EXPLORATION DE L’EPAULE Vincent Mougenot CH Saint Joseph - Saint Luc 15 Juin 2012

Pathologie osseuse et médullaire Pathologie des parties molles Indications Radiographies Échographie Arthro-scanner IRM Arthro-IRM Lésions de coiffe + +++ ++ Instabilités, labrum Arthropathies - pathologie synoviale Pathologie osseuse et médullaire Pathologie des parties molles

Indications de l’échographie Epaule douloureuse non instable (Neer+) orientant vers une pathologie de la coiffe Radiographies normales ou subnormales Calcifications radiologiques Symptomatologie non expliquée par le bilan radiologique En complément du bilan radiologique habituel (F3R, Lamy) Possibilité de réaliser les infiltrations bursales sous contrôle échographique : meilleure tolérance et guidance Exploration dynamique de l’épaule (coopération du patient et morphotype à prendre en compte) Nécessite un opérateur entraîné et une machine moderne avec sondes superficielles

Echographie vs IRM ECHO IRM Coût 40 Euros 300 Euros Délai < 1 semaine > 2 semaines Pertinence globale 87% Rupture partielle 68% 63% Rupture transfixiante 97,8% 100% Tolérance Très bonne Moyenne Avantages Guidage Infiltration, coût, bilatérale, dynamique Gado, arthro-IRM Limites Expérience, appareil, morphotype, impotence, pas d’appréciation de la trophicité/involution musculaire CI IRM, examen statique

Protocoles IRM Antenne épaule, rot neutre ou latérale Épaisseur 4 mm Résolution ~ 0,5 mm (FOV 160, matrice 320) IRM STANDARD T2 FS axial, coronal oblique, sag oblique T1 sag oblique ARTHRO IRM T2 FS cor oblique +/- axial T1 FS 3 plans

Attention ! Faux Positifs ! Volume partiel (position) Inhomogénéité B0, échec FS Angle magique +++ En pratique, ce n’est pas si simple de différencier une tendinopathie d’une simple anomalie de champ B0 55° B0 55°

PRINCIPALES PATHOLOGIES Lésions de la coiffe Calcifications Capsulite rétractile Divers : Pathologies nerveuses, infectieuses… Instabilité Pathologie du labrum

Lésions de la coiffe Étiologies : Conflit +++ Vieillissement Hyper sollicitation Traumatisme aigu Maladie inflammatoire chronique Notion de zone critique (Codman) Stades de Neer : I : œdème, hémorragie, < 25 ans, réversible II : épaississement, fibrose, 25 – 40 ans III : rupture partielle ou complète, > 40 ans

Echo-doppler

Tendinopathie : évolution Rupture Transfixiante : communication avec la BSAD Rupture Partielle (ulcération) : Face profonde / Face superficielle (bursite associée+++) Clivage intra-tendineux (IRM+++) :Communiquant ou non Bursite isolée ECHOGRAPHIE Se Sp VPP VPN Rupture transfixiante 90-97% 91-100% 87-99% Ruptures partielle et transfixiante 86-95% 75-95% 86-97% 73-92% Rupture partielle isolée 41-97% 91-98% 82-93% 85-98%

TTT médical TTT chirurgical Bursite sans lésion tendineuse Tendino-bursite sans rupture Tendinopathie avec rupture partielle

Recherche de zone hypo-échogène, liquidienne sous différentes incidences

Bursite Bursite Tendinopathie Calcification tendineuse SE

Rupture transfixiante SE Tendinopathie et rupture profonde Rupture transfixiante SE

Compte-rendu type Confirmer le diagnostic + grading Type de lésion : transfixiante / non transfixiante Stade de la rupture : partielle, complète, étendue Localisation et taille Rétraction (+ clivage) Apprécier l’état musculaire (chirurgie) Apprécier la morphologie locale (acromioplastie) Recherche de lésions associées

Etat musculaire : trophicité et involution graisseuse Stade I : quelques images linéaires hypodenses au sein du corps musculaire Stade II : présence de graisse en quantité un peu supérieure par rapport au stade I mais inférieure au muscle. Stade III : il existe autant de graisse que de muscle Stade IV : il n'existe pratiquement plus de structure musculaire mais une involution graisseuse massive.

Lésions de la coiffe : Supra-Epineux Conflit supérieur de Neer Espace sous acromial Inadéquation contenant – contenu + hypersollicitation Acromion agressif (forme / orientation) : I – II - III Arthrose acromio-claviculaire Os acromial - Cal vicieux Ligament coraco-acromial

Homme de 45 ans, SE ? T2 Coro – Ax – Sag Contexte professionnel T1 Sag Contexte professionnel Douleur AC Gêne abduction Neer et Jobe +

Zone I Zone II Zone III

Limite de l’arthroscanner : face superficielle et lésion intra-tendineuse

Rupture non trans-fixiante SE Rupture transfixiante SE - SAG

Lésion de l’infra-épineux Rarement isolée Souvent par atteinte de la coiffe supérieure (extension rétrograde) Isolée dans moins de 10% des cas : JMT Conflit postéro-supérieur de Walsch par pincements répétés contre la glène postérieure.

