Conférence d’Anesthésie - Réanimation Laurent CARTERON 14 Novembre 2012

DOSSIER N°1

Question n°1 Quelles sont les étiologies que vous rechercherez sur place ? (20 points)

Causes métaboliques et endocriniennes : coma hypoglycémique (3), acidocétose diabétique (3), coma hyperosmolaire (2) Causes toxiques (3) : médicaments sédatifs, opiacés, alcool, monoxyde de carbone (2) Epilepsie (1) : état de mal épileptique infraclinique, coma postcritique Causes infectieuses (1) : méningite… Causes vasculaires (1) : hémorragie méningée, AVC, vascularite… Causes tumorales (1) Causes traumatiques (3) : hématome extra-dural, sous-dural, contusion cérébrale

Question n°2 Quelle est votre prise en charge pré-hospitalière Question n°2 Quelle est votre prise en charge pré-hospitalière ? (20 points)

Urgence thérapeutique (2) Il s’agit d’une intoxication grave (1) (quantité importante de substance, coma) Mise en condition : Scope cardiotensionnel, SpO2 Pose de 2 VVP de bon calibre (1) Prise en charge symptomatique (4) : Intubation orotrachéale (1) après induction séquence rapide, ventilation mécanique Sédation Pas d’indication à un antidote (3) car intoxication polymédicamenteuse (2) (si flumazénil ou naloxone = zéro à la question) Pas d’indication à un lavage gastrique ou à la prise de charbon activé (3) car délai supérieur à 1 heure (2) (si lavage gastrique ou charbon activé = zéro à la question) Transfert médicalisé en réanimation (PMZ) Surveillance (1) clinique et paraclinique

Question n°3 Décrivez l’ECG (5 points)

Rythme régulier Onde P non visible Elargissement monstrueux des QRS Conclusion : Bloc de conduction intraventriculaire (3) secondaire à l’effet stabilisant de membrane (2) du propranolol et de l’anafranil

Question n°4 Quelle est votre prise en charge immédiate ? (10 points)

Urgence thérapeutique, aucun examen ne doit retarder la prise en charge (2) Remplissage vasculaire (2) Bicarbonates de sodium molaire IVL (250 ml) (2) Glucagon (2) 3 à 5 mg IVD puis 1 à 5 mg/h IVSE Surveillance clinique et paraclinique : ECG (2)

Question n°5 Quel est votre diagnostic ? (10 points)

Arrêt cardio-respiratoire (ou cardiocirculatoire) (5) par fibrillation ventriculaire (3) secondaire à une intoxication médicamenteuse volontaire aux cardiotropes (2) à effet stabilisateur de membrane.

Question n°6 Quelle est votre premier geste ? (10 points)

Massage cardiaque externe (10)

Question n°7 Quelles sont les caractéristiques d’un massage cardiaque externe bien réalisé ? (10 points)

Patient allongé sur le dos sur un plan dur (1) Le masseur se place à côté de la victime (1) Point de compression au centre du thorax (1) Bras tendus dans le plan perpendiculaire à la victime (1) Dépression sternale de 4 à 5 cm (1) Fréquence à 100 par min (2) Rapport compression / décompression = 1 / 1 (1) Alternance de 30 compressions thoraciques pour 2 insufflations (2)

Question n°8 Au bout de 30 minutes de réanimation cardiopulmonaire médicalisée, le tracé scopique est toujours identique. Que faites-vous ? Pourquoi ? (15 points)

Pose d’une CEC d’assistance (5) en poursuivant le massage cardiaque externe (5) Indication des assistances circulatoires dans les intoxications graves par cardiotropes Possibilité de récupération myocardique après élimination du toxique (5)

Définition d’une intoxication grave Une intoxication se définit comme grave : • Devant la nécessité d’une surveillance rapprochée, en raison de la quantité importante de substance à laquelle le sujet a été exposé. • Des symptômes présentés (coma, convulsions, détresse respiratoire, hypoventilation alvéolaire, instabilité hémodynamique ou troubles du rythme ou de conduction cardiaque). • Du terrain sous-jacent (co-morbidités lourdes, âge très avancé ou nourrisson). Conférence d’Experts SRLF 2006

