PRODUITS NATURELS ET ANESTHÉSIE JOANNE FORTIER md Mars 2005

PLAN Introduction Réglementation Interactions: les principales Effets sur les systèmes et l’anesthésie Conduite en cas d’interaction Avocat du diable Prévention Références

INTRODUCTION Aux É.U. les ventes de suppléments naturels ont augmenté de 400% depuis 1990, et se chiffrent à 4 milliards par année pour les herbes et à plus de 10 milliards pour les autres produits. La phénomène est le même au Canada. 2001: sondage Santé Canada 7 Canadiens sur 10 en on consommé dans l’année. Ceci reflète la perception générale que si c’est « naturel », c’est sécuritaire.

INTRODUCTION Toujours d’actualité: "les petites pilules naturelles, des cocktails qui peuvent être explosifs" . La Presse 24 octobre 2004. Article dans Reader’s Digest de novembre 2004

INTRODUCTION Il y a cependant de nombreux rapports d’interactions médicamenteuses avec les médicaments prescrits. Ad 16 % des patients prenant des Rx d’ordonnance prennent un ou plusieurs produits naturels de façon concomitante. De nombreux sondages ont démontré que jusqu’à 70% des patients ne disent pas à leur médecin qu’ils prennent des suppléments.

INTRODUCTION Tsen (2000): 22% patients pré-op prenaient des produits naturels et 51% des vitamines. Par ordre de fréquence: Échinacée, ginkgo biloba, millepertuis, ail, ginseng McLeskey (1999): 17% des patients en pré-op: Ginkgo biloba, ail, gingembre, millepertuis

INTRODUCTION Lorsqu’on sait que le patient prends des produits il faut se poser certaines questions: Efficace? Produit sécuritaire et standardisé? Usage bien documenté? Possibilité d’interactions avec les autres médicaments qu’il prend?

RÉGLEMENTATION Varie selon les pays, parfois sur prescription et distribué par les pharmaciens. Aux E.U. c’est sous la gouverne du Dietary Supplement Health and Education Act (DSHEA) Ceci veut dire qu’ils n’ont pas à faire les études cliniques standardisées, mais ne peuvent dire que leur produit prévient, traite ou guérit une condition.

RÈGLEMENTATION Au Canada, Santé Canada a lancer à l’automne 2003 le « Règlements sur les produits de santé naturels » Ambiguïté du fait que certains produits sont classifiés comme aliments et d’autres comme drogues

RÈGLES DU RPSN Définition de la nature du produit Licence Lieu de la licence Standards de production Essais cliniques Emballage et étiquettes Déclaration d’effets nocifs

INTERACTIONS Pharmacocinétique Modifie la quantité de produit actif disponible En changeant le niveau thérapeutique par l’inhibition compétitive du cytochrome p-450 En modifiant l’absorption (ex jus de pamplemousse) Pharmacodynamique Au site d’action, soit synergique ou antagoniste

INTERACTIONS Effets indésirables ou interactions attribuées à un produit naturel peuvent, en réalité être causés par: Une autre plante Un médicament Un métal lourd Présents dans la formulation mais non mentionné.

CONTAMINANTS Métaux lourds Rx: Plomb Mercure Cuivre Cadmium Arsenic Thallium Rx: Antihistaminiques AINS Stéroïdes Analgésiques Antipyrétiques

INTERACTIONS: qui est à risque? Enfants Femmes enceintes Personnes âgées Patients en pré-post chirurgie ou transplantation Toute personne atteint d’une maladie chronique

INTERACTIONS Peut être bénéfique, néfaste ou neutre selon le degré et le type d’interaction. Ex, certains agents ont des effets hypoglycémiants synergiques avec les hypoglycémiants oraux. Si mal connu ou pris de façon erratique peut amener hypo sévères ou mauvais contrôle.

INTERACTIONS Peut avoir effet opposé à celui attendu Ex: ginkgo est vasodilatateur avec thiazide, on s’attendrait à une diminution de la TA, mais une étude de cas a démontré une augmentation de la TA selon un mécanisme inconnu.

INTERACTIONS Millepertuis et cyclosporine: 58 de 108 rapports et essais cliniques, moins de 20% possible, mais le FDA a émis un avertissement concernant le millepertuis et l’indinavir. Le millepertuis est le produit le plus souvent impliqué et l’action sur la coagulation est l’interaction la plus fréquente

INTERACTIONS vs ANESTHÉSIE 1) effets cardiovasculaires 2) augmentation du saignement 3) anesthésie prolongée 4) insuffisance rénale ou hépatotoxicité 5) anomalies thyroïdiennes 6) désordres électrolytiques

INTERACTIONS: COUMADIN Fenêtre thérapeutique étroite Herbes contiennent produits analogues au coumadin ou à la vitamine K Anis, capsicum, camomille, dan-shen, dong quai, chrysanthème, ail, gingembre, ginkgo, thé vert, oignon, persil, curcuma. La Vit E à haute dose peut augmenter l’effet L’aspirine a aussi été impliquée dans des interactions semblables.

