Le financement d’un établissement de santé

LE FINANCEMENT DES ETABLISSEMENTS DE SANTE PUBLICS AVANT LA T2A CHAPITRE INTRODUCTIF LE FINANCEMENT DES ETABLISSEMENTS DE SANTE PUBLICS AVANT LA T2A

1983: fin du prix de journée C ’était un « tout compris » qui couvrait toutes les dépenses de l ’hôpital : personnel, médicaments… Les avantages économiquement rationnel car appliqué en fonction du niveau réel d’activité pas de rente pour le producteur Les défauts risque inflationniste pour le financeur pas d’effort de gestion de la part du producteur

1983: Budget Global et Dotation Globale de Financement Fixation des autorisations de dépenses par référence au budget de l’année précédente majoré d’un taux d’évolution (taux directeur). Versement par l’Assurance Maladie d’une dotation globale fixée à priori et représentant la part des soins obligatoirement prise en charge. Toutes les autres recettes viennent en atténuation de la DGF (jusqu’en 1993).

Bilan de la Dotation Globale de Financement Avantages : A réellement freiné la croissance des dépenses hospitalières A obligé les hôpitaux à faire des économies de gestion A simplifié les relations quotidiennes avec l ’assurance maladie et a garanti aux hôpitaux un flux régulier de trésorerie Inconvénients : La DGF est incomplète: maintien de la facturation aux patients et mutuelles. La DGF est décourageante: le développement de l’activité de soins et/ou la bonne gestion ne sont pas réellement pris en compte. Le système privilégie les budgets « historiques » et gèle les situations acquises .

établissements sanitaires Le dispositif d'allocation de ressources aux hôpitaux à partir de 1996. Parlement Loi de financement de la sécurité sociale ONDAM ministres budget/santé/ aff.sociales définition des politiques fixation taux d'évolution enveloppes nationales agences régionales de l'hospitalisation allocation des ressources affectées aux charges sanitaires approbation des budgets fixation des tarifs dotations régionales établissements sanitaires budget

Les objectifs du système d’allocation de ressources 1996-2003 Utiliser le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) pour : - décrire l'activité médicale de chaque établissement, - mesurer les coûts qui lui sont associés. La comparaison de l'activité et des coûts respectifs des établissements doit permettre : - de retrouver un lien avec l'activité - de réduire les inégalités de dotations budgétaires, - de libérer des marges de manœuvre pour le financement des établissements dont les orientations et les activités répondent le mieux aux orientations sanitaires

RAPPEL SUR LE PROGRAMME DE MEDICALISATION DU SYSTEME D'INFORMATION Pour tous les patients en hospitalisation complète ou incomplète MCO RUM RSS RSA GHM Résumé d'Unité Médicale Résumé de Sortie Standardisé Résumé de Sortie Anonyme Groupe Homogène de Malades Département d'Information Médicale DIM "casemix"

par voie basse sans complication L’échelle nationale de coûts Elle permet d'affecter un poids économique relatif à chaque GHM, à partir d'un échantillon d'établissements volontaires. 1 000 points 105 points 30358 points GHM " calant " n°540 accouchement par voie basse sans complication - +

Le retraitement comptable section d'exploitation du budget général charges de court séjour MCO hospitalisation consultations externes urgences enseignement et recherche charges de moyen séjour/SSR autres activités (psy,samu, écoles...) budgets annexes actes médico-techniques charges de gestion gale et de logistique charges de structure

DETERMINATION DE LA DOTATION BUDGETAIRE THEORIQUE Au niveau de chaque établissement Nb de séjours GHM 1 * Nb de points GHM 1 + Nb de séjours GHM 2 * Nb de points GHM 2 ......................................... + Nb de séjours GHM n * Nb de points GHM n = Evaluation économique de l'activité en Nb de points Au niveau régional Somme des dépenses MCO des éts Somme des points des éts Valeur régionale du point = dotation théorique de chaque établissement = Nb de points de l'établiss.* valeur régionale du point à comparer à la dotation réelle l'objectif étant de réduire progressivement les écarts

Les modalités de réduction des inégalités entre régions 1997 - un double critère: un indicateur de besoins: ratio «dépenses hospitalières par habitant hospitalisable »  un indicateur d ’efficience: la valeur du point ISA 1998 - 3ème critère: flux de patients inter régions 1999 - 4ème indicateur : indice comparatif de mortalité générale

