Pathologies de la Thyroïde FMC du 10/09/13 Dr Mahieu Descloquement Kathy CH Hazebrouck

LA THYROIDE ET SES MAUX

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Pour les médecins en FMC

HYPER- et HYPOTHYROÏDIES n e g T4 T3 HYPERTHYROIDIE T4 et FT4 augmentées TSH diminuée HYPOTHYROIDIE T4 et FT4 basse TSH augmentée Biologi confirmer et quantifier un diagnostic cliniquement évoqué. TSH exquisément sensible au rétrocontrôle par les HT

Qu'est ce qu'une TSH "normale" ? ~4.0 ~0.45 1-1.5 ~2.5 95% limits 10 Thyroïdites occultes? Après cette petite mise au point sur le problème des anticorps anti thyroïdiens, revenons à la nouvelle définition de l'intervalle de référence de la TSH. L'hypothèse de nos collègues américains est que la largeur de l'intervalle de référence actuelle de 0.4 à 4 mU/l est due à la présence de thyroïdite auto-immune occulte. Even now, using the more sensitive and specific immunometric assays, the upper skew persists, although it has contracted somewhat to current values around 4 or 5 mIU/L. Reasons for the persistent skew likely include: • the inclusion of outliers, reflecting inherent TSH lability. • Measurement of bioinactive isoforms. • Recently inactivating polymorphisms of the TSH receptor that would necessitate a higher TSH level to maintain euthyroidism. • but most likely reason for the skew is the inclusion of individuals with occult thyroid dysfunction that are not detected by current TPOAb tests. d'après SPENCER C (2003)

Qu'est ce qu'une TSH "normale" ? Après cette petite mise au point sur le problème des anticorps anti thyroïdiens, revenons à la nouvelle définition de l'intervalle de référence de la TSH. L'hypothèse de nos collègues américains est que la largeur de l'intervalle de référence actuelle de 0.4 à 4 mU/l est due à la présence de thyroïdite auto-immune occulte. Even now, using the more sensitive and specific immunometric assays, the upper skew persists, although it has contracted somewhat to current values around 4 or 5 mIU/L. Reasons for the persistent skew likely include: • the inclusion of outliers, reflecting inherent TSH lability. • Measurement of bioinactive isoforms. • Recently inactivating polymorphisms of the TSH receptor that would necessitate a higher TSH level to maintain euthyroidism. • but most likely reason for the skew is the inclusion of individuals with occult thyroid dysfunction that are not detected by current TPOAb tests. RECOMMANDATIONS DE L'ETA (2005)

HYPOTHYROÏDIE SUBCLINIQUE CONDUITE PRATIQUE Pas d'utilité d'un dépistage Sauf femme enceinte ? (2% des grossesses) Apres 35ans tous les 5ans si à risque (ATA) Répéter le dosage S’assurer d’un minimum d’enquête étiologique clinique dosage des anticorps anti TPO Faut-il traiter ?

Intervalle de référence T4 libre (+/-T3 l) élevée TSH < 0.05 Hyperthyroïdie franche T4 libre abaissée + TSH > 10 à12 Hypothyroïdie Répéter le dosage de TSH ACAT Répéter le dosage de TSH scintigraphie Dans ce cliché, j'ai essayé d'intégrer maintenant les résultats de la TSH, des hormones libres et des auto-anticorps pour le diagnostic des dysthyroïdies..... So it is important for physicians not to consider the TSH reference range that appears on the laboratory to be the “normal range”. The current laboratory TSH reference limits approximate 0.4 to 4.0 mIU/L. This represents the reference limits for individuals without overt thyroid dysfunction. Not surprisingly these reference limits are distinct from the TSH extremes seen with overt thyroid dysfunction - TSH < 0.05 in overt hyper and TSH > 15 for overt hypo. The new narrower TSH reference range recommended by the NACB consensus guidelines for individuals who are unequivocally euthyroid has an upper limit of 2.5 mIU/L. It is common to encounter isolated TSH abnormalities associated with normal thyroid hormone values in clinical practice. These so called “subclinical” hyper- and hypothyroidism conditions are distinguished from overt hyperthyroidism by having both FT4 and FT3 within reference limits but should be confirmed by re-checking TSH after a few weeks. Most cases of mild hyperthyroidism are caused by overtreatment with levothyroxine that can have detrimental effects in the older patient. The TPOAb and the lipid status of the patient should be factored into the interpretation of an isolated TSH abnormality above the new upper limit of 2.5. T4 libre normale 1 . T S H m I U / L Intervalle de référence ~ 3 4

