clinique et nécessite un avis médical Survenue avant 3 ans d’un trouble global (+++ de la trajectoire développementale de l’enfant) Triade symptomatique Nombreuses autres manifestations non spécifiques (troubles du sommeil, de l’alimentation…) Processus se déroulant tout au long de la vie

L’hypothèse d’une origine multifactorielle de l’autisme implique une approche pluridisciplinaire tant pour établir le Dg que pour l’accompagnement à proposer

1. La clinique : triade symptomatique Altération qualitative des interactions sociales (dimension de la réciprocité+++) Altération qualitative de la communication verbale et non verbale Caractère restreint , répétitif et stéréotypé du comportement, des intérêts et des activités (critère appelé à disparaitre dans le DSM5?) caractéristiques envahissantes du fonctionnement, en toutes situations

Trouble des Interactions sociales Isolement (aloneness de Kanner) Parents s’inquiètent souvent d’une déficience sensorielle : Évitement du regard, regard périphérique, coup d’œil furtif, absence de poursuite oculaire des personnes en mouvement, absence de rassemblement dans le regard quand on s’approche, impression de regard vide, strabisme variable… Absence de réaction à l’appel de son prénom, pas d’orientation au son, réactions paradoxales à des petits bruits… Il nous voit sans nous voir Handicapés handicapants

Manque de réciprocité dans les interactions Absence d’expression émotionnelle contrastant avec des réactions très vives si on force le contact Difficultés dans les habiletés sociales Évolution : Élément de la triade autistique le plus persistant au cours de la vie

B.communication verbale et non verbale Trouble de la communication verbale Absence de développement langagier ou retard de langage(sans tentative de compensation par le geste ou la mimique) Usage stéréotypé et répétitif du langage, écholalies Parfois langage adultomorphique avec bizarrerie dans la mélodie ou l’intonation (Asperger) Incapacité à engager et soutenir une conversation Inaptitude à accéder au second degré, à l’abstraction

Trouble de la communication non verbale Absence de pointage, d’attention partagée Absence de jeu de « faire-semblant » ou d’un jeu d’imitation sociale correspondant à l’âge de développement Utilisation du corps de l’autre (« prend la main pour faire ») évolution S’améliore, en particulier le non-verbal, pendant la trajectoire de vie mais reste souvent déficitaire La moitié des autistes ne développent pas de langage fonctionnel

C. Intérêts restreints et comportements répétitifs Besoin d’immuabilité ( sameness de Kanner) Absence de jeu : objets manipulés pour leurs qualités sensorielles et non dans une dimension ludique Pas de « doudou » Stéréotypies gestuelles ou orales Parfois: performances hors norme dans certains domaines Évolution: Amélioration surtout notable si QI>70

Les classifications diagnostiques Tableaux cliniques hétérogènes : on parle des autismes … et dans le DSM V de spectre autistique pour souligner un certain continuum entre les différentes formes de TED Un des reproches fait au DSM V est de ne pas tenir compte des particularités du fonctionnement cognitif des autistes

Tableau de correspondance des TED selon les principales classifications

CIM-10 DSM IV DSM V(2012?) CFTMEA-R Autisme infantile Trouble autistique Trouble du spectre autistique Syndrome de Rett Troubles désintégratifs de l’enfance Autre trouble désintégratif trouble désintégratif Syndrome d’Asperger -autisme atypique -autres TED TED NS (y compris autisme atypique) -autres formes de l’autisme -psychose précoce déficitaire -Autres psychoses précoces -Dysharmonies psychotiques Hyperactivité associée à un retard mental et à es mouvements stéréotypés

cftmea Classification tenant compte : De la symptomatologie Du fonctionnement psychique Référence à la psychopathologie et donc au courant de pensée psychanalytique Notion de mécanismes de défense

Demarche d’evaluation diagnostique En référence aux recommandations de la HAS

Quelles évaluations? Bilans pour conforter et préciser le diagnostic de TED Bilans somatiques et examens complémentaires

Le diagnostic d’autisme Premier entretien médical orientant les bilans proposés: ADI, Vineland , questionnaires du PEP 3 (regard des parents) Bilans possibles avec l’enfant : bilan d’efficience ( K-ABC; Wisc-IV, bilan psychomoteur, ADOS, CARS (utile quand déficience sensorielle associée), bilan de langage, bilan neuropsychologique, PEP, bilan pédagogique…

Démarche diagnostique et outils validés d’évaluation Démarche s’inscrivant dans la compréhension de la dynamique développementale à l’œuvre Processus sous - jacent impliquant une démarche Dg puis un accompagnement le plus précoce et le plus dense possible.

A- regard des parents ADI ( Autism Diagnostic Interview) aboutit à un score dans les dimensions de la triade ( développement social, communication, intérêts restreints et activités stéréotypées) dont l’addition donne un score global en faveur d’un autisme typique ( si score positif dans les trois domaines) ou atypique

regard des parents(suite) Vineland Adaptative Behavorial Scales (échelle de comportement adaptatif de Vineland) : rassemble les informations sur la communication, Sur les compétences sociales, Sur le quotidien . Les résultats donne un âge de développement dans les domaines explorés (interactions sociales, communication, autonomie, motricité)

regard des parents( suite) questionnaire du PEP3 ( Profil Psycho Educatif) L’évaluation par le PEP recueille des informations provenant de deux sources différentes et complémentaires. une échelle normée et standardisée (échelle de performance) issue de l’examen de l’enfant, une procédure informelle utilisée auprès des parents ou des éducateurs (rapport de l’éducateur).

B-Bilans réalisés avec l’enfant bilan d’efficience ( K-ABC; Wisc-IV; WPPSI; EDEI…) ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule): bilan éducatif structuré qui aboutit à un score dans les domaines de la communication des interactions sociales. l’addition de ces deux cotations donne un score global situant l’enfant dans la problématique TED, autistique ou NS

Bilans réalisés avec l’enfant(suite) bilan psychomoteur, bilan sensorimoteur de Bullinger bilan de langage bilan neuropsychologique utile quand déficience sensorielle associée

Bilans réalisés avec l’enfant(suite) PEP : conçu pour permettre de dégager des pistes de prise en charge éducative cette évaluation tient compte de critères caractéristiques de la manière d’apprendre de ces enfants et fournit des informations : Sur les niveaux de compétence développementale Sur les zones d’émergence, c'est-à-dire des compétences partiellement acquises, ( Par la suite, le projet personnalisé comprendra des tâches se situant dans cette zone de capacités). bilan scolaire …

Ré-évaluations… À envisager tout au long du parcours (logique développementaliste)

2. Explorations somatiques et examens complémentaires Bilan somatique systématique à proposer: examens pédiatrique et neuropédiatrique. Examens complémentaires orientés par les résultats de l’examen clinique : Bilan auditif, Bilan visuel, Examens neuroradiologiques, Bilan biologique, Bilan biochimique, Bilan génétique…

Pour conclure… Importance de ne pas confondre : Trouble du développement dans le cadre d’un retard global lié à la limitation des capacités de l’enfant avec signes archaïques Trouble envahissant du développement de nature autistique

Importance du repérage le plus précoce possible permettant des accompagnements adaptés et suffisamment denses. Positionnements prudents et réalistes: repérage des besoins des enfants et des outils de compensation possibles +++ Accompagnements individualisés, cohérents, articulés entre eux…et en accord avec les attentes des familles Réajustements des projets selon les évaluations