Les modalités de réduction des inégalités entre régions 1997 - un double critère: un indicateur de besoins: ratio «dépenses hospitalières par habitant hospitalisable »  un indicateur d ’efficience: la valeur du point ISA 1998 - 3ème critère: flux de patients inter régions 1999 - 4ème indicateur : indice comparatif de mortalité générale 2003 - un seul critère: la valeur du point ISA

Evolution des sous et sur dotations des régions hors DOM 1997-2002

Conséquences de ce modèle d’allocation Séjours en hospitalisation conventionnelle, en hospitalisation de jour, consultations et actes externes: Part assurance maladie dans DGF Facturation ticket modérateur et forfait journalier (patient ou mutuelle) Si les recettes réalisées au titre du ticket modérateur sont supérieures aux prévisions, l’excédent vient en déduction de la DGF de l’exercice suivant (et inversement). Correction de la base budgétaire n en fonction des points ISA de n-2 si l’écart entre le dotation théorique et la dotation réelle est > 5% ou – 5%.

Bilan du dispositif Un financement des hôpitaux à bout de souffle: Le développement de l’activité de soins et/ou la bonne gestion ne sont pas réellement pris en compte. Le système privilégie les budgets « historiques » et gèle les situations acquises (rente ou insuffisance de financement). Malgré un dispositif de réduction des inégalités fondé sur le PMSI et le point ISA.

LA REFORME DE LA T2A ET LA REFORME BUDGETAIRE ET COMPTABLE CHAPITRE II LA REFORME DE LA T2A ET LA REFORME BUDGETAIRE ET COMPTABLE

Réforme de la tarification Article 55 de la loi du 27 juillet 1999: Expérimentation de nouveaux modes de financement des établissements de santé publics ou privés, fondés sur une tarification à la pathologie (entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2004). Mise en place d ’un dispositif : « Commission Dhuicque » « Commission Marrot ». Mission opérationnelle (M. Aoustin) TAP T2A

Contexte de la réforme Une réforme globale et pas seulement de tarification : Gestion interne (contractualisation) Simplification de la gestion (réforme budgétaire et comptable). Les objectifs poursuivis par les pouvoirs publics: une plus grande médicalisation du financement une responsabilisation des acteurs (= incitation à s’adapter) une équité de traitement entre les établissements

Les étapes Un système de tarification commun au public et au privé … ce qui n’est pas le cas Deux échelles de tarifs distinctes construites: À partir de l’Etude Nationale des Coûts (ENC) pour le public À partir des facturations pour le privé (hors honoraires) Une mise en œuvre différenciée 2004-2012 Part DGF s’effaçant progressivement pour le public, Coefficient correcteur pour le secteur privé.

Les étapes pour le secteur public Années Recettes Part activité MCO Versement des recettes 2004 Dotation Globale 10 % Globalisé TM=PJ 2005 Recettes forfaitaires + rec. d’activité + MIGAC 25 % Globalisé + « facturation » à l’ARH 2006 ? 2012 30 % à 100 % ? Globalisé + facturation globale ou individualisée

Les cinq modalités de financement de la T2A (rappel) Financements directement liés à l’activité Autres financements (dotation) TARIFS PAR SEJOURS (GHS et suppléments) MISSIONS D’INTERET GENERAL ET D’AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) TARIFS PAR PRESTATIONS (CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES, URGENCE, PO, HAD) PAIEMENTS EN SUS (MEDICAMENTS, DM) FORFAITS ANNUELS (URGENCES, PO)

La tarification à l’activité en 2005 TARIFS PAR SEJOURS (GHS et suppléments) 698 tarifs par GHS: 590 tarifs publiés avec la borne basse et haute des durées de séjour (plus de 48 H) 108 tarifs (- de 48 H) Suppléments journaliers pour: Réanimation Soins intensifs Surveillance continue Néonatologie Néonatologie avec soins intensifs Réanimation néonatale

Base MCO hors consultations Le tarif du GHS, variable d’ajustement (1) SSR, Psychiatrie, SAMU… 30,70% Dépenses encadrées Consultations 5,7% Base MCO 69,30% Base MCO hors consultations 63,60%

variable d’ajustement (2) Le tarif du GHS, variable d’ajustement (2) Coût ENC des GHM E/R : 6,3% Base de calcul Méd & DMI : 2,9% FAU et ATU : 2,6% Autres : 0,7% Base tarifs GHS ? Frais de structure 100% 87,5%