INTERACTIONS: MILLEPERTUIS Un des médicaments le plus utilisé au monde pour le traitement de la dépression, de l’anxiété et de l’insomnie. Aussi pour améliorer la mémoire, tx d’Alzheimer Action in vitro démontrée: inhibe les récepteurs de la sérotonine, GABA, dopamine et noradrénaline à des degrés variables Utilise le cytochrome P-450 et la glycoprotéine-P intestinale (absorption), puissant inducteur de l’isoenzyme CYP3A4

INTERACTIONS: MILLEPERTUIS Cyclosporine Amitryptiline Digitale: absorption de 25% Indinavir: taux sériques de 49-99%(VIH) Coumadin Phenprocoumon Théophylline Contraceptifs oraux ISRS (antidépresseurs) Loperamide

INTERACTIONS: ÉLECTROLYTES Perte de K+ par effet diurétique, laxatif ou autre Aloé, carvi, huile de castor, pissenlit, lin, figwort, glycérol, réglisse, huile de peppermint ,psyllium, son, achillée millefeuille. Si utilise autres Rx qui affectent le potassium, suivre de près Goldenseal : aquarétique=excrétion de l’eau mais pas du sodium. Peut augmenter la TA par rétention sodée

INTERACTIONS: THÉOPHYLLINE Plus de chance d’interaction pcq fenêtre thérapeutique étroite: 2 cas de niveaux élevés avec ipriflavone (dérivé de soya semi-synthétique), action d’inhibiteur compétitif du Cyto P-450 enzyme 1A2 (cinétique). Aussi contient de la théophylline, théobromine ou autre composé actif synergique (dynamique)

INTERACTIONS: THÉOPHYLLINE Caféine dans certains produits, change les niveaux pcq diminue le métabolisme de la théophylline et contribue des produits avec effets synergiques. Herbes qui peuvent interférer avec théophylline Poivre blanc et noir, thé noir et vert, capsicum, café, noix de cola, cacao, abutilon, éphédra, guarana, aubépine, mate , millepertuis

EFFET HYPO/ HYPERGLYCÉMIANT Effet hypo parfois utilisé volontairement, mais taux doivent être suivis de près. Fenugrec, ail, gomme de guar, psyllium Effet hyper: Éphédra, Gingembre Ortie brûlante

EFFETS CARDIAQUES Plusieurs ont effet potentiel ou prouvé Combiné à hypotenseurs ou agents inotropes ou chronotropes peuvent causer des changements cardiovasculaires Herbe de St Christophe, cola, devil’s claw, éphédra Fenugrec, gingembre, ginseng, réglisse, carottes sauvages

ACTIVITÉ GLYCOSIDE INTRINSÈQUE Possibilité d’effet additif avec Rx cardiaques prescrits tel digitale Prédispose à toxicité et arythmies feuille de digitale, figwort, racine de moniliose, motherwort, oléandre

EFFETS CARDIAQUES Ginseng:pour augmenter le niveau d’énergie, antioxidant, effet stéroidien Effet stimulant léger qui peut donner de la tachycardie ou hypertension surtout chez patients susceptibles Réglisse:pour traiter troubles gastro-intestinaux. Hypertension Hypokaliémie Œdème Via 1/2 vie cortisol et effets aldostérone 2aire désordre métabolisme corticostéroïdes

EFFETS CARDIAQUES Ephédra (ma-huang): trouvé dans 5,000 produits sur le marché, incluant Rx amaigrissants Haut potentiel de morbidité/ mortalité re effets sympathomimétiques surtout si avec glycosides, guanéthidine, IMAO, oxytocin ou autres Rx HIC, AVC, psychose, attaques de panique, palpitations, céphalées, DRS, arythmies, infarctus, perte de mémoire et 21 décès selon une source

EFFETS CARDIAQUES Vitamine E: antioxidant, relativement peu toxique sauf si déjà hypertendu, danger si >400 UI/jour Tiratricol (acide triiodothyroacétique) supresseur de faim, contient hormone thyroïdienne puissante: Infarctus et AVC

EFFETS CARDIAQUES GBL ou BD ou GHB (gamma hydroxybutyrate) body building, perte de poids ou sommeil 122 accidents sérieux dont 3 décès Coma, convulsions, vomissement Diminution de la respiration ad intubation et ventilation Bradycardie Investigué pour le tx de la narcolepsie « Date-rape drug »?

