Bourgogne Franche-Comté Pôle Finances 2ème Forum FHF Bourgogne Franche-Comté F. PINARDON – RESPONSABLE PÔLE FINANCES - BDHF 6 octobre 2016

Situation financière des EPS Premiers résultats 2015 (DGOS)

Au niveau macro, le résultat global des EPS s’établit à -0,5 % du total des produits Source : comptes financiers 2008 et 2014 (base DGFiP), RIA 3 2015 (ANCRE, ATIH) Lecture : Ts CR = tous comptes de résultat ; CRPP : compte de résultat principal

Un effort de productivité sans précédent (1/2) : une croissance de l’activité continue pour des produits stabilisés Source : comptes financiers 2009 et 20134(base DGFiP), RIA 3 20145(ATIH)

Un effort de productivité sans précédent (2/2) : maîtrise de la masse salariale Les recettes de l’AM ont progressé plus vite que les dépenses de personnel Source : comptes financiers 2008 et 2014 (base DGFiP), RIA 3 2015 (ANCRE, ATIH) La maîtrise de la masse salariale = recruter pour accompagner une activité dynamique tout en accroissant la productivité du personnel

Une capacité d’autofinancement qui se maintient à un niveau très élevé permettant d’éviter une augmentation de la dette Dépenses d‘investissement = CAF + autres ressources = Maintien du fonds de roulement Endettement nul Source : comptes financiers 2008 et 2014 (base DGFiP), RIA 3 2015 (ANCRE, ATIH) Le maintien des grands équilibres bilantiels : taux d’autofinancement historiquement élevé (77 %) ; stabilisation de l’endettement et du fonds de roulement ; trésorerie suffisante.

L’effort d’investissement des hôpitaux est conforme à la stratégie nationale d’investissement fixée en 2012 Un réalisé conforme au cadrage prévisionnel de 4,5 Md€/an, soit 45 Md€ sur 10 ans Décomposition de l’investissement réalisé par nature Evolution de l’endettement et de l’investissement Maintien de l’effort d’investissement courant à 3 % Abaissement du recours à l’emprunt

Une stabilisation du stock de dette et une baisse du taux d’endettement Reconstitution de la capacité d’investissement des hôpitaux par une maîtrise de la dette

Actualités financières

Radiations partielles de médicaments de la liste en sus (1) La LFSS 2014 a introduit le principe de gestion de la liste en sus par indication thérapeutique. Le décret du 24 mars 2016 est venu préciser les procédures d’inscription et de radiation de spécialités pharmaceutiques sur la liste en sus. Sur cette base, cet été, plusieurs arrêtés ont procédé à des radiations partielles pour une application au 1er septembre 2016 : radiation partielle de l’Avastin® dans 3 indications : - Cancer du sein métastatique, en 1ère ligne en association au paclitaxel (pour cause de SMR faible) - Cancer du sein métastatique, en 1ère ligne en association à la capécitabine, chez des patients pour lesquels un traitement avec d’autres options de chimiothérapie incluant des taxanes ou des anthracyclines, n’est pas considéré comme approprié. (pour cause de SMR insuffisant) En association à l’interféron alfa-2a dans le traitement de première ligne du cancer du rein avancé et/ou métastatique (pour cause d’absence d’ASMR et de comparateurs non inscrits sur la liste)

Radiations partielles de médicaments de la liste en sus (2) - radiation partielle de l’Herceptin®, dans son indication : traitement de patients adultes atteints d'un cancer du sein métastatique HER2 positif : en monothérapie, chez les patients déjà pré-traités par au moins deux protocoles de chimiothérapie pour leur maladie métastatique. (pour cause de SMR insuffisant) - radiation partielle pour Velcade® dans son indication : en association à la doxorubicine liposomale pégylée, pour le traitement des patients adultes atteints de myélome multiple en progression, ayant reçu au moins 1 traitement antérieur et ayant déjà bénéficié ou étant inéligibles à une greffe de cellules souches hématopoïétiques. (pour cause de SMR insuffisant) - radiation partielle pour Caelyx® dans son indication : en association avec le bortézomib pour le traitement du myélome multiple en progression chez les patients qui ont reçu au moins un traitement antérieur et qui ont déjà subi ou qui sont inéligibles pour une greffe de moelle osseuse. (pour cause de SMR insuffisant)

