Thèse Louis-Thomas Fernandez 1er juillet 2014 La prescription en Dénomination Commune internationale en médecine générale: étude qualitative auprès de 13 médecins de la région Rhône-Alpes Thèse Louis-Thomas Fernandez 1er juillet 2014

Introduction justificatif: - Faible utilisation de la DCI en médecine générale - Obligation légale au 1er janvier 2015 - Choix de se focaliser sur les médecins prescrivant déjà de la sorte Objectif principal: décrire les difficultés rencontrées par les généralistes prescripteurs en DCI avec leurs principaux interlocuteurs Objectif secondaire: Proposer des solutions pour surmonter ces difficultés

Contexte (1) La DCI: - Nom scientifique et international du médicament - Elaborées par L’OMS depuis 1953 - Constituées d’un segment clé indiquant un groupe thérapeutique, un mécanisme d’action, une parenté chimique ou biochimique - Environ 8000 DCI à l’heure actuelle

Contexte (2) Les avantages de la prescription en DCI: - Meilleure connaissance du médicament pour le médecin / segments-clés - Sécurité de la prescription - Renforce la sécurité pour le patient: prises multiples d’un même médicament, diminution du risque de confusion, sécurité à l’étranger - langage commun entre tous les professionnels de santé - Indépendance de la prescription

Matériel et méthode Exercer la médecine générale de façon libérale - Etude qualitative par entretiens semi-directifs critères d’inclusion: Etre titulaire d’un doctorat en médecine générale Exercer la médecine générale de façon libérale Prescrire en DCI - Recrutement à partir de la liste des lecteurs émérites de la revue Prescrire promotion 2013 installés dans le Rhône

Résultats (1): le pharmacien - pas de problème dans la majorité des cas. - Bonne connaissance des DCI - Conflit autour de la mention non substituable: « le pharmacien leur dit qu’ils n’ont qu’à voir le médecin pour qu’il leur mette non substituable. C’est pénible » - répartition des rôles : « ce n’est pas à nous médecins de décider quelle marque doit être donnée pour telle ou telle DCI. […] C’est au pharmacien »

Résultats (2): le patient - Bonne acceptation globale si la transition est faite progressivement - Pas d’influence sur l’observance - Confusion DCI / générique. Mauvaise image du médicament générique - Problème du changement de conditionnement pour les traitements chroniques: « Ca pose problème quand il n’y a pas la même galénique, que l’on va avoir un comprimé rouge au lieu d’un comprimé bleu » - Craintes liées aux médicaments à marge thérapeutique étroite et aux excipients à effets notoires

Résultats (3): le spécialiste d’organe - Opposition globale aux génériques et à la DCI: « Ils mettent une telle pression aux patients qu’ils reviennent en disant: il m’a dit que surtout il ne faut pas prendre de médicaments en génériques ou DCI. » - Problème des retours d’hospitalisation Changement progressif des habitudes: « J’ai des correspondants cardiologues qui prescrivent en DCI. De plus en plus. »

Résultats (4): les infirmier(e)s - Aucune difficulté, bonne connaissance globale des DCI - Permettent au contraire de sécuriser les prises de traitement chez les personnes âgées

Résultats(5): pistes d’amélioration Médecins: formation en DCI, logiciels médicaux, incitations financières Pharmacien: stabilité dans la marque de génériques, appliquer la loi sur le refus du générique Patient: communiquer sur la DCI, le médicament générique et la différence entre les deux. Médicament générique: rendre la DCI plus visible, harmoniser les conditionnements, rembourser un tarif unique pour chaque molécule Simplifier certaines DCI

Discussion (1): Critiques Force du travail - Prise en compte du mode de prescription dans le recrutement Critique - Exhaustivité? - Deux médecins recrutés hors du protocole établi - Absence d’échantillonage raisonné

Discussion (2): le patient Médicaments à marge thérapeutique étroite: - Lévothyroxine: « un changement de la formulation peut perturber l’équilibre thérapeutique » -> surveillance accrue de la TSH chez les patients à risque -> Emploi de la mention non substituable justifiée - Anti-épileptiques: Par de preuve du lien entre substitution et déséquilibre de la maladie -> Rester prudent

Discussion (3): le patient Excipients à effets notoires: - Problématique non spécifique au médicament générique - Recommandations pour les pharmaciens Le conditionnement: - Changement du conditionnement: Frein majeur, crainte des confusions - Objectifs de stabilité de marque dans la convention pharmaceutique de 2012

Discussion (4): le pharmacien Le problème de la mention non substituable: - Sentiment des médecins que les pharmaciens rejettent sur eux la responsabilité de la non substitution - Médecin : utiliser la mention non substituable à bon escient - Pharmacien: appliquer la mesure de perte du tiers payant si refus du générique sans justification médicale Meilleure répartition des rôles: « Au médecin revient la responsabilité de la bonne prescription, et au pharmacien celle de la bonne délivrance »

Discussion (5): les spécialistes d’organes - Prescrivent peu en DCI: 7% des prescriptions rédigées en DCI - Hypothèses: Formation hospitalière, où la DCI est peu présente Prescription importante de nouvelles molécules Réticence vis-à-vis des génériques Pression marketing de l’industrie pharmaceutique - Evolution avec l’arrivée de la ROSP?

Discussion (6): complexité et enseignement de la DCI - Frein majeur à l’utilisation de la DCI - Situation paradoxale (environ 1700 DCI vs 6500 noms de spécialité) - Question d’habitude mise en avant par les médecins, - Rôle ++ de la formation initiale dans l’utilisation de la DCI - Enseignement universitaire encore majoritairement dispensé noms commerciaux, mais progression de la DCI ++

Discussion (7): propositions Patient: communiquer sur la DCI, le médicament générique et la différence entre les deux Pharmacien: - Stabilité dans la marque de médicament délivrée - Tiers-payant contre générique Médicament: - Rendre la DCI plus visible sur l’emballage - Rapprocher l’aspect des générique de celui du princeps Médecin généraliste: - Enseignement en DCI - Logiciels médicaux

Conclusion Pas de difficulté majeure liée à la prescription en DCI La DCI souffre de la confusion faite avec les médicaments génériques Nécessité de poursuivre les efforts sur l’enseignement en DCI à la faculté Importance de la stabilité dans la marque délivrée aux patients pour les traitements chroniques.