TD médecine Elisabeth Hodille – elisabeth.hodille@chu-lyon.fr Assistante hospitalo-universitaire Centre Hospitalier Lyon sud – Faculté de médecine et de maïeutique Lyon sud 22, 23 et 25 novembre 2016

Infection et Immunodépression

Cas clinique n°1 M. J, 35 ans Antécédents Admis au SAU le 11/11/2014 PTI cortico-résistant traité par splénectomie en 2004 et rituximab Tabagisme actif Admis au SAU le 11/11/2014 Fièvre à 40°C Céphalées Raideur de nuque Quel diagnostic évoqué? Pourquoi? Quelles sont les principales étiologies?

Principales étiologies Diagnostic évoqué : méningite aigüe communautaire Syndrome méningé (céphalées, raideur de nuque) Associé à de la fièvre Principales étiologies Virale (entérovirus) Bactérienne Pneumocoque Méningocoque Listeria monocytogenes Conduite à tenir?

Conduite à tenir Urgence thérapeutique : traitement probabiliste C3G parentéral +/- amoxicilline + gentamicine IV si suspicion de Listeria monocytogenes Si possible après la PL Examen cutané à la recherche de purpura fulminans Si présence : C3G parentéral en extrême urgence, avant PL Prélèvements bactériologiques à visée diagnostique Ponction lombaire, si possible avant antibiothérapie Hémocultures NFP, bilan de coagulation, CRP, PCT, ionogramme avec glycémie Traitement instauré en probabiliste : Ceftriaxone IV, 6g/24h (2g 3 fois/j) Amoxicilline IV, 12g/24h (2g 6 fois/j) Commenter

Traitement probabiliste Ceftriaxone IV, 6g/24h (2g 3 fois/j) Cible : méningites bactériennes communautaires à pneumocoque et méningocoque Dose méningée (100 mg/Kg/j) cible PSDP (pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline) Amoxicilline IV, 12g/24h (2g 6 fois/j) Cible : méningite bactérienne à Listeria. Listéria naturellement résistante aux C3G. Argumentaire : terrain immunodéprimé Normalement associé avec la gentamicine pour cibler la bactériémie concomitante. N.B: la gentamicine diffuse très peu dans le LCR!

Résultats biologiques Ionogramme Ponction lombaire Aspect : clair Biochimie Protéinorachie : 0,68g/L Glycorachie : 2,8 mmol/L Cytologie : Eléments nucléés : 185/mm3 Globules rouges : < 2/mm3 Formule : 85% de PNN ; 15% de lymphocytes Bactériologie : ED, coloration de Gram Na : 136 mmol/L K : 4,7 mmol/L Cl : 104 mmol/L Glucose : 6,9 mmol/L Bicarbonates : 19 mmol/L CRP : 172 mg/L Numération Leucocytes : 16,70 G/L Hémoglobine : 161 g/L Plaquettes : 174 G/L Bilan de coagulation TCA : 30s ; TP : 78% Fibrinogène : 6,77 g/L Commenter le bilan. Diagnostic? Examen complémentaire pouvant confirmer le diagnostic le jour même? X 100

Résultats biologiques Syndrome inflammatoire : CRP augmentée Hyperleucocytose Hyprfibrinogénémie Ponction lombaire : méningite bactérienne Hyperprotéinorachie Hypoglycorachie (en regard de la glycémie) Leucocytes augmentés avec majorité de PNN Germe présumé (très probable) : Méningite bactérienne à pneumocoque ED : cocci Gram plus diplocoque Terrain : splénectomie Test rapide immunochromatographique détectant l’antigène pneumococcique dans le LCR TDR est positif  Conduite à tenir?

TDR positif TDR sur LCR positif Confirmation du diagnostic de méningite bactérienne à pneumocoque Sensibilité : 97% Spécificité : 99% En accord avec le contexte clinique +++ Fièvre à 40°C Terrain : splénectomie STOP Amoxicilline Continuer ceftriaxone à dose méningée

Résultats bactériologiques Suite de la prise en charge?