Évaluation du pronostic L’évaluation du pronostic d’une intoxication doit tenir compte • des caractéristiques du toxique • de la dose supposée ingérée • de la formulation (libération prolongée) • du patient intoxiqué (âge et co-morbidités) • du délai entre l’ingestion et la prise en charge • de l’apparition retardée des symptômes (métabolisme activateur) • de la survenue de complications Conférence d’Experts SRLF 2006

Défaillances circulatoires toxiques Les toxiques à l’origine d’une surmortalité sont les cardiotropes et notamment les toxiques avec effet stabilisant de membrane. 01/01/1998 au 17/10/2002 3922 patients admis n Mortalité Nombre total d’intoxications 1 554 60 (4 %) État de choc 164 (11 %) 37 (22 %) Toute intoxication par cardiotrope doit être admise en réanimation.

Classification des toxiques selon leurs effets : Sévérité C sang t  Toxique Fonctionnel: psychotropes Toxique Lésionnel: paracétamol t

Que signifie un patient “sévèrement intoxiqué” ? Certains patients peuvent être sévèrement intoxiqués mais sans symptômes au moment de la consultation D’autres sont sévèrement intoxiqués avec des défaillances au moment de la consultation Facteurs de gravité Facteurs pronostiques

Délai d’apparition des détresses vitales Minutes : Heures : Jours : Injection intraveineuse Inhalation de gaz toxiques < 6 h: Psychotropes ou de Cardiotropes > 12 h: Alcools toxiques > 24 h: Paracétamol Paraquat, Paraphénylène-diamine

Prise en charge générale d’un intoxiqué • Recherche d’une défaillance vitale • Préciser les circonstances de découverte • Préciser le tableau clinique et paraclinique • Indications thérapeutiques: - Traitements symptomatiques - Décontamination digestive - Traitement épurateur - Antidote • Analyse toxicologique La clinique et les résultats biologiques sont prééminents par rapport aux résultats analytiques toxicologiques

Circonstances de découverte • Boites de médicaments vides • Ordonnances • Seringues vides: opiacés - insuline - curares - euthanasiants - potassium • Lieux de découverte: chauffe-eau - garage - lieux de travail - nature • Antécédents: dépression, tentatives de suicide • Profession: - Médecins, infirmières: curares, opiacés, potassium, insuline, digitaliques, barbituriques rapides - Pharmaciens et chimistes: cyanure - Vétérinaires: produits euthanasiants

Présentation de l’intoxiqué • Calme : Sédatifs et tranquillisants BZD - Carbamates - Phénothiazines - Barbituriques - Imidazopyridines Opiacés • Agité : Psychostimulants Antidépresseurs - Cocaïne, amphétamines - CO - Alcools Hypoglycémie

Pupilles Mydriase peu aréactive Myosis serré Antidépresseurs tricycliques Cocaïne Phénothiazines antihistaminiques Butyrophénones Méthanol Haschich Carbamazépine Atropine Sympathomimétiques Chloralose et chloral Myosis serré Opiacés et opioïdes Anticholinestérasiques (insecticides, organophosphorés, carbamates) Phénothiazines sédatives

Respiration Ample sans cyanose Apnée brutale Ample avec cyanose Opiacés Barbituriques rapides Cyanure Curares Anticholinestérasiques Strychnine Hydrogène sulfuré Ample sans cyanose Acidose métabolique Ample avec cyanose Pneumonie d’inhalation

Haleine Particulière Urine brun-marron Méthémoglobinémie Hémolyse intravasculaire Éthanol Éther Méthanol Trichloroéthylène Arsenic Cyanure Paraquat Organophosphorés (ingestion) Corps cétoniques

Réflexe cutané plantaire Examen neurologique d’un patient comateux Hypertonie Vifs Extension Hypotonie Diminués Indifférent Réflexe cutané plantaire ROT Tonus - Neuroleptiques - Benzamide substituée - Butyrophénone - CO Syndrome extra-pyramidal - Hypoglycémie - Antidépresseurs - CO - Anoxie cérébrale quelque soit la cause - Phénothiazines anti-histaminiques Syndrome pyramidal Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine - Phénobarbital - Benzodiazépines - Zopiclone, Zolpidem Carbamates - Alcools : ivresse profoncde Phénothiazines sédatives : Tercian®, Nozinan® Syndrome de myorelaxation