CAS CLINIQUE 1

Une femme de 38 ans Une femme de 38 ans a donné naissance il y a 2 ans à Pauline, son deuxième enfant. Elle a rapidement perdu les 12 kg pris pendant la grossesse et même 10 Kg de plus.

P 50Kg,T 164cm BMI 19. TA 12/7 Elle fume 2 cigarettes/j Elle est plus fatigable qu’au décours de la première grossesse, très irritable vis à vis de l’entourage, ce dont elle se culpabilise. Elle signale des sudations, 3 selles molles par jour. A l’examen, la thyroïde est légèrement augmentée de volume, indolore avec un souffle à l’auscultation. Le regard est brillant, sans œdème des paupières. Le cœur est rapide (104/minute), les mains sont chaudes, moites, finement trémulantes.

Qu’évoquez vous ? Thyroidite du post partum Thyroidite de De Quervain Surcharge iodée Maladie de Basedow Hashitoxicose

Quelle biologie demandez vous ? TSH, FT3, FT4 Tg Ac antiTPO,Ac antiTg Ac antiRTSH dosage de l ’iodémie, de l ’iodurie , du rapport iodurie/créatininurie Calcitonine NFS, bilan hépatique

Biologie Voici les résultats de l'évaluation hormonale : TSH = 0,003 mU/L (N= 0,3-4) FT4 = 37,41 pmol /L (N=10-20) ou 2.90 NG/DL(0.62-1.59) FT3 = 30,3 pmol /L (N= 4,8-9,8) ou 19.16 nG/L(1.71-3.71)

COMMENT LA CONFIRMER ? Typiquement Parfois - TSH diminuée < 0,3 mU/l  < 0,005 mU/l - FT4 augmentée - (FT3 augmentée) Parfois - hyperthyroïdies à T3 . Formes de début . Sujet jeune . Carence en iode - hyperthyroïdie à T4 . Sujet âgé . Surcharge en iode . Thyroïdites - TSH basse isolément . Forme fruste - hyperthyroïdies centrales . TSH normales ou augmentée (d ’origine hypophysaire) . FT4 ou FT3 augmentées .

biologie Ac antiTPO =25.89 UI/ml(N<5.61) Ac antiTG=77.27UI/ml (N<4.11) Ac antiRTSH 8.5UI/L(N<1.5UI/l) NFS normale, pas de cytolyse hépatique

Faut-il réaliser d'autres explorations ? étude scintigraphique de la fixation de l ’iode 123 Échographie cervicale avec Doppler Radiographie thorax Scanner orbitaire avec injection Octréoscan TEP

TYROÏDITES DU POSTPARTUM MALADIE DE BASEDOW Survenue Volume thyroïdien Anticorps Echo Fixation de l'I123 1er- 4ème mois modeste antiTPO hypoéchogène basse 4ème-8ème mois plus franc antiRTSH hypervasculaire accrue

Thyroïdite subaigüe De De Quervain

Faut-il traiter ? Comment traiter ?Comment surveiller ? Vu la sévérité, on réalise en urgence une thyroïdectomie totale On ne donne que des bétabloquants, le tableau va régresser spontanément On débute des antithyroidiens de synthése en association à du levothyrox en urgence dés la biologie réalisée. On débute des antithyroidiens de synthèse dés la fin des explorations en surveillant la NFS.