Prise en charge Poursuite traitement antibiotique pour une durée totale de 10 à 14 jours Pneumocoque : CMI amoxicilline < 0,1 mg/L Suivi Surveillance clinique précoce Si évolution favorable : pas de PL de contrôle Dans les 15 jours après la fin du traitement et un mois après sortie de l’hôpital Examen clinique neurologique, test auditif Dépistage des séquelles tardives (troubles de l’audition) Patient splénectomisé Vaccination recommandée : Grippe saisonnière, Haemophilus influenzae b, Méningocoque B, Méningocoque C (conjugue) ou ACYW selon l'âge, Pneumocoque Amoxicilline 200 mg/Kg/j IV en 4 à 6 perfusion Ceftriaxone dose diminuée 75 mg/Kg/j (CMI < 0,5 mg/L) Céfotaxime dose diminuée 200 mg/Kg/j (CMI < 0,5 mg/L)

Patient splénectomisé Risque infectieux ++ Rate : Organe lymphoïde + filtrage du sang Rôle dans l’immunité innée : élimination des bactéries phagocytées/opsonisées, activation du complément Rôle dans l’immunité adaptative : production d’anticorps anti-polysaccharides capsulaires bactériens Prophylaxie : Antibioprophylaxie Post-op immédiat et durant 2 ans post-splénectomie chez l’adulte Amoxicilline IV puis Oracilline® per os, 1 million d’unités 2x/j Vaccination Susceptibilité aux germes capsulés ++ (notamment pneumocoque, H. influenzae de type b, méningocoque)

Vaccination anti-pneumococcique Recommandation générale Recommandé pour tous les enfants < 2 ans, deux injections à 2 mois d’intervalle (2 et 4 mois) suivi d’un rappel à 11 mois. Vaccin conjugué à 13 valences Conjugaison = vaccin polysaccharidique couplé à une protéine pour induire une réponse immunitaire chez l’enfant < 2 ans. Recommandations pour les enfants > 2 ans et adultes : Si immunodépression ou pathologies sous-jacentes favorisant les infections invasives à Pneumocoques 1 dose de conjugué 13-valent suivie 8 semaines plus tard d’1 dose de vaccin non conjugué 23-valent

Cas clinique n°2 Mme N., 28 ans, d’origine vietnamienne et arrivée en France en 2003, se présente aux urgences pour altération de l’état général avec céphalées sévères, vertiges, vomissements et raideur de la nuque majeure. La patiente n’a pas d’antécédent médical notable, ni de contage infectieux. A l’interrogatoire, elle rapporte une fièvre récurrente nocturne à 38°C associée à une perte de poids de 2 kgs en 1 mois. Quel diagnostic évoqué? Quels examens complémentaires effectués? Quelle est la prise en charge thérapeutique?

Antibiothérapie probabiliste URGENTE : Diagnostic évoqué : méningite aigue communautaire Syndrome méningé associé à une fièvre Examens complémentaires Rechercher un purpura fulminans à l’examen clinique Prélèvements bactériologiques : Ponction lombaire (PL) Hémocultures Antibiothérapie probabiliste URGENTE : C3G parentéral +/- amoxicilline + gentamicine IV si arguments en faveur de Listeria monocytogenes

Commenter les résultats Le médecin débute un traitement par : Ceftriaxone 3g/j IV Gentamicine IV Amoxicilline 200mg/kg IV Les résultats de la ponction lombaire sont les suivants : Aspect : Légèrement trouble Biochimie Protéinorachie : 0,89 g/L Glycorachie : 2,0 mmol/L Lactates : 2,7 mmol/L Cytologie : Eléments nucléés : 90/mm3 Globules rouges : 3/mm3 Formule : 3% de PNN ; 97% de lymphocytes Bactériologie : ED : absence de germes Commenter les résultats

Ponction lombaire évoquant méningite bactérienne Leucocytes augmentés Hyperprotéinorachie Hypoglycorachie Lactates augmentés > 2 mmol/L Mais formule franchement lymphocytaire Germe à évoquer?

Quelle est la conduite à tenir? Ponction lombaire évoquant méningite bactérienne Leucocytes augmentés Hyperprotéinorachie Hypoglycorachie Lactates augmentés > 2 mmol/L Mais formule franchement lymphocytaire Germe à évoquer? Listeria monocytogenes Mycobacterium tuberculosis A 48h, la culture bactérienne de la PL reste stérile et il n’y a pas d’amélioration clinique. Quelle est la conduite à tenir?