Radiations partielles de médicaments de la liste en sus (3) La FHF a exposé les difficultés techniques, éthiques, organisationnelles et financières engendrées par ces radiations partielles. (lors des réunions techniques et par le biais d’un courrier inter-fédérations). La FHF a notamment demandé : - Des mesures d’accompagnement pour les établissements (en termes financiers et d’accompagnement au changement des prescripteurs via l’INCA/la HAS) ; Un décalage de l’application des radiations partielles (accordé du 1er aout au 1er septembre, avec un engagement de la part de la DGOS d’être plus lisible dans le calendrier des radiations)

Radiations partielles de médicaments de la liste en sus (4) L’instruction du 30 août 2016 est venue préciser les modalités d’accompagnement financier pour la radiation partielle d’Avastin : Continuité de traitement des patients pour lesquels une prise en charge de leur cancer du sein (en association au paclitaxel uniquement) ou du rein a été initiée avec AVASTIN® précédemment à la date du 1er septembre 2016 ; Prise en charge d’une population spécifique de patients présentant un cancer du sein métastatique HER2 négatif et récepteurs hormonaux (RH) négatifs (triple négatif). [dans l’attente de la mise en place d’un essai clinique] => Les autres molécules radiées partiellement ne font pas l’objet de mesures d’accompagnement financier.

SIEG (1) Afin de mettre en conformité le droit français avec le droit de l’Union européenne, l’article 111 de la LMSS a introduit un mécanisme de contrôle et de récupération des surcompensations financières versées aux établissements de santé dont les bénéfices excèderaient un taux de bénéfice raisonnable. L’existence d’une surcompensation financière ne s’apprécie pas au regard du résultat comptable de l’établissement. Seuls les produits et les charges liés aux activités « d’intérêt général » de l’établissement (soins, missions d’intérêt général…) sont pris en considération pour opérer le contrôle. Dès 2017, tous les établissements de santé, publics et privés, devront transmettre leurs comptes séparés opérant la distinction entre les activités d’intérêt général et les autres activités.

SIEG (2) Test sur une maquette comptable de séparation des activités d’intérêt général de juillet à fin septembre 2016. => Premiers retours qui mettent en avant la nécessité de mieux lier cet outil avec le RTC => améliorations à prévoir. Les textes d’application devraient être publiés fin 2016. Le niveau de bénéfice raisonnable sera fixé par arrêté. Il pourra être éventuellement différent pour le secteur public et privé. Pour les EPS soumis à la certification des comptes, il est envisagé que le CAC certifie les comptes séparés. Pour les autres EPS, une réflexion est en cours : comptable public, CRC, ARS ?

Fiscalité - TVA Les EPS ne sont pas assujettis à la TVA pour les activités de soins (cf. article 256 B CGI). Les groupements sont assujettis mais peuvent être exonérés : groupement de droit (GCS, GIP, GIE….) ou de fait (GHT, convention de coopération…)  Uniquement pour les prestations de service  Réalisées pour les besoins exclusifs d’une activité non assujettie ou exonérée  Membres non assujettis ou exonérés  A prix « coutant » ou quote-part (pas de frais de gestion forfaitisé)  Le CA refacturé à des tiers au groupement au titre de la fourniture d’un service déterminé ne doit pas dépasser 50% du montant des recettes totales perçues au titre de ce service ; Ne peuvent bénéficier de l’exonération « groupement » : les livraisons de biens / les prestations de service sans lien direct avec des activités non assujetties ou exonérées de la TVA / les services rendus aux tiers. => Face à cette situation, la FHF travaille conjointement avec la DGOS pour donner aux GHT un cadre fiscal éclairci et neutre (a minima).

