Des précautions standard aux précautions complémentaires d’hygiène La sécurité des soins est une exigence légitime de tous les patients et de tous les usagers de la santé. La lutte contre les infections associées aux soins (IAS) représentent une priorité pour garantir la sécurité du patient et la qualité des soins. La mise en place d’une stratégie de prévention de la transmission croisée des agents infectieux est pluridisciplinaire : directeurs, professionnels médicaux et paramédicaux, labo, coordonnateur de la gestion des risques, équipe opérationnelle en hygiène…. Elle passe par la compréhension des modes de transmission des micro-organismes afin de mettre en place les mesures barrières adaptées (précautions standard, précautions complémentaires d’hygiène). 1

Plan Principes de la transmission croisée Précautions complémentaires d’hygiène 2

Plan Principes de la transmission croisée 3

Cette image représente une collectivité.

Une personne est infectée.

A partir de la personne infectée, d’autres personnes contractent la même infection.

L’infection progresse peu à peu.

De plus en plus…

Toujours plus…

Ceci en absence de mesures préventives.

Prévenir la diffusion des microbes : Facile ? Difficile ? 11

INVISIBLES A L’ŒIL NU

Dangers invisibles… Pas de perception du risque !! Mais le risque peut exister

Dangers visibles Chien et sol glissant en premier Perception du risque

La transmission des micro-organismes Comment ça marche ? Réservoirs micro-organismes ? Réservoirs Micro organismes Contact Air Gouttelettes Mode de transmission Effraction cutanée Muqueuses Dispositifs invasifs Porte d’entrée Hôte réceptif La transmission croisée est le passage d’un micro-organisme directement d’une personne à une autre ou par l’intermédiaire d'un vecteur : les mains (manuportage), un objet, l’environnement… Cette transmission repose sur une chaîne épidémiologique qui comprend : - un réservoir, - des modes de transmission, - une porte d’entrée, - un hôte réceptif. Humain Environnement Animal Facteurs de risque 15

Les micro-organismes Qui sont-ils ? 16

Les microbes ou micro-organismes Nutriment, chaleur, humidité Bactéries Virus Champignons Parasites Les micro-organismes sont répartis dans 4 grandes familles : Les bactéries : par exemple Staphylococcus, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa … Les virus : par exemple Rotavirus, HIV, virus hépatites B, C, rougeole, grippe … Les champignons : par exemple Candida albicans, Aspergillus … Les parasites : par exemple les poux, la gale … D’une façon générale les micro-organismes ont besoin pour vivre et se développer de nutriments et d’un milieu chaud et humide. 17

Bactéries MultiRésistantes aux antibiotiques (BMR) et Bactéries Hautement Résistantes émergentes(BHRe) Difficulté de traitement ou impasse thérapeutique "Les antibiotiques, si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort". En effet, les bactéries peuvent acquérir des mécanismes de résistance à une ou plusieurs familles d’antibiotiques. Une bactérie multirésistante (BMR) n’est pas responsable de pathologies plus graves qu’une même bactérie sensible, mais entraîne des difficultés de traitement. Certaines bactéries hautement résistantes peuvent même conduire à une impasse thérapeutique. A ce jour, les détergents désinfectants, les antiseptiques et les produits hydro-alcooliques restent efficaces sur les BMR. Efficacité maintenue des désinfectants, antiseptiques et produits hydro-alcooliques 1 18 18

Les micro-organismes Où sont-ils ? - Être humain - Etre humain - Environnement - Animaux Les principaux réservoirs sont l’être humain, l’environnement, les animaux. 19