Réaliser une PL de contrôle : Réaliser une imagerie cérébrale pour rechercher une éventuelle complication (empyème) Réaliser une PL de contrôle : Biochimie et bactériologie standard + Demande de recherche spécifique de mycobactéries sur PL car : PL initiale en faveur d’une méningite bactérienne à formule lymphocytaire Listeria monocytogenes peu probable devant une culture microbiologique stérile et traitement non efficace Patiente originaire d’un pays de forte endémie tuberculeuse (Viet Nam) Clinique : notion de fièvre nocturne récurrente, amaigrissement depuis 1 mois

Quelle est la conduite à tenir? IRM cérébral met en évidence un tuberculome PL : Aspect : Clair Biochimie Protéinorachie : 1,10 g/L Glycorachie : 2,6 mmol/L Lactates : 4,6 mmol/L Chlorurorachie : 114 mmol/ (normale 118-126 mmol/L) Cytologie : Eléments nucléés : 132/mm3 Globules rouges : 5/mm3 Formule : 5% de PNN ; 95% de lymphocytes Bactériologie : ED absence de germes Mycobactériologie : ED: absence de BAAR Commenter Quelle est la conduite à tenir?

Absence d’amélioration biologique des paramètres du LCR Hypochlorurachie en faveur d’une méningite tuberculeuse Mise en évidence d’un tuberculome  Diagnostic de tuberculose méningée Même en l’absence de preuve microbiologique => absence de BAAR au direct (sensibilité faible) Transfert de la patiente dans un service compétent pour traiter ce type d’infection Isolement de la patiente en attendant les résultats des ED des crachats Débuter d’emblée une quadrithérapie anti-tuberculose (car pas d’arguments pour TB-MDR) par rifampicine + isoniazide + pyrazinamide + ethambutol !!!!sans attendre le résultat de la culture mycobactériologique!!!! Rechercher d’une tuberculose pulmonaire Recherche spécifique de mycobactéries dans crachats Rechercher une immunodépression chez la patiente : Sérologie VIH +++

Un mois plus tard le laboratoire vous rend : Interprétation ? Quelle est le conduite à tenir?

Confirmation microbiologique du diagnostic de tuberculose méningée Isolement de la souche de Mycobacterium tuberculosis complexe en cause  antibiogramme phénotypique possible Souche sensible a priori : données génotypiques Gène rpob : impliquer dans la résistance à la rifampicine, non muté Gène pnca : impliquer dans la résistance à la pyrazinamide, non muté Conduite à tenir Poursuivre la quadrithérapie anti-tuberculose pour une durée totale de 2 mois, puis rifampicine + isoniazide pour une durée totale de 9 mois. Déclaration obligatoire Si 3 crachats avec ED négatifs  isolement peut être levé

TD cas pratiques : Antibiothérapie

Cas clinique n°3 M. X, 50 ans, tabagique, sans antécédents particuliers, visite son médecin de ville pour l’apparition des symptômes suivant depuis 4 jours : Fièvre à 39,5°C Dyspnée Toux productive Douleurs thoraciques A l’auscultation, vous entendez des râles crépitants dans la base droite. Quels diagnostic évoquez-vous? Quelle est la conduite à tenir?

Evaluation de la gravité Diagnostic évoqué : Pneumopathie aigue communautaire Evaluation de la gravité Facteurs cliniques de gravité ? Comorbidités?  Hospitalisation? Le patient ne présente pas de troubles de la conscience, et ses constantes sont PA : 120/80 mHg, fréquence respiratoire à 25/min. Quel pathogène est suspecté? Pourquoi? Quelle est la prise en charge?

Pathogène suspecté : Streptococcus pneumoniae = Pneumocoque Argument de fréquence : principale étiologie des pneumopathies aigues communautaires (30 à 47% des cas) surtout chez les plus de 40 ans Fièvre élevée/début brutal Point douloureux thoracique Prise en charge Antibiothérapie PROBABILISTE à visée anti-pneumococcique : Amoxicilline, 1g, 3X/jours Ré-évalutation OBLIGATOIE au bout de 48 à 72h

Après 3 jours de traitement, le patient est admis aux urgences pour : Toujours toux productive, dyspnée et fièvre à 40°C Confusion PA à 100/70 mHg Apparition d’une diarrhée Quelle est la conduite à tenir? Examens complémentaires?