Importance de l’approche clinique par toxidromes Observation des paramètres pré-hospitaliers (avant traitement) ++++

Intérêt des toxidromes Un toxidrome (ou syndrome d’origine toxique) est un ensemble de symptômes cliniques, biologiques et/ou ECG évocateur d’une pathologie toxique. Ces symptômes sont la conséquence directe de l’action toxicodynamique des xénobiotiques. • L’approche clinique doit être orientée sur la recherche de toxidromes. • L’origine toxique d’un coma peut être évoquée devant l’absence de signe de focalisation. Les signes associés permettent d’évoquer une classe pharmacologique ou un médicament en particulier. • L’ECG est systématique pour toute intoxication grave. Conférence d’Experts SRLF 2006

Syndrome opiacé : • Coma • Myosis • Bradypnée (FR < 12 /min) Possibles: bradycardie - hypotension Naloxone Étiologies: - Héroïne - Morphine - Opiacés naturels: codéine, codothéline, pholcodine - Produits de substitution de l’héroïne (méthadone, buprénorphine) - Autres opioïdes: dextropropoxyphène, tramadol, … Attention: - Seuls opiacés sont détectés par tests IC urinaires - Effets de la buprénorphine peu reversés par naloxone

Syndrome anticholinergique : Syndrome central: • Confusion • Agitation • Hallucinations • Tremblements • Syndrome pyramidal • Convulsions • Fièvre Syndrome neurovégétatif: • Mydriase • Tachycardie • Sécheresse des muqueuses • Rétention d’urine Contre-indication de l’Anexate® Étiologies: • Antidépresseurs tricycliques • Antihistaminique H1

Syndrome cholinergique : Syndrome muscarinique: • Myosis • Bronchorrhée • Bronchospasme • Bradycardie • Douleurs abdominales • Vomissements, diarrhées • Sueurs Syndrome nicotinique: • Fasciculations musculaires • Paralysie • Tachycardie • HTA Atropine Syndrome central: Stimulation initiale puis dépression SNC Agitation, céphalées, tremblements, confusion, ataxie, convulsions, coma Étiologies: • Insecticides anticholinestérasiques (carbamates, organophosphorés) • Gaz de combats organophosphorés (G et V)

Syndrome adrénergique : Troubles neurologiques: • Agitation • Tremblements • Convulsions • Mydriase Syndrome neurovégétatif: • Palpitations • Tachycardie • Hypotension (effet b+) • Hypertension (effet a+) • Troubles du rythme (TSV, TV) • Insuffisance coronaire Troubles métaboliques: • Acidose lactique • hypokaliémie de transfert Contre-indication des bêta-bloquants (sauf Trandate®) Étiologies: • Effet alpha-mimétique: cocaïne, crack, amphétamines, ecstasy • Effet bêta-mimétique: théophylline, salbutamol, caféïne

Syndrome sérotoninergique :  Notion d’ingestion d’un agent sérotoninergique  Présence de 3 ou plus des signes suivants : Confusion Fièvre Agitation Tremblements Myoclonies Diarrhée Hyperréflexie Incoordination motrice   Exclusion d’une autre étiologie (infection, métabolique, sevrage)  Absence d’introduction ou de modification de posologies d’un neuroleptique Étiologies: IRSRS, Antidépresseurs tricycliques, IMAO, Ecstasy Refroidissement externe - Sédation + curare - Périactine®

Épidémiologie des intoxications par bêta-bloquants: Surmortalité en cas d’effet stabilisant de membrane Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 1997

Stabilisants de membrane en toxicologie Les antidépresseurs polycycliques, citalopram et valafaxine Des anti-paludéens comme la chloroquine ou la quinine Tous les anti-arythmiques de la classe I de Vaughan-Williams: quinidine, lidocaine, phénytoïne, mexilétine, cibenzoline, tocaïnide, procaïnamide, disopyramide, flécaïnide, propafénone Certains -bloquants comme le propranolol, l’acébutolol, le nadoxolol, le pindolol, le penbutolol, le labétalol et l'oxprénolol La carbamazépine Les phénothiazines  Le dextropropoxyphène La cocaïne