Rupture SE + clivage rétrograde

Lésions du sous-scapulaire Traumatique Rotation latérale ou abduction forcée, luxation antérieure +++ Dégénérative + SE = étendue, ± (sub-)luxation long biceps Conflit antérieur de Gerber sous la coracoïde Lésions relativement rare

Souvent lésions des fibres hautes sur rupture antérograde de la coiffe supérieure. Souvent luxation du TLB en position médiale, voire dans la rupture du sous-scapulaire.

Evolution des lésions de la coiffe Étendues : plus de 2 tendons Massives : plus de 3 tendons Rétraction, atrophie et dégénérescence graisseuse Déstabilisation de l’épaule, ascension et arthrose sous-acromiale, omarthrose « excentrée » Radiologie interventionnelle : Infiltration (face bursale ou face articulaire) sous contrôle échographique/radiographique – Injection de facteurs de croissance (concentré plaquettaire autologue)

Injection de facteur de croissance Courtoisie : Clinique du Parc

Burso-scanner Si suspicion de lésion superficielle de la coiffe Arthroscanner : explore uniquement la face articulaire Burso-scanner complémentaire

Calcifications Pathologie fréquente à l’épaule Ancien terme : PSH = péri-arthrite scapulo-humérale Souvent asymptomatique Nécessité d’un bilan Rx + échographie avant IRM car peuvent être méconnues sur IRM Résorption = douleurs avec signe de tendinopathie inflammatoire sur IRM Radiologie interventionnelle : Infiltration écho ou radio-guidée  Ponction-trituration sous contrôle radiologique (Lidocaïne) ou échographique

Ponction trituration : exemples Disparition Ca++ à 1 an : 78% Bonne efficacité (10% non amélioration, 50% disparition complète des douleurs Poster Pesquer-Meyer : Clinique du sport Bordeaux

Capsulite rétractile Clinique évocatrice : épaule gelée, phase inflammatoire puis phase d’enraidissement avec diminution des douleurs Diagnostic par confirmation de la diminution du volume articulaire (arthrographie < 8cc de contraste injecté) et/ou par mise en évidence d’un épaississement capsulo-synovial (écho/IRM) très souvent dans l’intervalle des rotateurs et dans le récessus axillaire. Radiologie interventionnelle : arthro-distension Lidocaïne et infiltration cortisonée + kiné mobilisatrice précoce.

Intervalle des rotateurs Recessus axillaire

Conflits nerveux Parsonage Turner Hypersignal oedémateux des S-E et/ou I-E et/ou deltoide Contexte de douleurs aigues puis perte de la force musculaire Absence de kyste labral ou de cause compressive locale Rechercher une pathologie rachidienne : plexus brachial, uncarthrose Conflit mécanique du nerf axillaire : Echancrure scapulaire / Kyste labral : S-E + I-E Défilé spino-glénoidien / Kyste labral : I-E Espace quadrilatère / Bande fibreuse : I-E + T-M

Conflits nerveux Y penser devant un hypersignal T2 des chefs musculaires des supra-épineux et/ou infra-épineux, teres minor…Evoluent vers atrophie Rechercher un kyste labral postérieur ou supérieur sur les séquences T2 +++ Proposer arthro-IRM/scanner Radiologie interventionnelle : Ponction sous contrôle échographique ou scanner et infiltration cortisonée.

Femme de 23 ans, douleurs de l’épaule, découverte d’un volumineux kyste labral postérieur de 3 cm, sans signe de dénervation – Infiltration sous scanner (pas de chirurgie envisagée en première intention)

Fracture occulte du tubercule majeur Très fréquente - Passe souvent inaperçue sur Rx simples Souvent saison de ski IRM : diagnostic aisé en général Pas de TTT sauf si déplacement 10mm

Arthrites Causes multiples : - inflammatoires - Rhumatismales - Septique Signes peu spécifiques Ponction sous échographie si besoin

Quizz : épaule post-traumatique Jeune homme de 24 ans, chute sur l’épaule mais douleurs et impotence résiduelle à 2 mois. Demande d’IRM en première intention par le médecin traitant.

Stratégie Radiographies F3R et Lamy + Echographie en première intention IRM ou arthroscanner ensuite ? Instabilité, suspicion de lésion labrale, sportif : arthroscanner Capsulite et échographie douteuse : IRM ? Arthroscanner et infiltration ? Le radiologue doit conseiller sur l’examen le plus pertinent et pouvoir se proposer à un éventuel TTT radiologique.