1013 cellules, 1014 micro-organismes L’être humain 1013 cellules, 1014 micro-organismes VOIES RESPIRATOIRES Nasopharynx : flore abondante PEAU : 102-105 bactéries/cm2 TUBE DIGESTIF Bouche : 108 bactéries/ml de salive Estomac : 101-102 bactéries/ml Duodénum-jéjunum : 102-104bactéries/ml Intestin grêle : 107-108 bactéries/ml Côlon : 1011 bactéries/g de selles L’être humain, à tous les âges de la vie, est constitué de plus de micro-organismes que de cellules soit cent millions de milliards de germes, différents selon les sites anatomiques. Sur 1 cm² de peau on peut trouver jusqu’à 100 mille bactéries (staphylocoques, corynébactéries, Propionibactérium) d’où l’importance de l’hygiène des mains, de la désinfection cutanée lors d’un geste invasif, de l’hygiène corporelle du patient. Tout le tube digestif héberge des micro-organismes en quantité variable. Comme par exemple : cent millions pour 1 ml de salive (streptocoque) d’où l’importance des soins bucco-dentaires, dans le colon (entérobactéries, entérocoques, Clostridium difficile), cent milliards par gramme de selles d’où l’importance de la gestion rigoureuse des excrétas (selles, urines, vomissements …). Les flores vaginale (lactobacilles) et intestinale peuvent atteindre la vessie et les voies urinaires hautes qui sont stériles naturellement d’où l’importance des règles d’hygiène de base lors de la toilette génitale, des changes … VOIES GENITALES Urètre : 103 bactéries/ml Flore vaginale : 109 bactéries/ml 20

Les micro-organismes Où sont-ils ? - Environnement - Etre humain - Environnement - Animaux 21

L’environnement Eau Air Surfaces L’environnement peut être réservoir de micro-organismes : -dans l’eau (Pseudomonas aeruginosa, légionelle), dans l’air (Aspergillus), sur les surfaces (tout type de micro-organismes bactérie).

Virus influenza (grippe) Rotavirus 1 à 10 jours sur les surfaces, plusieurs jours sur les mains Virus influenza (grippe) jusqu’à 12 à 48 h sur une surface Virus respiratoire syncytial (VRS) jusqu’à 6 h sur les surfaces et le linge, 30 min à 1 h sur les mains Staphylococcus aureus plusieurs semaines sur des surfaces sèches La durée de survie des micro-organismes, dans l’environnement est variable selon les espèces. Exemple: Staphylococcus aureus , plusieurs semaines sur des surfaces sèches Pseudomonas aeruginosa, 1 semaine sur surface humide d’où l’importance de l’entretien des surfaces. Pseudomonas aeruginosa 1 semaine sur surface humide 23

Les micro-organismes Où sont-ils ? - Être humain - Environnement - Animaux - Animaux 24

Puce Tique Les animaux peuvent aussi être porteurs de germes et de parasites (puces, tiques…). L’animal peut être intégré dans un projet de soins (zoothérapie…), des mesures spécifiques doivent être définies (vaccinations, suivi vétérinaire…). 25

? La transmission des micro-organismes comment ça marche ? Mode de Réservoirs micro- organismes Humain Environnement Animal Contact Air Gouttelettes Mode de transmission Effraction cutanée Muqueuses Dispositifs invasifs Porte d’entrée Hôte réceptif La transmission interhumaine s’effectue selon trois modalités : transmission Contact, Gouttelettes et Air. Facteurs de risque 26

Les micro-organismes Comment se transmettent- ils? 27

La transmission par contact H

La transmission par contact direct H

La transmission par contact indirect

La transmission par contact indirect La transmission Contact peut être directe ou indirecte. La transmission directe se fait par transfert d’un micro-organisme d’un individu infecté ou colonisé vers un autre individu sans intermédiaire. La transmission indirecte se fait par l’intermédiaire d’un support inanimé.

La transmission par gouttelettes Les gouttelettes sont de grosses particules > 5µ (taille d’un postillon) qui sédimentent immédiatement après l’émission lors de la parole, les éternuements ou la toux. Ces gouttelettes peuvent véhiculer des micro- organismes. La transmission se fait par contamination des muqueuses (nasale, buccale, conjonctives) par les gouttelettes. La transmission par gouttelettes est fréquemment associée à une transmission de type contact lorsque le micro-organisme a la capacité de survivre dans l’environnement. H

La transmission par l'air H Transmission par Air : transmission par voie aérienne, par de fines particules <5 µm (droplet nuclei) véhiculées par des flux d’air sur de longues distances et inhalées par l’hôte. La porte d’entrée du micro-organisme transmis est l’alvéole pulmonaire. Si les agents infectieux contenus dans ces particules sont résistants dans l’environnement, ils peuvent conserver leur pouvoir infectieux.

