Émergentes, ou ré-émergentes Un nouveau défis Les infections

Questions autour du sujet 1- Qu’est-ce qu’une maladie, une infection émergente ou ré-émergente ? 2- Quelles sont les facteurs d’émergence ? 3- Que peut-on faire face à cette situation ?

Quelques définitions 1.Émergent : qui apparaît se manifeste ( devient visible ) de façon nouvelle ou inédite ex. SIDA (1982); SARS (2003) = maladies inédites, totalement nouvelles Il s’agit de maladies qui ont été récemment découvertes, ou dont l’incidence et/ou la répartition géographique se sont brusquement accrues, ou qui ont atteint de nouvelles populations-hôtes. 2.Ré-émergent : qui s’est déjà manifesté qui a plus ou moins disparu et qui réapparaît Remarques : 1.Les ME sont avant tout des infections 2.Mais non exclusivement; ex. –diabète dans PED - obésité en Europe USA

Quel est l’importance du problème ?

Émergentes, ré-émergentes ou nouvelles ? ça se complique…. Réémergence Diphtérie/Europe de l’est, syphilis Apparition d’une nouvelle maladie SARS (syndrome aigue respiratoire sévère) Diffusion à une nouvelle zone géographique West nile et USA Identification récente de l’agent de maladies anciennes Tropherima whipelli & Whipple Découverte d’une origine infectieuse Ulcère et Helicobacter pylori Diffusion de souches résistantes BK-Afrique, VIH-pays occidentaux

repères historiques •Moyen-âge européen (600-1500): la peste est «la grande faucheuse* » 1/3 des populations régulièrement emporté •l’Amérique: Colomb…. avec les germes pour alliés •Guerres: les germes tuent plus que les armes ( civils ) •1920: grippe espagnole N morts > ceux de guerre 14 -18 •2000: le SIDA mine et ruine l’Afrique •2001: le spectre du bio-terrorisme ... •2003-2004: SARS -grippe aviaire: nouveaux virus émergents

La peste Maladie Historique 20-30 millions de morts en Europe au 14ème siècle Maladie endémique Asie - Afrique - Amérique (y compris USA) 2000: 11 pays ont notifié à l’OMS 2513 cas dont 175 décès dans la moyenne de 1990-1999 2003: épidémie à Oran 12 cas 3 formes bubonique Septicémique Pulmonaire (~100% létalité) Mode de contamination Piqûre de puce Aérosol (peste pulmonaire) Incubation : Transmission cutanée : 2 à 6 jours Transmission aérienne : quelques heures à 6 jours

Variole Premier cas avéré d’utilisation d’une arme biologique à des fins militaires Sir Jeffrey Amherst 1763 Distribution de couvertures contaminées par le virus de la variole à des tribus indiennes d ’Amérique du Nord

La variole : Un vieux scénario : une maladie disparait –variole -une autre apparait- monkey pox Variole Monkey pox

La variole : arme biologique potentielle Données : Militarisation par les russes à Vector Production 20 tonnes (?) à Koltsovo, Zagorsk et pokrov. Souches génétiquement modifiées (Monkeypox IL4+)

La grippe Pandémie, pratiquement universelle Evolution sur 2 ans Trois phases: Phase 1: mars-juin 1918 Phase 2: fin août 1918 - mars 1919 Phase 3: mars 1919 - juin 1920 20 à 40 millions de morts Recombinaison d’un segment de gène de l’hémagglutinine entre un gène aviaire et un gène porcin

Les virus grippaux Type A: Types B et C: Réservoirs animaux : Existent chez l’homme et chez l’animal Sous types généralement différents et distincts Types B et C: presque exclusivement chez l’homme. Réservoirs animaux : Oiseaux aquatiques Localisation dans le tractus digestif (transmission fécale) Présence de nombreux sous-types pour influenza A : 15 HA 9 NA Réservoirs humains : Seulement 3 sous-types circulent H1N1, H1N2 et H3N2. H1 ayant une meilleur affinité pour le récepteur cellulaire que H3.

Pandémies* et épidémies* 1918-1919 : pandémie - A H1N1 1957-1958 : pandémie - A H2N2 1968-1969 : pandémie - A H3N2 1976 : H1N1 porcin (1 cas humain, USA) 1977 : A H1N1 1994 : A H3N2 porcin (2 cas humains) 1997 : A H5N1 aviaire (18 cas humains Hong Kong) 1999 : A H9N2 aviaire (2 cas humains, Hong Kong) 2003 : A H7N7 aviaire (85 cas humains, Pays Bas) 2004-2005 : A H5N1 aviaire (114 cas, 59 DC, Thaïlande, Vietnam, Cambodge, Indonésie,…..)

Recombinaison entre sous types humains et animaux Favorisé par promiscuité humains-animaux Facilité par hôte intermédiaire: le porc Sensible à la grippe aviaire et à la grippe humaine Peut aussi se produire directement chez l’homme en cas de co-infection

Schéma d’une recombinaison possible

Émergents : SARS –grippe aviaire

SRAS 2003 8500 cas, 800 morts Diffusion planétaire rapide… Impact économique majeur tourisme, affaires, système de santé…

Pourquoi l’émergence ?... Des germes et des hommes (1) Commensaux…depuis le commencement? Se partagent la biosphère : des animaux ( hommes ) des plantes des germes ( «microbes ») La survie de l’espèce, objectif commun impose une Nécessaire Interrelation / symbiose faisant de la biosphère un système en équilibre La rupture d’équilibre est délétère pour l’ensemble

De commensale à pathogène… Les germes : première forme de vie sur terre ? précèdent et survivent à l’homme •Acquisition du pouvoir pathogène…pourquoi ? 􀃆«Hasard ou Nécessité»?...Hasard et Nécessité? •Le hasard ? ex. syphilis, E.coli, V.cholerae, VIH.. •La nécessité? ex.Legionella? •Déclin au XXès. de beaucoup de mal infectieuses: Pourquoi ? mutations dans le mode de vie& hygiène, nutrition, urbanisation, vaccins, antibiotiques...