TRAITEMENT I – METHODES A – Traitement symptomatique : - repos - bêtabloqueurs propranolol B – Traitement à visée thyroïdienne : 1 – Médicaments : - Antithyroïdiens de synthèse : carbimazole :NEOMERCAZOLE/THYROZOL . benzylthiouracile : BASDENE . PTU: Proracyl*  Surveillance hématologique +++ 2 – Chirurgie - thyroïdectomie totale . goitre multinodulaire . maladie de Basedow 3 – iode131

CAS CLINIQUE 2

F 68 ans atteint d’une ACFA est traité depuis 12 mois par amiodarone 1cp/j 5j/7. Il y a 3 mois, il a bénéficié d’un contrôle biologique qui montrait une T4 libre à 24pmol/L (N 10-23 pmol/l) et une TSH à1,8mU/l (0,3-4) Depuis 1 mois elle se plaint d’une dyspnée, d’une asthénie et d’un amaigrissement de 4kg.

Comment interpréter vous la biologie d’il y a 3mois ? Le bilan thyroïdien était normal Il existait une hyperthyroïdie , un traitement par ATS était indiqué Il existait une hyperthyroïdie , un traitement par corticoïdes était indiqué L’hyperthyroidie était frustre, une surveillance biologique et clinique est suffisante

Quel est le meilleur examen pour dépister une hyperthyroïdie dans cette situation ? L’échographie cervicale La TSH La FT4 La FT3 Ac antiTPO Ac anti RTSH La scintigraphie thyroïdienne I123

TSH / 6 mois TSH < 0,4 μUI/ml TSH N TSH > 3,6 μUI/ml Dosage FT4 Nouveau contrôle à 6 mois Dosage FT4, ATPO 0,005 <TSH < 0,4 et FT4 N ou ↑ et FT3 N TSH < 0,005 et/ou FT3 ↑ et/ou FT4 ↑↑ TSH ≤ 10 μUI/ml et FT4 N ou ↑ TSH > 10 μUI/ml et/ou FT4 basse Hyperthyroïdie fruste Hyperthyroïdie Arrêt Cordarone +/- bilan et traitement Répéter TSH FT4 après 6 semaines puis 3 mois Hypothyroïdie Traitement LT4 Surveillance rapprochée TSH, FT4

Quels sont les examens à visée diagnostique indispensables à faire à ce malade? Scintigraphie thyroidienne à L’I123 scintigraphie au Technetium* Echographie cervicale Dosage de l’iodurie + créatinurie/24H Ac anti RTSH TEP Test à la TRH

Si la TSH<0,05 µU/ml Et que l’imagerie est la suivante  scintigraphie à L’I123 BLANCHE

Quelle hypothèse diagnostique et quel traitement proposez vous ? Hyperthyroïdie de type II rémission spontanée possible (maladie auto-limitée). Thyroïdite donc corticoïdes Prednisone ou prednisolone ½ mg/kg Décroissance posologique sur env 3 mois selon amélioration clinique et biologique

Si la TSH<0,05 µU/ml Et que l’imagerie est la suivante  scintigraphie à L’I123 FIXATION HETEROGENE DU TRACEUR

Quelle hypothése diagnostique et quel traitement proposez vous ? Hyperthyroïdie de type I rémission spontanée rare → toujours traiter Fortes doses d’ATS : carbimazole (Néomercazole ou thyrozol) 40 à 60 mg/j; propylthiouracile (PTU) 400 à 600 mg/j Surveillance NFS / 10 j Efficacité retardée car stocks d’hormones préformées Réduction poso après 6 à 12 semaines, en fonction des taux de FT4 Durée selon étiologie: 12 à 18 mois si Basedow; nécessité d’un traitement radical si GMN

Amiodarone : source de surcharge iodée Cordarone cp 200 mg = 75 mg d’iode  libération quotidienne de 6 mg d’iodure Alimentation (France): apports en iode de 60 à 150 μg/j (iodurie moyenne 80 μg/j ) Molécule lipophile  accumulation tissulaire (TA, myocarde, muscle, foie, cornée, poumon, thyroïde) ½ vie : 30 à 100j

Biologie ↓TSH T4 libre ↑↑ (T4 totale ↑) T3 libre ↑ Iodurie ↑↑ : sur urines des 24h ou sur échantillon / créatininurie

CAT pratique Formes mixtes Ou enquête étiologique non contributive ex : GMN et scintigraphie blanche Associer ATS et corticothérapie

CAS CLINIQUE 3

Une patiente de 58 ans consulte pour un goitre multinodulaire dont un nodule thyroïdien de 20 mm de diamètre ferme, ovalaire. La TSH est normale. En échographie la formation nodulaire apparaît hypoéchogène, vasculaire au Doppler sans halo en périphérie. Il n'est pas repéré d'adénopathie.