Clef de répartition GHT Chaque établissement va contribuer au nouveau compte de résultat prévisionnel annexe G, en fonction d’une clef de répartition fixée par arrêté ministériel. A ce jour, une clef simple, fondée sur les charges des établissements est envisagée. (la prise en compte du T4 et de la DNA sont en cours d’arbitrage) Cette clef s’appliquera aux charges d’exploitation mutualisées. => Les investissements sont hors du champ d’application de la clef, les contributions seront ainsi déterminées selon une clef librement définie.

Commission des comptes de la Sécurité sociale du 23 septembre 2016

Des annonces rassurantes mais des efforts inquiétants • Le Gouvernement a présenté des résultats globaux qualifiés d’inédits depuis 10 ans et annoncé le retour à l’équilibre des comptes de la Sécurité Sociale pour 2017. • La FHF a rappelé qu’en 2014 comme en 2015 la sous-exécution de l’Ondam a été le fait des établissements de santé. • En 2016 : - 360 M€ de crédits gelés et un plan d’économie d’un milliard. - de fortes tensions sur les dépenses de médicaments innovants et des mesures catégorielles non financées (augmentation du point d’indice et PPCR) = volonté des pouvoirs publics de maîtriser les dépenses des établissements de santé mais absence de dispositif de réserve prudentielle sur les soins de ville

PLFSS pour 2017 (1/7) Montant (Mds€) Taux de progression Soins de ville 86,6 2,1 % Etablissements de santé 79,2 2,0 % Etablissements et services médico-sociaux 20,1 2,9 % Fonds d’intervention régional 3,2 Autres prises en charge 1,7 4,6 % TOTAL 190,7 A noter : fusion du 2ème sous-objectif « Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l’activité » et 3ème sous-objectif « Autres dépenses relatives aux établissements de santé »

LE PLAN D’ECONOMIE SUR LES ETABLISSEMENTS DE SANTE PLFSS pour 2017 (2/7) LE PLAN D’ECONOMIE SUR LES ETABLISSEMENTS DE SANTE Montant (millions €) 2017/2016 Efficacité de la dépense hospitalière 845 + 155 Optimisation des dépenses des établissements 80 + 15 Optimisation des achats 505 + 85 Liste en sus 260 + 55 Virage ambulatoire et adéquation de la prise en charge en établissement 410 + 105 Développement de la chirurgie ambulatoire 160 - Réduction des inadéquations hospitalières 250 TOTAL 1 255 + 260

PLFSS pour 2017 (3/7) • Création d’un niveau de tarification intermédiaire entre prise en charge externe et hospitalisation de jour afin de permettre une valorisation adaptée à ces prises en charge et lever certains freins au développement de l’ambulatoire. • Réforme du financement des activités de soins critiques : modèle mixte combinant financement à l’activité et financement forfaitaire. • En 2018 entrée dans le modèle de financement des hôpitaux de proximité de l’activité SSR en deçà d’un certain seuil.

PLFSS pour 2017 (4/7) Article 49 : Création d’un Fonds pour le Financement de l’Innovation Pharmaceutique (FFIP) Objectif affiché : lisser dans le temps les fluctuations des dépenses liées à ces innovations.

PLFSS pour 2017 (5/7) Recettes du FFIP Dépenses du FFIP Dotation annuelle de l’ONDAM (supérieure ou égale au montant fixé l’année précédente majoré du taux d’évolution moyens des dépenses du fonds, (nettes de remises) sur les 5 dernières années). Le montant de cette dotation peut être revu en cas d’excédent ou de déficit important. => La dotation initiale est de 876 M€ (issue d’excédents du Fonds de solidarité vieillesse) Différentiel entre « indemnité » fixée par l’industriel pour l’ATU/postATU et facturée aux établissements, et le prix CEPS. Remises perçues au titre des dispositifs de régulation macro-éco : Taux W [contribution Hépatite C, fixé à 600M€ en 2017] et Taux Lh [niveau d’évolution du chiffre d’affaire de l’industrie pharmaceutique à partir duquel une clause de sauvegarde est déclenchée pour l’hôpital] Remises accordées sur le CA des médicaments de la liste en sus et rétrocédées (convention) Frais pharmaceutiques relatifs aux médicaments couverts par l’AM au titre de : - la liste en sus - aux ATU et post ATU - la rétrocession et les ATU associés - Certains RTU et produits dérogatoires