Ex) la légionellose 1.Maladie / germe nouveaux : 1977, Legionella pneumophila 2.G. hydrique non pathogène, commensal de Acanthamoeba (amibe) 3.Pourquoi s’est il soudain transformé en pathogène ? a) chloration de l’eau →tue acanthamoeba b) chauffage : L. persiste à chaleur, pas les autres germes c) aérosolisation : la douche remplace le bain (mode de vie) d) rassemblement & installations collectifs (climatiseurs) e) des hôtes susceptibles : se sont trouvés au bon moment à la bonne place : légionnaires âgés & fumeurs...

Des germes et des hommes (suite) 1. Homme:* démographie, promiscuité( dengue,) * comportements ( VIH , Ebola) * mobilité, transport, commerce (choléra, SARS) * politique ( URSS) (MST, TB, diphtérie ) * immunité(greffes..) (infections opportunistes) 2. Germe :* pression de sélection-sanitaire vétérinaire -agricole- →mutations → Résistance bactérienne 3. Milieu : écologie modifiée (Legionella) Zoonoses → anthropisation (VIH, Ebola?) climat (réchauffement ?) (dengue, paludisme?) →Un exemple : l’hôpital comme lieu idéal d’interaction conflictuelle entre homme / germes / milieu →Infections. nosocomiales

Des germes et des hommes (suite) Très schématiquement, on peut reconnaitre quatre grandes catégories de facteurs d’émergences : les conséquences écologiques des activités humaines les modifications climatiques l'évolution des techniques médicales, le relâchement des mesures de prévention

1- Les conséquences écologiques altération, voire disparition, des écosystèmes naturels: déforestations multipliant les contacts avec cycles naturels de multiples micro-organismes “ sauvages ” (leishmanioses, paludisme à Anopheles gambiae) reboisements (maladie de Lyme), redistribution des eaux de surface (lacs de barrages, modifications des cours d’eau, ...: bilharziose, paludisme, fièvre de la Vallée du Rift), multiplication de nouvelles techniques agro-pastorales plus performantes: - développement des cultures irriguées (encéphalite japonaise), - nouvelles modalités d’élevage (augmentation du réservoir animal et de sources de sang pour les hématophages, grippe du poulet, "vache folle", trichine), accroissement exponentiel des déplacements des hommes et des animaux: les échanges internationaux, devenus rapides et permanents, ont fait tomber les barrières écologiques qui, autrefois, nous protégeaient (fièvre jaune, typhus, West-Nile, fièvre de la Vallée du Rift, leishmaniose canine en Amérique, variole, peste, choléra, Aedes aegypti, Ae. albopictus, An. arabiensis)

La maladie de lyme

West Nile virus Encéphalite fébrile connue depuis 1937 Peu fréquent Transmission par les moustiques Réservoir: oiseaux sauvages Présent Pourtour méditérranéen (France, années 60) Amérique du nord depuis 1999 avec extension rapide à l’ensemble du continent Peu fréquent 0 cas en 2001 et 2004 1 en 2002 et 11 en 2003, dont 5 importés

Fièvres hémorragiques: Groupe d’infections hétérogènes Sur le plan virologique Virus à ARN, appartenant à de nombreuses familles Flaviviridae, bunyaviridae, arenaviridae, filoviridae Sur le plan épidémiologique Arboviroses transmises par moustiques ou tiques FHV à réservoir de virus animal (rongeurs) FHV à réservoir inconnu Sur le plan clinique Hémorragies inconstantes (5-70%) Sur le plan évolutif Létalité variable (Lassa : 5%, Ebola : 80%)

2- Les modifications climatiques

3- L’évolution des technologies médicales le recours à de nouvelles thérapies usage massif de médicaments anti-bactériens, anti-parasitaires, insecticides,... transfusions, greffes, transplantations, traitements immuno-suppressifs...) (Sida et leishmanioses ou tuberculose ou toxoplasmose, hépatites virales),

4- le relâchement des mesures de prévention Dans les pays pauvres ou en guerre, relâchement : - de la délivrance des soins, - des conditions d’hospitalisation (FHV, Sida, maladies nosocomiales), - voire des programmes de contrôle des endémies (paludisme, trypanosomiases) - ou de vaccination (diphtérie, fièvre jaune), non respect des législations (contrôle des Aedes, quarantaines, listeriose,...), usage immodéré d'insecticides....: d'où dégradation de l'environnement, insuffisance de surveillance,...

Pour conclure, les circonstances favorisantes Évolution des agents pathogènes Déséquilibres écologiques Progrès technologiques Changements comportementaux

Mais D’où viennent ces germes ? Les émergences ont toutes leur origine dans le monde animal. il s'agit parfois de l'apparition, par mutation, d'un germe réellement nouveau. Le plus souvent, l'agent infectieux existait déjà depuis longtemps, à notre insu, se tenant tapis dans l'environnement dans l'attente de conditions propices. Les enquêtes a posteriori démontrent parfois qu'il avait, dans le passé, provoqué quelques infections humaines. toutes ces affections apparaissent comme opportunistes: des circonstances particulières leur ont permis de sortir de leurs réservoirs animaux pour franchir la barrière d’espèce.

Quelles sont les mesures réglementaires ?

Quels sont les axes à renforcer ?