La transmission par l'air H

La transmission des micro-organismes Comment ça marche ? Réservoirs micro- organismes Humain Environnement Animal Contact Air Gouttelettes Mode de transmission Effraction cutanée Muqueuses Dispositifs invasifs Porte d’entrée Facteurs de risque Porte d’entrée ? Hôte réceptif Quel que soit le mode de transmission des micro-organismes, une porte d’ entrée est nécessaire. Cette porte d’entrée peut être une effraction cutanée (plaie…), un contact avec une muqueuse (nasale, vaginale..), ou via un dispositif invasif (chirurgie, cathéters, endoscopes, sondes…). 35

La transmission des micro-organismes Comment ça marche ? Réservoirs micro organismes Humain Environnement Animal Contact Air Gouttelettes Mode de transmission Effraction cutanée Muqueuses Dispositifs invasifs Porte d’entrée Facteurs de risque ? Hôte réceptif Le sujet exposé est plus ou moins réceptif pour être colonisé ou infecté. Cette réceptivité varie en fonction du statut vaccinal, de l’âge, des pathologies associées, des traitements (exemple : immunosuppresseur)… 36

La transmission des micro-organismes Comment l’éviter ? Réservoirs micro- organismes Mode de transmission Porte d’entrée L’application des précautions standard et des précautions complémentaires d’hygiène permet de prévenir la transmission des micro-organismes. 37

Des précautions standard aux précautions complémentaires d’hygiène Dans le cadre de la lutte contre les IAS, les recommandations pour éviter la transmission d’agents infectieux associent  deux niveaux de précautions : - les précautions standard (PS) à appliquer quel que soit le statut infectieux du patient, par tout soignant pour tout patient, - les précautions complémentaires (PCH) dans certaines situations, sur prescription médicale, définies en fonction de l’agent infectieux (réservoirs, modes de transmission) et de l’infection (localisation et gravité). Le choix des précautions complémentaires Contact, Air ou Gouttelettes selon le micro-organisme, prend en compte : sa virulence, sa contagiosité, son mode de transmission, la gravité de l’atteinte qu’il engendre, son caractère connu ou émergent… Il s’appuie sur les recommandations proposés par la société d'hygiène hospitalière (SF2H), pour la prévention de la transmission croisée : - précautions complémentaires contact, avril 2009 - prévention de la transmission croisée par voie respiratoire : air ou gouttelettes, mars 2013. 38

Quel est le statut infectieux du patient : Connu ? Inconnu? Statut infectieux connu (colonisé, infecté) L’effet iceberg illustre 2 statuts infectieux : connu ou inconnu. La partie immergée, de loin la plus importante, représente les patients pour lesquels le statut infectieux est inconnu. La partie émergée représente uniquement les patients dont le statut infectieux est identifié. Ces patients peuvent être colonisés (aucun signe clinique ou biologique d’infection) ou infectés (présence de signes cliniques, biologiques …). Statut infectieux inconnu 39

Précautions standard PCH Hygiène de base BHR L’hygiène de base et les PS sont le socle de la prévention du risque infectieux. Ces mesures doivent être systématiquement appliquées pour tous les patients, par tous les soignants, pour tous les soins, quel que soit le statut infectieux du patient. Celles-ci permettent de limiter la diffusion des germes. Hygiène de base

Plan 2. Précautions complémentaires d’hygiène 41

Les précautions complémentaires d’hygiène Transmission Contact  Transmission Gouttelettes Rappel des 3 modes de transmission et des logos associés. Transmission Air