NODULES AVEC SIGNES D'ACCOMPAGNEMENT THYROIDITE LYMPHOCYTAIRE apparition brutale d'un nodule douloureux compressif + adénopathies fièvre hyperthyroïdie hypothyroïdie HEMATOCELE THYROIDITE SUBAIGUE CANCER ADENOME TOXIQUE THYROIDITE LYMPHOCYTAIRE

Quelles explorations faut il proposer? Radiographie de thorax Cytoponction à l’aiguille fine sous contrôle échographique IRM cervicale Scintigraphie thyroïdienne Thallium-Tc TDM cervico-thoracique TSH Calcitonine Calcémie,alb, 25OHvitD3 CS ORL

plutôt suspect plutôt bénin CLINIQUE plutôt suspect plutôt bénin homme femme enfant ou sujet âgé antécédent d'irradiation taille > 3-4 cm ovalaire rond dur mou irrégulier régulier évolutif stable

ECHOGRAPHIE plutôt suspect plutôt bénin hypoéchogène hyperéchogène contours irréguliers caractère kystique halo incomplet halo complet hypervasculaire absence de vascularisation microcalcifications adénopathies multiplicité des lésions

Nodules échographiquement bénins

Nodules échographiquement suspects

Scintigraphie I123

- La scintigraphie n'a pas de place dans l'évaluation première des nodules thyroïdiens, si TSH normale - Un nodule froid est suspect d'être bénin - Seule n'a de signification que le caractère captant des nodules

cytoponction La ponction à l'aiguille fine effectuée au niveau du nodule a donné un matériel richement cellulaire, avec des chevauchements ; plusieurs des éléments cellulaires comportent des inclusions nucléaires suggestives d'épithélioma papillaire. On a vérifié la normalité du taux de la calcitonine et de la calcémie ainsi que la TSH.

Quel diagnostic évoquez vous ? Probable Goitre multinodulaire bénin Suspicion de carcinome papillaire Suspicion de carcinome anaplasique Suspicion de syndrome de Cushing Suspicion de NEM2 Suspicion d’hypothyroidie Suspicion de carcinome médullaire

Thyroïdectomie totale Le diagnostic de carcinome papillaire au sein d’un goitre multinodulaire avec signes de compression veineuse est fortement suspecté. Quelle attitude thérapeutique envisager ? Thyroïdectomie totale Thyroïdectomie totale et Curage ganglionnaire central + I131 dans les 6 semaines I131 seul I131 sous stimulation par thyrogen*

GOITRES PLURINODULAIRES : indications opératoires Faire opérer les goitres symptomatiques gêne compressive voix déglutition veines : dilatation des jugulaires, circulation collatérale, manœuvre de Pemberton - disgrâce esthétique TSH basse

GOITRES PLURINODULAIRES : SYMPTOMATIQUES Si contrindication ou gêne d'ordre général à la chirurgie Discuter l'opportunité du traitement radioisotopique Éradication rapide de l'hyperthyroïdie Réduction du volume de 30 % Surveillance

CHIRURGIE Pas de chirurgie diagnostique THYROIDECTOMIE TOTALE Morbidité modeste : paralysies récurrentielles : 1-3 % hypoparathyroïdies : 3-7 % Multifocalité des lésions Accès au traitement radio-isotopique Meilleur confort de surveillance CURAGE GANGLIONNAIRE

IODE 131 6 semaines après la chirurgie (ou au delà) En situation de stimulation par TSH Soit en l’absence de trt hormonal Soit sous TSH recombinante Thyrogen® 100 mCi (3,7GBq) En secteur protégé

MICROCANCER < 1 cm de diamètre Presque toujours papillaire Excellent pronostic Microcancer isolé : Si lobectomie seule : pas de totalisation Si thyroïdectomie totale : pas d’Iode 131 Hormonothérapie : substitutive et non freinatrice Si foyers multiples, envahissement de la capsule, adénopathie révélatrice, malade immunodéprimé : idem que macrocancer papillaire

CAS CLINIQUE 4

Femme de 43 ans Une femme de 43 ans se désole de difficultés à stabiliser le poids. Elle manque d'entrain, elle signale des crampes, une sécheresse de la peau, une perte de cheveux.