La tarification à l’activité en 2005 TARIFS PAR PRESTATIONS (CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES, URGENCE, PO, HAD) Consultations et actes externes: NGAP jusqu’à la mise en œuvre de la CCAM tarifante et forfaits techniques Urgences: 25 € par passage (non suivi d’une hospit.) Prélèvements d’organes: 3 tarifs HAD: 31 tarifs par GHT

La tarification à l’activité en 2005 PAIEMENTS EN SUS (MEDICAMENTS, DM) Les médicaments (98 spécialités): Spécialités de cancérologie Facteurs de coagulation Immunoglobulines Erythropoïétine… Dispositifs médicaux implantables (LPP) Stimulateurs et défibrillateurs cardiaques Implants endovasculaires Endoprothèses cérébrales, Valves cardiaques Implants osseux, ORL, digestifs, neurologiques (hors Parkinson) Greffons cornéens, osseux, vasculaires, tendineux, valvulaires. Modalités de remboursement 2005 vs 2004

La tarification à l’activité en 2005 FORFAITS ANNUELS (URGENCES, PO) Reconfiguration du forfait urgences Sur les passages non suivis d’hospitalisation Réalisés au niveau de l’entité juridique Création du forfait greffes (coûts transversaux) Maintien du forfait « coordination des prélèvements d’organes » Attention à la pérennité de ces financements !

La tarification à l’activité en 2005 MISSIONS D’INTERET GENERAL ET D’AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) Décret du 8 avril et arrêté du 12 avril 2005 MERRI (part fixe et part variable) Activités non financées par GHS ou actes Encore un enjeu majeur pour 2006

L’absence d’outils et de visibilité Non décomposition des tarifs par GHS: Quelle part pour les urgences ? Quelle part pour le médico-technique… Redressement « politique » de certains tarifs Impact du dispositif de régulation prix/volume

Développer une nouvelle activité ? Les réflexes: Analyse des modes de prise en charge existants Analyse de l’indicateur Durée Moyenne de Séjours Prévisions d’activités Prévisions de recrutement Compatibilité avec le dispositif T2A

Les autres réformes 2005 et à venir

Nouvelle décomposition de l’ONDAM ODMCO (commun) MIGAC (commun) ODAM (public) OQN (privé) MCO HAD Missions définies par décret Aide à la contractualisation SSR PSY HL SSA… SSR PSY

Passage des dépenses encadrées aux dépenses d’assurance maladie Conversion des dépenses encadrées en dépenses d’assurance maladie sur la base du taux de prise en charge moyen décliné par région, enveloppes et établissements. Traitement des écarts entre le taux moyen et le taux constaté en gestion régionale par « gel » de 213 M€ de mesures nouvelles.

Conséquences de ces dispositions Avant Après Dépenses encadrées Groupe 1 Dotation Globale Groupe 2 Dépenses classe 6 Part garantie Part garantie Groupe 1 Produits versés par l’Ass. Mal. Groupe 2 Dép.gagées par recettes subsid. Groupe 3 Rec. subsid. Groupe 3 Rec. subsid. Budget général Budget général

Modalités d’élaboration du budget 2005

Du retraitement comptable 2003 au budget 2005

Du retraitement comptable 2003 au budget 2005 MIGAC= MERRI+ MIG+AC C O N V E R S I A M 0,94 0,91 1 MERRI Activité 25% DAC 75% Méd/DMI Forfaits SSR/PSY MIGAC= MERRI+ MIG+AC MERRI en € Merri E/R AC PSY AC MIG SSR/PSY MIG SSR/PSY SSR Forfaits Base MCO Méd/DMI BASE T2A DAC 75% MCO Activité 25% Base Rec AM 05 RTC 2003 Retraité Budget Initial 04 Mesures nouvelles 04 Budget final 04 + =

Mêmes règles générales qu’ en 2004 MAIS Le calcul des tarifs journaliers de prestations servent de base au calcul du ticket modérateur Mêmes règles générales qu’ en 2004 MAIS 1) prise en compte du trop versé par AM en 2004 2) prise en compte date d’application des nouveaux tarifs 3) prise en compte d’une évolution moyenne 2005 <=> à celle du financement AM Plus de compensation des moins values en 2005