+ Chambre individuelle PS Oui ou regroupement géographique/ sectorisation Sectorisation Obligatoire et porte fermée Aération régulière Pression négative si possible Recommandations nationales (SF2H) Avril 2009 Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact R99 : Dès lors qu’il a été décidé de mettre en œuvre des précautions complémentaires de type Contact, il est recommandé : Accord Modéré (AM) • de placer systématiquement en chambre individuelle les patients porteurs de BMR, • de regrouper les patients porteurs de la même BMR dans une chambre ou un secteur du service. R101 : Il est recommandé de ne pas confiner systématiquement dans sa chambre un patient susceptible de déambuler auquel s’appliquent les précautions complémentaires de type contact. (AM) Recommandations nationales (SF2H) mars 2013 Prévention de la transmission croisée par voie respiratoire: air ou gouttelettes AIR R2: Le patient suspect ou atteint de pathologie à transmission respiratoire Air doit être en chambre individuelle porte fermée.  GOUTTELETTES R5: Le patient suspect ou atteint de pathologie à transmission respiratoire Gouttelettes doit être en chambre individuelle ou en secteur géographique dédié. +

Signalisation/ Information PS Chambre, dossier,…. Patient, visiteur, service, prestataire… Recommandations nationales (SF2H) Avril 2009 Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact R104 : Il est fortement recommandé d’organiser l’information systématique de tous les acteurs prenant en charge, même occasionnellement, un patient auquel s’appliquent les précautions complémentaires de type contact. Accord fort (AF) R105 : Il est fortement recommandé d’informer systématiquement les plateaux techniques prenant en charge (même occasionnellement) et les services accueillant un patient auquel s’appliquent les précautions complémentaires de type contact lors d’un transfert. (AF) Recommandations nationales (SF2H) Septembre 2010 Surveiller et prévenir R22 : il est recommandé de mettre en place une information sur les mesures à prendre, auprès des professionnels de santé et de visiteurs. Cette information doit se faire par écrit. En cas de transfert de patient, les établissements d’accueil doivent être informés de la situation. +

Hygiène des mains + PS - Avant et après contact avec un patient ou son environnement - Avant un geste aseptique - Après exposition à un risque biologique Désinfection des mains Impérativement avant de sortir de la chambre Désinfection des mains après élimination du masque + Recommandations nationales (SF2H) Avril 2009 Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact R92 : Dans le cadre des précautions complémentaires de type contact, il est recommandé d’effectuer une friction hydro-alcoolique (FHA) : • dans toutes les indications d’hygiène des mains, (AF) • immédiatement avant tout contact avec un patient, (AF) • immédiatement avant tout soin propre ou tout acte invasif, (AF) • après tout contact avec un patient, (AF) • après tout contact accidentel avec des liquides biologiques (sang, selles, urines…) ; dans cette situation la FHA doit être précédée d’un lavage au savon doux, (AF) • après tout contact avec l’environnement proche du patient, (AM ) • avant de sortir de la chambre. (AM )

Port de gants à usage unique non stériles Avant tout soin exposant à un risque de contact avec du sang, des liquides biologiques, des muqueuses ou la peau lésée Clostridium difficile et ectoparasites (poux,gale..) + Recommandations nationales (SF2H) Avril 2009 Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact R94 : Il est recommandé de ne pas mettre systématiquement des gants de soins non stériles • en entrant dans la chambre, (AF) • avant de pratiquer un soin sur peau saine, (AF) • avant de toucher l’environnement proche, (AM ) d’un patient auquel s’appliquent les précautions complémentaires de type contact. Cette recommandation ne prend pas en compte la problématique de la prise en charge de certains micro-organismes comme Clostridium difficile toxinogènes, gale…tel qu’indiqué dans le périmètre de ces recommandations.

Protection de la tenue : tablier ou surblouse Pour tout contact direct avec le patient ou son proche environnement Lors de soins susceptibles d’être : • souillants • mouillants • exposant au sang ou aux liquides biologiques + Recommandations nationales (SF2H) Avril 2009 Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact R95 : Il est fortement recommandé de ne pas revêtir systématiquement une protection spécifique de sa tenue en entrant dans la chambre d’un patient requérant des précautions complémentaires de type contact. (AF) R96 : Il est recommandé de revêtir un tablier plastique à usage unique comme protection spécifique de sa tenue systématiquement dès lors que s’engage un soin direct (soin impliquant un contact direct entre le patient et le soignant indépendamment de l’utilisation d’une « protection » (gants, tablier, surblouse, etc.)auprès d’un patient requérant des précautions complémentaires de type contact. (AM )