EFFETS SUR LA COAGULATION Ginseng a des composantes à effets anti-plaquettaires, peut augmenter le saignement surtout si prise d’ASA, d’AINS ou d’héparine Ginkgo: inhibition des facteurs activant les plaquettes, donc attention si déjà anti-thrombotiques

EFFETS SUR LA COAGULATION Chrysanthème matricaire: anti-migraineux, altère la fonction plaquettaire. -Inhibe la libération de sérotonine des amas plaquettaires -Inhibition des phospholipases cellulaires qui empêche la libération d’acide arachidonique

EFFETS SUR LA COAGULATION Ail: atténue les symptômes cardiaques,  lipides, vasodilatateur. Affecte l’agrégation plaquettaire, peut potentialiser l’effet du coumadin chez les gens susceptibles. Gingembre: anti-émétique, inhibe agrégation plaquettaire via thromboxane synthétase Vit E:  de thromboxane plaquettaire à 1600 UI/jour Agent antithrombotique pour embolie pulmonaire, AVC et thromboses

EFFET NEUROPSYCHIATRIQUE Capsicum Cataire Céleri Camomille Ginseng Gingembre Houblon Kava Baume de citron Sassafras Ortie brûlante Valérian Effet sédatif des benzos, barbituriques et narcotiques peut être augmenté par des produits avec effets sédatifs

PROLONGATION DE L’ANESTHÉSIE Valérian: sédatif léger Prolonge sommeil au pentobarbital et thiopental Via récepteurs GABA Liaison aux récepteurs benzo (rats) Kava: anxiolytique Potentialise barbituriques et benzodiazépines et effets ROH

ATTEINTE RÉNALE Réglisse: exacerbe ins. rénale chez pts à risque par effet minéralocorticoïde Créatine: augmente créatinine de 23% et excrétion X 90 chez sujets sains. Éviter si fonction rénale atteinte Aristolochia Fanghi: « Chinese herb nephropathy ». IRA rapide, fibrose rénale progressive et carcinome urothélial

ATTEINTE HÉPATIQUE Kava-kava: risque d’hépatotoxicité Échinacée: potentiel hépatotoxique avec usage chronique surtout si usage avec Amiodarone, stéroides anabolisants, méthotrexate ou kétoconazole

FONCTION THYROIDIENNE ACIDE TRIIODOACÉTIQUE: tests anormaux Diarrhée sévère Fatigue, léthargie Perte de poids importante Vitamine E: étude double-insu a démontré réduction de thyroxine et triiodothyronine (études contradictoires)

CONDUITE EN CAS D’INTERACTION Vérifier tous les produits avec ou sans prescription, les herbes, vitamines, minéraux que le patient prends Changement de la diète, des activités et de l’état de santé général Patient devrait remplir une fiche avec le nom, manufacturier, ingrédients, dose, indication, durée de l’utilisation, efficacité, si quelqu’un supervise son utilisation

CONDUITE EN CAS D’INTERACTION Si index de suspicion élevé certains tests sanguins ou urinaires sont disponibles Labos de toxicologie peuvent aider Évaluer les conséquences d’arrêter le produit ou le Rx Évaluer: électrolytes, s. autonomique, neurologique, coagulation Réévaluer avec le patient utilisation des Rx et suppléments et assurer suivi

L’AVOCAT DU DIABLE Trop simpliste de cibler un ingrédient actif plutôt que de regarder tous les composantes d’une herbe Il y a malgré tout peu de rapports d’effets nocifs graves, donc leur utilisation est assez sécuritaire Les rares études contrôlées, gingko par ex, ont montré très peu d’effets sur la coagulation.

PRÉVENTION Évaluer le mécanisme d’action, l’expérience clinique, les co-morbidités et les médicaments utilisés. Si bénéfices possibles, choisir produits avec le meilleur contrôle de la qualité possible Dialogue bien informé et bien documenté entre le patient et le médecin

RÉFÉRENCES Herb-drug interactions: what physicians need to know. Patient care Canada. Oct 2003, vol14 no 10 p 70-80 Produits naturels les risques sont réels! Le collège, vol.XLIII no 3, automne 2003 p 18-19 The perioperative hazards of herbs and supplements.Jessie A. Leak. ASA refresher course 2002 #176 Perioperative considerations for the patient on herbs, vitamins or supplements. M.A. Vann. SAMBA 2000 Herbal medicine and anesthesia. B Cheng et al. Hong Kong Medical Journal. 2002;8:123-30 The perioperative implications of herbal medicines. P.J. Hodges P.C.A. Kam. Anesthesia, 2002,57:889-899 Traditional Chinese herbal medicine and anaesthesia. P.C.A. Kam S Liew. Anesthesia 2002:57:1083-1089 Les produits de santé naturels. Parlez-en avec votre médecin ou votre pharmacien. Fascicule du Collège des médecins du Québec et de l’Ordre des pharmaciens du Québec. 2005