PLFSS pour 2017 (6/7) Pour rappel, actuellement la loi contraint le prescripteur et le pharmacien à avoir recours, en cours de traitement, au même médicament biologique que celui initialement délivré, ce qui limite significativement le développement des médicaments biologiques similaires (« bio-similaires »), c’est-à-dire pour lesquels la sécurité et l’efficacité attendue sont les mêmes que celles du traitement initialement proposé. Art 50 => Substitution possible en cours de traitement, d’un médicament biologique par un médicament biologique qui lui est similaire. [ sauf mention contraire du prescripteur] => 30M€ d’économies sont attendues en 2017.

PLFSS pour 2017 (7/7) Art 51 => Réforme des Autorisations Temporaires d’Utilisation (dispositif qui permet à un médicament potentiellement innovant d’être mis rapidement à disposition des patients, avant son AMM) Mesures d’incitation à la conclusion de la négociation (encadrement strict des délais) Modification du calcul du reversement rétroactif de l’éventuel différentiel entre le prix négocié par le CEPS (net des remises) et l’indemnité fixée librement par l’industriel et payée par l’établissement durant l’ATU. => Prolongation de l’ATU pour certaines indications n’ayant pas encore été évaluées par la HAS, lorsque le produit a déjà fait l’objet d’une première tarification. Cette extension permettra de gérer plus efficacement les indications multiples d’un médicament et de garantir la continuité de traitement pour tous les patients.

COPIL SSR du 30 septembre 2016 Ce qui est prévu dans le PLFSS 2017 Démarrage du nouveau modèle de financement de façon modérée en 2017 : faible pourcentage de DMA, en raison des effets revenus Période allant du 1er janvier 2017 à fin février 2017 Les établissements publics restent financés en DAF Les établissements privés sous OQN restent financés en PJ

SSR (suite) A partir du 1er mars 2017 jusqu’au 28 février 2018 Démarrage pour les ES d’un financement mixte Une fraction des recettes issues des modalités antérieures : DAF pour les publics et tarifs de prestations affectés d’un coefficient égal à la valeur de la fraction pour les privés Une fraction des recettes issues de l’activité (DMA) dont le montant peut être affecté d’un coefficient de transition + Coefficient de majoration pour prise en compte du niveau de spécialisation Ce coefficient se réduit chaque année pour atteindre 1 au 1er mars 2022 Il est basé sur le coefficient RR de l’établissement (coeff/ établissement basé sur les actes codés)

SSR (suite) Les financements issus des autres compartiments Au 1er janvier 2017 : Compartiment MIG : Scolarisation, Réinsertion professionnelle, Post AVC, Internes, Recherche et à l’étude MIG Recours et Equipes mobiles de SSR Introduction du compartiment IFAQ Prise en compte des Actes et Consultations externes des ES publics sur la base d’une fraction. Cette fraction ne sera pas forcément la même que celle de DMA Au 1er janvier 2018 Introduction du compartiment Plateaux Techniques : Balnéothérapie, Labo d’analyse de la marche et du mouvement, Rééducation robotisée des membres inférieurs et supérieurs, Rééducation pour la conduite, Isocinétisme Au 1er mars 2018 : Compartiment Spécialités pharmaceutiques

MIGAC / ACE (hors privé) / IFAQ SSR (suite) LES OBJECTIFS 2016 ODAM DAF SSR DAF PSY DAF Autres OQN SSR PSY MIGAC LES OBJECTIFS 2017 ODAM PSY Autres OQN ODSSR Soldes de DAF + OQN DMA MIGAC / ACE (hors privé) / IFAQ