Port de masque chirurgical Si risque de projection ou d’aérosolisation de liquide biologique Pathologie ORL du soignant Pour le personnel et les visiteurs : dès l’entrée dans la chambre Pour le patient suspect ou atteint : dès l’entrée à l’hôpital, au service des urgences, en consultation, et lorsqu’il sort de sa chambre Pour le patient suspect ou atteint dès l’entrée à l’hôpital, au service des urgences, en consultation, et lorsqu’il sort de sa chambre + Recommandations nationales (SF2H) Avril 2009 Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact R24 : Il est fortement recommandé au soignant de systématiquement porter un masque anti-projection avec lunettes de sécurité ou masque-visière lors de soins avec risque de projection de sang, de liquide biologique. (AF) Il en va de même pour les visiteurs lorsqu’ils sont impliqués dans les soins. (AF) Recommandations nationales (SF2H) Mars 2013 Prévention de la transmission croisée par voie respiratoire : air ou gouttelettes Gouttelettes : R4 : Le personnel et le visiteur en contact avec un patient suspect ou atteint de pathologie à transmission respiratoire Gouttelettes portent un masque chirurgical (dès l’entrée dans la chambre). Le port d’un masque de type chirurgical est recommandé pour le personnel et les visiteurs au contact d’un patient présentant une infection respiratoire à transmission par voie Gouttelettes. Les masques chirurgicaux recommandés dans les précautions complémentaires Gouttelettes sont destinés à protéger ceux qui les portent contre le risque de contact des muqueuses du nez et de la bouche avec des agents infectieux. Par ailleurs, porté par un patient atteint d’une infection respiratoire, un masque chirurgical prévient la contamination de l’entourage en retenant les gouttelettes émises lors de la toux, des éternuements et de la parole. La durée maximum d’utilisation d’un masque chirurgical est définie par le fabricant (environ trois heures). R6 : Le patient suspect ou atteint de pathologie à transmission respiratoire Gouttelettes porte un masque chirurgical (dès l’entrée à l’hôpital, au service des urgences, en consultation et lorsqu’il sort de sa chambre). Air : R2 : Les sorties du patient de la chambre sont à limitées au strict nécessaire. L’indication d’examen nécessitant le transport du patient doit être évaluée en tenant compte de l’état du patient et du risque de transmission, sans qu’il y ait perte de chance. Le patient porte un masque de type chirurgical. Les soins et les interventions dans la chambre (ramassage du linge, vaisselle…) doivent être regroupés pour limiter au maximum les ouvertures de porte. Une chambre à porte vitrée permet de limiter le nombre d’ouvertures pour la surveillance du patient. R3 : Le patient suspect ou atteint de pathologie à transmission respiratoire Air porte un masque chirurgical (dès l’entrée à l’hôpital, au service des urgences, en consultation et lorsqu’il sort de sa chambre). RT1 : Tout patient doit recevoir une information sur le rôle du masque, son utilisation (mise en place, retrait, élimination, hygiène des mains après élimination).

Port d’appareil de protection respiratoire Pour toute manœuvre d’aérosolisation Pour le personnel et les visiteurs : FFP2 avant l’entrée dans la chambre, y compris en l’absence du patient + Recommandations nationales (SF2H) Mars 2013 Prévention de la transmission croisée par voie respiratoire : air ou gouttelettes Gouttelettes: Pour toute manœuvre à risque d’aérosolisation des sécrétions respiratoires (intubation, extubation, fibroscopie, VNI, aspiration, prélèvement nasal, kinésithérapie respiratoire,…) chez un patient suspect ou atteint d’une infection à transmission gouttelettes, le port d’un APR et de lunettes de sécurité est recommandé. Air : R1 : Les appareils de protection respiratoire (APR) recommandés dans les précautions complémentaires Air sont destinés à protéger celui qui le porte contre l’inhalation d’agents infectieux. Il existe 3 classes de protection notées FFP1, FFP2 et FFP3 (FFP Filtering Facepiece Particles) par ordre d’efficacité croissante dont les caractéristiques sont décrites dans le tableau ci-après. Le choix du FFP2 est une exigence minimale, le FFP1 n’apportant en situation réelle qu’une faible protection. A chaque utilisation, l’étanchéité du masque doit être évaluée. Le test (fit check) consiste à : mettre le demi-masque obturer la surface filtrante avec les mains et si nécessaire avec un film plastique alimentaire inhaler puis retenir sa respiration quelques secondes. Si l’étanchéité est bonne, le masque tend à se plaquer légèrement sur le visage. Dans le cas contraire, le masque doit être réajusté et l’essai recommencé. S’il est impossible d’obtenir l’étanchéîté, il convient d’essayer un autre modèle. L’APR est porté avant l’entrée dans la chambre, y compris en l’absence du patient. L ’APR est ôté après la sortie de la chambre, une fois la porte refermée.