LE CALENDRIER BUDGETAIRE 2005 COMPTE FINANCIER VOTE DU BUDGET AVANT LE 15 MARS EXECUTION BUDGETAIRE DE L'EXERCICE N Détermination des tarifs DECISIONS MODIFICATIVES CLOTURE DE L'EXERCICE PUBLICATION LFSS Rapport préliminaire 31 0CT 31 DEC 1ER JANV. 30 JUIN 31 DEC 31 JANV. 30 JUIN ANNEE 2004 ANNEE 2005 ANNEE 2006

une logique différente LA NOTION D’EPRD (2006...) EPRD = Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses une logique différente EQUILIBRE DE LA DOTATION GLOBALE : dépenses  recettes  moyens  activité EQUILIBRE DE LA T2A : activité  recettes  dépenses  moyens = une vision inversée : gérer des recettes avant des dépenses un régime budgétaire de type évaluatif = toute dépense est autorisée dès lors qu’elle ne remet pas en cause les équilibres fondamentaux de l’EPRD une responsabilité déplacée de l’ARH vers l’établissement = conséquences si les recettes prévues ne sont pas réalisées … L’art. 4 du décret du 29/12/1962 définit l’EPRD comme « l ’acte par lequel sont prévues et autorisées les dépenses et les recettes des organismes publics. L’EPRD est élaboré, proposé, arrêté et exécuté conformément aux lois, règlements et instructions en vigueur » L ’EPRD est donc à la fois un acte de prévision et d’autorisation soumis au vote de l ’assemblée délibérante. Son originalité réside dans le caractère estimatif des crédits prévus. Conséquences : ’autorisation budgétaire porte sur une enveloppe globale l’or donnateur peut engager, liquider et ordonnancer des dépenses sur un compte éventuellement non doté ou insuffisamment doté de l’EPRD approuvé. De même l’inscription d’une recette supplémentaire n’a pas à faire l’objet d’une approbation préalable. Le caractère évaluatif de certaines natures de dépenses peut cependant faire l’objet d’un certain encadrement L ’EPRD est présenté en 2 sections : le compte de résultat prévisionnel et le tableau de financement abrégé prévisionnel reliés par la CAPACITE D’AUTOFINANCEMENT Sont envisagés les Budgets Annexes actuels + un Budget Annexe pour les écoles (en raison du financement par les Régions) + toutes les activités industrielles et commerciales.

Mécanisme de l’EPRD Il reste un acte de prévision et d’autorisation, Un état en deux sections distinctes mais non cloisonnées, CAP. AUTOFIN. TABLEAU DE FINANCT EMPLOIS RESSOURCES COMPTE DE RESULTAT CHARGES Titres 1 à 4 PRODUITS Titres 1 à 4

CAPACITE D’AUTOFINANCEMENT COMPTE DE RESULTAT Charges de personnel autres charges d’exploitation opérations internes Produits issus de l’activité principale autres produits d’exploitation opérations internes Résultat (excédent) Résultat (perte) CAPACITE D’AUTOFINANCEMENT Cession d’actifs (675) dotations aux amortissements et provisions Résultat (excédent) Résultat (perte) Produits des cessions d’actifs Reprises sur amort. et prov. Capacité d’autofinancement Insuffisance d’autofinancement Objectif: préserver sa CAF ?

TABLEAU DE FINANCEMENT ABREGE Impact sur la trésorerie Mécanisme de l’EPRD TABLEAU DE FINANCEMENT ABREGE Remboursement du capital des emprunts Acquisition d ’immobilisations Immobilisations financières Capacité d’autofinancement Insuffisance Dotations et Subvention Emprunts Autres ressources E M P L O I S R E S O U C TOTAL EMPLOIS TOTAL RESSOURCES Apport sur le FR Prélèvement sur le FR Impact sur la trésorerie

Les conséquences de l’EPRD Une vision désormais plus financière que budgétaire, Quelle est la variable d’ajustement ? Les dépenses de personnel ? L’investissement ? Maintien de la notion de budgets annexes (activités médico-sociales, écoles paramédicales…), Un calendrier budgétaire simplifié ?

LE SUIVI de l’exécution budgétaire Contrôle de l’exécution: Dispositif de reporting, ratios, ... Quelles réalisations après 4,8,12 mois...? Quels résultats prévisionnels ? Les dépenses de personnel en « crédits estimatifs contrôlés » ? Présentation quadrimestrielle aux instances Système d’alerte (Pouvoirs de l’ARH) Différentes phases d’alerte (alerte, injonction, substitution...)

LA PROGRESSION VERS LE SCHEMA CIBLE ? ........................................2006 LA PROGRESSION VERS LE SCHEMA CIBLE ? modification des systèmes de facturation des établissements et de liquidation des caisses : = adressage direct des éléments de facturation aux caisses d’assurance maladie, sans avoir besoin de les faire transiter par l’ARH