Echec de l’antibiothérapie par Amoxicilline Hospitalisation Echec de l’antibiothérapie par Amoxicilline Rechercher d’une complication ou d’une étiologie alternative : Légionellose? Haemophilus influenzae? Staphylococcus aureus? Bactéries atypiques (Mycoplasmes, Chlamydia pneumoniae?) Arguments en faveur d’une Légionellose : Présence de signes extra-pulmonaires : digestifs (diarrhées), neurologique (confusion) Modification de l’antibiothérapie initiale : Ajouter un macrolide pour couvrir la Légionellose Contexte post-grippal?

Examens complémentaires : Radiographie du thorax +/- scanner thoracique Prélèvements bactériologiques : Hémocultures Examens cyto-bactériologiques des crachats Antigènurie Legionella pneumophila sérogroupe 1

Moins d’une heure après, le laboratoire vous rend le résultat suivant : Quelle est la conduite à tenir?

Confirmation du diagnostic de Légionellose STOP Amoxicilline  traitement en monothérapie macrolide Traitement par macrolides en monothérapie pendant 8 à 14 jours (5 jours si azithromycine). DECLARATION OBLIGATOIRE Compléter les examens bactériologiques : Recherche spécifique de Legionella pneumophila dans prélèvements respiratoires (pour HCL  au CNR, Lyon).

Cas clinique n°4 Mlle, M., 22 ans, sans antécédents particulier, se présente chez son médecin traitant pour pollakiurie et dysurie. Elle ne présente pas de fièvre. Elle ne prend aucun traitement au long cours. Quel diagnostic évoquez-vous? Quel(s) test(s) complémentaire(s) pouvez-vous faire? Quelle est votre stratégie pour la prise en charge?

Diagnostic évoqué : cystite simple chez une femme jeune sans facteur de risque de complications Test complémentaire : UNIQUEMENT Bandelette Urinaire à la recherche de leucocytes et de nitrites Pas d’ECBU en 1ère intention Prise en charge Thérapeutique : Fosfomycine-trométamol en dose unique Recommandations hygiéno-diététiques

Trois jours après, Mlle M Trois jours après, Mlle M. retourne chez son médecin en se plaignant toujours des mêmes symptômes initiaux. Elle n’a toujours pas de fièvre. Quelle sera la prise en charge?

Echec du traitement de 1ère intention Prélèvement bactériologique pour documenter l’infection urinaire : ECBU L’état de la patiente permet de différer le traitement dans l’attente des résultats de l’ECBU.

A J+1, le laboratoire de bactériologie vous rend les résultats partiels suivant Interprétation? Qu’en pensez-vous?

ECBU en faveur d’une infection urinaire à Staphylococcus saprophyticus : Leucocyturie > 104 éléments/mL ou > 10 Méga éléments/L Staphylococcus saprophyticus > seuil de significativité de 103 UFC/mL Espèce naturellement résistante à la fosfomycine, ce qui peut expliquer l’échec thérapeutique Gène mecA négatif permet d’exclure une résistance à l’oxacilline Attendre d’antibiogramme pour proposer une alternative thérapeutique à la patiente

A J+2, le laboratoire de bactériologie vous rend les résultats de l’antibiogramme: Pouvez-vous traiter cette patiente par amoxicilline + acide clavulanique?

Oui, la souche est sensible l’association amoxicilline + acide clavulanique Car souche sensible à l’oxacilline donc sensible à toutes les béta-lactamines Nécessité de rajouter un inhibiteur de béta-lactamase (acide clavulanique) car 95% des souches de Staphylocoques produisent une pénicillinase. Le traitement pourra donc être amoxicilline + acide clavulanique pendant 7 jours.

Bibliographie Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte, SPILF 2014 Traitement antibiotique de la légionellose chez l’adulte, AFSSAPS 2011 Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte , SPILF, AFSSAPS, SPLF 2010 Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent, conférence de consensus 2006 Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires, SPILF 2008