Dr LATTEUX G. Urologue – Ch Le Mans Le cancer du rein Dr LATTEUX G. Urologue – Ch Le Mans

Épidémiologie (1) 3% des tumeurs malignes de l’adulte 3e cancer en urologie en fréquence 1er cancer urologique en terme de mortalité spécifique (survie à 5 ans de 60 % tout stade confondu) 10 000 nouveaux cas/an 3 000 décès/an

Épidémiologie (2) L’âge moyen est de 70 ans Sexe Ratio de 2h/1F Augmentation progressive depuis 20 ans 60-70% de découverte fortuite 30 % forme métastatique au diagnostic

Facteurs de risques Tabac Hémodialyse (dysplasie multi-kystique acquise) Transplantés rénaux Facteurs génétiques: maladie de Von Hippel Lindau (VHL) syndrome de Birt-Hogg-Dubé, slérose tubéreuse de Bourneville léiomatose cutanée familiale Obésité HTA

Histologie (1) Les tumeurs malignes Carcinome à cellules claires +++ 80% (adénocarcinome rénal) Tumeurs tubulo-papillaires 10% Carcinomes à cellules chromophobes 5% Carcinome de Bellini 1% (très péjoratif) Carcinomes sarcomatoides, tumeurs indifférenciées

Histologie (2) Tumeurs bénignes Les adénomes oncocytaires (Oncocytome) Les adénomes papillaires L’angiomyolipome Fréquente 3 composantes : vasculaire, musculaire, adipeux Risque hémorragique

Circonstances de découverte Tumeur asymptomatique > découverte fortuite (60%) +++ Signes urologiques: 40% des cas > Manifestations urologiques: Triade classique= hématurie (macro, totale, isolée et intermittente), douleur et masse lombaire > Signes généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement > Localisations secondaires > Syndrome paranéoplasique Hypercalcémie, anémie, polyglobulie, fièvre au long cours… Régressent à l’ablation de la tumeur

Histoire naturelle (1) 20 à 30 % des cancers du rein sont d’emblée métastatiques 20 à 30 % le deviendront après traitement, avec un délai moyen d’apparition de 36 mois La croissance d’un cancer du rein est estimée en moyenne à 1 cm/an

Histoire naturelle (2) Extension : Extension locale vers graisse péri-rénale Extension par voie veineuse thrombus tumoral dans la veine rénal, puis vers la VCI et intra cardiaque Extension lymphatique Adénopathies régionales (5%) Extension à distance Métastases+++

Sites métastatiques Poumons (50-80%) +++ Foie (10-35%) Os (10-35%) Cerveau (5%) Surrénale (5%) rein contro-latéral

Examens paracliniques Biologie: +++ Créatinémie +++ (Clairance MDRD) Sd inflammatoire bio ? (VS > 30 ; CRP >50) Anémie? Phosphatases alcalines élevées ? Hypercalcémie? Polyglobulie?

Échographie abdominale Sensibilité 80% Masse tissulaire isoéchogène corticale Recherche de thrombus ? Etudie le foie

Scanner TAP avec injection Masse tissulaire, hétérogène, rehaussement après injection contraste Topographie et taille tumorale Rapports avec éléments de voisinage Cavités excrétrices, nombres artères veines, envahissement graisse, surrénale…. Adénopathies régionales Bilan d’extension (thoraco-abdo-pelvien)

IRM Intéressante pour les petites lésions < 3cm Bilan d’extension veineux +++ Lors CI au scanner : intolérance aux produit de contraste iodé Ins Rénale

Bilan d’extension Si point d’appel clinique : Scanner thoracique Scanner cérbral Scinti osseuse

Classification TNM 2003 TNM 2009 : atteinte de la surrénale = pT4

Grade de Führman

Prise en charge des formes localisées

Place de la biopsie Pas d’indication si aspect typique de tumeur rénale Indications : Doute sur une lésion bénigne Doute si métastase Avant mise en place d’un traitement systémique Avant traitement ablatif Avant surveillance des petites lésions chez patients fragiles

Traitement chirurgical (1) La néphrectomie élargie Ablation du rein, de la graisse rénale et +/- de la surrénale Voies d’abord : Sous costale Lombotomie Coelioscopie Lomboscopie Morbidité: 2 à 14% Mortalité: 3%

Traitement chirurgical (2) Chirurgie laparoscopique

Traitement chirurgical (3) La Néphrectomie partielle Chirurgie conservatrice +++ (épargne néphronique) Tumeurs < 4 - 7 cm Indications Cas Cancer sur rein unique Cancers bilatéraux Insuffisance rénale Dès que techniquement envisageable => Contrôle oncologique identique mais gain en survie globale

Néphrectomie partielle

Complications de la chirurgie Hémorragie, hématome loge rénale ou de paroi Urinome, surinfection (chir. Partielle +++) Plaie organes adjacents (dig, rate, …) Phlébite Pneumopathie, épanchement pleural, pneumothorax Éventration

Options thérapeutiques Traitements ablatifs : Ablation par radio-fréquence Cryothérapie Autres : ultra-sons focalisés (HIFU), thermo-thérapie, micro-ondes, ablation laser… Abstention-surveillance Indications : Petite tumeur corticale chez patient âgé Tumeurs bilatérales ou sur rein unique Patients à risque génétiques de tumeurs multiples

La Radiofréquence Un générateur de fréquence délivre au travers d’électrodes un courant alternatif de haute fréquence Réchauffement tissulaire En cours d’évaluation

La Radiofréquence

La cryoablation Le principe repose sur des refroidissements tissulaires rapide à -20°C Provoque la mort cellulaire Technique en cours d’évaluation

Cas particulier du thrombus cave 10 % vs 50 % de survie à 5 ans si résection de la tumeur. Double équipe: Urologue Vasculaire +/- Cardiaque

Traitement des formes métastatiques

Traitement des stades métastatiques Survie Globale était de 10 mois jusqu’en 2005 Immunothérapie : interféron alpha (IFNα) Interleukine 2 (IL-2) Seulement 20% de réponse complète Toxicité importante

Thérapies ciblées Depuis 2006, arrivée progressive de plusieurs molécules anti-angiogéniques Inhibent la néo-angiogénèse tumorale 6 molécules disponibles en 2011 Gain de survie !! Survie Globale = 40 mois Survie Sans Progression = 27 mois

Place de la chirurgie en situation métastatique Néphrectomie recommandée si patients est de pronostic bon ou intermédiaire (classification de Motzer) Augmente la Survie Spécifique Chirurgie des métastases: Si métastase unique et exérèse complète réalisable

Surveillance Suivi prolongé = 10 ans Examen clinique Scanner abdomen et thorax