Poids 92Kg, 1m68 Elle était soignée depuis un an pour une hypercholestérolémie. L'examen de la loge thyroïdienne est vide Examen hormonal : TSH = 19 mU/L ( 0,3-4 mU/L) FT4 = 8 ng/mL (10–20 ng/mL)

ETIOLOGIE HYPOTHYROIDIE A - Loge thyroïdienne vide : . atrophie post-ménopausique (ou du post-partum) +++ . thyroïdectomie pour goitre simple, cancer, Basedow... . traitement radioisotopique ou radiothérapique . (ectopie thyroïdienne) . (syndrome de résistance à la TSH) B - Il existe un goitre : . Hashimoto +++ . thyroïdite de De Quervain . thyroïdite du postpartum . surcharge en iode . traitements par les cytokines, Lithium . prise d'antithyroïdiens de synthèse ou naturels (manioc) . (pommade à la résorcine) . (syndrome néphrotique) . (cancer, lymphome)

Faut-il réaliser d'autres explorations ? ECHOGRAPHIE CERVICALE Ac antiTg Ac antiTPO Ac anti RTSH La scintigraphie thyroïdienne à l’I123 Bilan lipidique LDL,HDLchol,TG Test à la TRH

TSH augmentée > 10 mU/l FT4 diminuée Typiquement : TSH augmentée > 10 mU/l FT4 diminuée Parfois : TSH augmentée : 3 à 10 mU/l FT4 normale : hypothyroïdie fruste ou “ subclinique ” Rarement : TSH normale, diminuée ou modérément accrue FT4 diminuée : hypothyroïdie centrale Remarque : l'abaissement isolé de la T3 n'est pas un signe d'hypothyroïdie

Quel traitement ? Thyrozol® 20mg Perchlorate de potassium 3gel/j Surveillance clinique et biologique Lthyroxine® 1 goutte/j levothyrox® 125µg/j le matin à jeun MagnéB6 3x/j Thé vert 3x/j

Quel TRAITEMENT? A - ABSTENTION : hypothyroïdie transitoire B - HORMONE THYROÏDIENNE : hypothyroïdie définitive Lévothyroxine - présentation : LEVOTHYROX  comprimés à 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175 et 200 µg L-THYROXINE  comprimés à 100 µg suspension : I goutte = 5 µg EUTHYRYRAL comprimés  LT4 : 100 µg + LT3 : 20 µg CYNOMEL comprimés à 25 µg

Quelle surveillance ? Surveillance clinique uniquement Surveillance de la TSH seule tous les 2Mois Surveillance annuelle clinique, biologique et échographique Surveillance mensuelle de TSH,FT3,FT4

Quelle surveillance ? TSH : 6 semaines à 2 mois après l'adaptation de la posologie d'entretien puis 1x/an à l’équilibre. Surveillance de l’échographie cervicale annuelle si thyrodite/ Nodule à espacer tous les 3 à 5ans selon l’évolution

- à posologie croissante (sauf après thyroïdectomie), - surveillance . clinique . TSH : 6 semaines à 2 mois après l'adaptation de la posologie d'entretien - ordinairement à vie - modification des besoins en hormone : (N 1,6-1,7 µg/kg/j) . poids . grossesse . médicaments . estrogènes . pansements digestifs . IPP . sels de fer, de calcium, de magnésium . colestyramine . inducteurs enzymatiques . amiodarone . maladies digestives . gastrites atrophiques . maladie coeliaque

Grossesse et thyroide

De votre attention Bon appétit Merci De votre attention Bon appétit