Protections oculaires Si risque de projection ou d’aérosolisation de liquide biologique + Recommandations nationales (SF2H) Avril 2009 Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact R24 : Il est fortement recommandé au soignant de systématiquement porter un masque anti-projection avec lunettes de sécurité ou masque-visière lors de soins avec risque de projection de sang, de liquide biologique. (AF) Il en va de même pour les visiteurs lorsqu’ils sont impliqués dans les soins. (AF)

Gestion des dispositifs médicaux et entretien des locaux Traitement des dispositifs médicaux et des surfaces souillés par des liquides biologiques avec un détergent désinfectant Individualisation du matériel si possible Entretien spécifique de l’environnement selon le germe (Clostridium difficile, gale…) Si entretien des locaux en présence du patient : masque chirurgical dès l’entrée dans la chambre Entretien des locaux avec port de masque FFP2 porte fermée Recommandations nationales (SF2H) Avril 2009 Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact R108 : Il est fortement recommandé de privilégier l’individualisation du matériel ré-utilisable dans la chambre d’un patient auquel s’appliquent les précautions complémentaires de type contact. (AF) R109 : À l’instar de la recommandation relative aux précautions standard (R34), il est fortement recommandé de limiter le stockage du matériel de soins…(AF) R113 : Il est fortement recommandé de ne pas effectuer d’autre traitement (en termes d’entretien) que celui habituellement préconisé pour les dispositifs médicaux ré-utilisables utilisés chez un patient auquel s’appliquent les précautions complémentaires de type contact. (AF) +

Gestion des déchets de soins Protocole de l'établissement Protocole de l'établissement Recommandations nationales (SF2H) Avril 2009 Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact R109 : À l’instar de la recommandation relative aux précautions standard (R34), il est fortement recommandé de limiter le stockage du matériel de soins, et de ne pas jeter systématiquement le consommable non utilisé dans la chambre d’un patient auquel s’appliquent les précautions complémentaires de type contact, y compris les patients porteurs de BMR. (AF) R111 : Bien que réglementaire, il est recommandé de ne pas considérer comme des déchets d’activités de soins à risque infectieux (DASRI), les déchets assimilables aux ordures ménagères (DAOM) issus d’un patient auquel s’appliquent les précautions complémentaires de type contact. (AM) Il est recommandé d’éliminer de la chambre, de manière pluriquotidienne, les DASRI des patients porteurs de BMR (AM) Du fait de la nature du micro-organisme impliqué, il est parfois légitime d’éliminer certains DAOM selon le circuit des DASRI ; c’est par exemple le cas de recommandations spécifiques pour les infections à Clostridium difficile. R114 : Il est fortement recommandé d’éliminer tous les équipements de protection individuels (EPI) avant de quitter la chambre du patient justifiant des mesures complémentaires de type contact. (AF) +

Gestion du linge et de la vaisselle Protocole de l'établissement Traitement spécifique du linge pour les parasitoses Recommandations nationales (SF2H) Avril 2009 Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact R110 : Il est fortement recommandé de ne pas pratiquer un traitement spécifique de la vaisselle, des ustensiles et du linge utilisés chez un patient auquel s’appliquent les précautions complémentaires de type contact. (AF) +

Pour la sécurité des soins : des mesures efficaces à la portée de tous 57