Tableau clinique d’une intoxication avec ESM Forme commune: ECG : Ondes T plates Allongement du QT Bloc intra-ventriculaire Arythmies ventriculaires, asystolie Hémodynamique : Collapsus cardiogénique ± vasoplégique Forme grave: Syndrome métabolique : Hypokaliémie, acidose lactique Syndrome neurologique : Coma convulsif Syndrome pulmonaire : SDRA retardé  hémorragie alvéolaire

Valeur pronostique de la durée du QRS au cours de l’intoxication aux antidépresseurs tricycliques ventriculaire Risque de convulsions Risque d’arythmie (msec) < 100 négligeable négligeable 100 - 160 modéré négligeable > 160 élevé élevé Boehnert MT, et al. N Engl J Med 1985

Dossier n°2

Question n°1 Rappelez la définition d’une pré-éclampsie Question n°1 Rappelez la définition d’une pré-éclampsie. Quels sont les critères définissant une pré-éclampsie sévère ? (15 points)

Définition de la pré-éclampsie : HTA gravidique (3) définie par une PAS > 140 mm Hg (2) et/ou PAD > 90 mm Hg (2) survenant après 20 SA et disparaissant avant la fin de la 6ème semaine du post-partum Associée à une protéinurie (>0,3 g/24h) (3) Critères de la PE sévère : HTA sévère (PAS > 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg) (1) Atteinte rénale (1) avec : oligurie (<500 ml/24h) ou créatinine > 135 µmol/L, ou protéinurie > 5 g/j OAP ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome (1 pt pour les trois) Eclampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, ROT polycinétiques, céphalées) (1) Thrombopénie < 100 G/L (1) Hématome Rétro-Placentaire (HRP) ou retentissement fœtal

Question n°2 Quelles sont les particularités anesthésiques de votre examen clinique ? Quelles sont les 3 types d’anesthésie que vous présentez à cette patiente ? (15 points)

Particularités anesthésiques de l’examen clinique : Evaluation des critères d’intubation difficile (5) : antécédent d’intubation difficile, classe de Mallampati > 2, distance thyromentonnière < 60 mm, ouverture de bouche < 35 mm, test de morsure de lèvre, mobilité du rachis cervical, IMC > 35 kg/m², état pré-éclamptique Evaluation des critères de ventilation au masque difficile (2) : IMC > 26 kg/m², absence de dent, limitation de la protrusion mandibulaire, ronflement, barbe Examen du rachis lombaire (5) : palpation des épineuses, recherche d’une scoliose, état cutané Les 3 types d’anesthésie à présenter à la patiente sont : Rachianesthésie (RA) (1) Anesthésie péridurale (APD) (1) Anesthésie générale (AG) (1)

Question n°3 Quels examens complémentaires doivent être prescrits ? (15 points)

Examens biologiques : Numération globulaire et plaquettaire (1) Bilan de coagulation (1) : TP, TCA, fibrinogène Ionogramme sanguin, Urée, Créatinine (1) ASAT, ALAT (3) Haptoglobine (1), LDH (1) Protéinurie des 24 heures (3) Carte de groupe sanguin ABO, Rhésus, RAI (1) Examens obstétricaux : Enregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) (1) Echographie fœtale pour biométrie fœtale (1) Doppler fœtaux (1)

Question n°4 Quelles sont les 3 grandes lignes de votre prise en charge ? (12 points)

Traitement antihypertenseur (4) Corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale par Bétaméthasone (2 doses de 12 mg à 24 heures d’intervalle) (4) Prévention de la crise d’éclampsie par du sulfate de magnésium (MgSO4) (4) : Bolus IV de 4g puis perfusion continue de 1g/h

Question n°5 Quel est votre diagnostic Question n°5 Quel est votre diagnostic ? Quels sont les 2 éléments principaux de votre prise en charge thérapeutique immédiate ? (8 points)

Surdosage en MgSO4 (4) Prise en charge thérapeutique immédiate : Arrêt immédiat de la perfusion de MgSO4 (2) Injection IV de gluconate de calcium (2)

Question n°6 Quel est votre diagnostic ? (10 points)

HELLP Syndrome (10)

Question n°7 La décision est prise de césariser la patiente. Quelle technique d’anesthésie proposez-vous ? Pourquoi ? (10 points)

Anesthésie Générale (AG) (5), car présence d’une thrombopénie sévère (3) contre-indiquant la réalisation d’une anesthésie péri-médullaire (RA ou APD) (2).

http://www.sfar.org/article/105/prise-en-charge-multidisciplinaire-des-formes-graves-de-preeclampsie-rfe-2009

Question n°8 Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge en urgence ? (15 points)

Choc anaphylactique (5) grade 3 (2) à l’injection de Céfuroxime. Prise en charge en urgence : Appel à l’aide (1) Arrêt de la perfusion de Céfuroxime (2) Expansion volémique par remplissage vasculaire (2) Injection d’Adrénaline 0,1 mg en bolus IVD (2), puis Adrénaline IVSE Poursuite du geste chirurgical Transfert en Réanimation après le geste chirurgical (1)

DOSSIER N°3

Question n°1 Quelles sont les 3 étiologies à évoquer en priorité devant cette douleur thoracique ? (15 points)

Infarctus du myocarde (5) Dissection aortique (5) Embolie Pulmonaire (5)

Question n°2 Décrivez les images ci-dessus. Quelle est votre diagnostic ? (20 points)

Description des images : Scanner thoracique (3) en coupes transversales avec injection de produit de contraste (2) Aspect de faux chenal (3) de l’aorte (2) ascendante (1) et descendante (1), ainsi que de l’arc aortique (1) Diagnostic : Dissection aortique (5) de type 1 de De Bakey ou type A de Stanford (2 points pour l’une des classifications)

Classification de De Bakey Type I : La dissection concerne la totalité de l'aorte depuis les sigmoïdes aortiques jusqu'à la bifurcation aorto-iliaque. La porte d'entrée est située le plus souvent sur la paroi antérieure de la racine de l'aorte et beaucoup plus rarement dans la portion transverse de la crosse aortique et exceptionnellement dans l'aorte thoracique descendante. L'atteinte de l'aorte initiale peut se compliquer d'une incompétence valvulaire (capotage d'une valve repoussée par le faux chenal) ou d'un infarctus du myocarde par dissection associée de l'une des coronaires. Le risque évolutif majeur est constitué par la rupture intra péricardique du faux chenal. Type II : Seule l'aorte ascendante est concernée, la dissection stoppant au pied du tronc innominé. Les complications possibles sont les mêmes que dans le type I. Type III : La porte d'entrée est le plus souvent immédiatement après l'artère sous-clavière gauche, le faux chenal s'étendant le plus souvent à l'aorte thoracique descendante et à l'aorte abdominale, plus rarement à l'aorte thoracique descendante seule et exceptionnellement à l'aorte thoracique descendante de façon antérograde et à la portion transverse de la crosse de façon rétrograde.

Question n°3 Quel bilan pré-anesthésique est indispensable avant le bloc opératoire ? (25 points)

Examen clinique : Taille poids Antécédents (2) médicaux, chirurgicaux, anesthésiques, allergiques Recherche des critères de ventilation au masque difficile (3), d’intubation difficile (3) Heure du dernier repas (2) Examens complémentaires : NG plaquettes (3) TP TCA Fibrinogène (2) Ionogramme sanguin urée créatinine Groupe ABO Rhésus RAI (5) ECG (2) ETT (3) +/- ETO

Question n°4 Quel est votre diagnostic ? (10 points)

Pneumothorax (5) gauche (3) complet iatrogène (2) secondaire à la pose d’une VVC sous-clavière gauche.

Question n°5 Quel syndrome diagnostiquez-vous Question n°5 Quel syndrome diagnostiquez-vous ? Donnez vos 2 hypothèses diagnostiques prioritaires. (10 points)

Etat de choc. (4) Hypothèses prioritaires : Choc cardiogénique (infarctus du myocarde post-opératoire) (3) Tamponnade post-opératoire (3)

Question n°6 Quel est votre diagnostic ? (10 points)

Insuffisance circulatoire aigue par tamponnade (10) post-opératoire.

PERICARDE SEC PSG GA PSG PA SC

EPANCHEMENT PERICARDIQUE COUPE PSG PA : mesure en 2D MESURE EN TM

Question n°7 (10 points) Quels sont les 3 axes de votre prise en charge ?

Remplissage vasculaire par cristalloïdes (4) Reprise chirurgicale au bloc opératoire (4) Optimisation de la coagulation (2)