RETOUR D’EXPERIENCE # 1 Centre Hospitalier Universitaire de BORDEAUX Intervenants : Lionel RIELLO Florence NEGRE LE GUILLOU Christian FORNAGUERA Françoise LAVIGNOLLE Thème : La gestion centralisée du parcours patient sur la filière cardiologique Présentation de 1 heure Questions et débats : 15 minutes

ARS – Cercle inter-régional du programme Gestion des lits 28 mars 2014 Expérience de la gestion centralisée du parcours patient sur la filière cardiologique ARS – Cercle inter-régional du programme Gestion des lits 28 mars 2014 2

Introduction Le CHU de Bordeaux : fiche d’identité Contexte de la démarche

Présentation générale 4ème Centre Hospitalier Universitaire Français 1er employeur d’Aquitaine 13 836 personnes rémunérées par mois 21 pôles d’activité clinique 1 direction générale et 3 groupes hospitaliers : Pellegrin Saint-André (Saint-André et Centre Jean Abadie) Sud (Haut-Lévêque, Xavier Arnozan et Lormont)

Capacité Périmètre du projet : 281 lits

Activité 134 750 entrées 113 089 séances 115 472 passages aux urgences (soit 316/jour) 449 250 appels entrants sur la plateforme de régulation du SAMU-Centre 15 (soit 1 231/jour) 483 118 consultations 5 264 naissances (soit 14/jour) 655 greffes – 290 prélèvements

Introduction Contexte de la démarche Le CHU de Bordeaux : fiche d’identité Contexte de la démarche

Contexte La gestion des lits dans le projet d’établissement du CHU de Bordeaux Projet performance Un chantier dédié à la gestion des lits Cercle « gestion des lits »: des retours d’expérience probants Choix du pôle cardio-thoracique : capacité, unicité de la discipline, motivation des membres du groupe projet

Avant-projet Diagnostic Objectifs Choix du modèle & principes d’organisation Communication

La filière cardiologique : structure Service d’Accueil des Urgences dédié : 6 boxes d’urgence, 4 lits UHCD 60 patients hospitalisés via les urgences par semaine Unité de Soins Intensifs Cardiologiques : 24 lits + de 90% des patients sont hospitalisés en médecine Médecine cardiologique : 161 lits 110 lits d’HC & 51 lits d’HS 7 unités (gestion des lits par unité) Chirurgie cardiaque : Bloc : 5 salles ( + 1 salle hybride) Réanimation : 23 lits Hospitalisation traditionnelle : 69 lits

La filière cardiologique : gestion des lits Eléments de constat d’ordre général : Entre 2008 & 2012 : ajustement de la capacité-lit à la baisse Une activité non-programmée importante : 30 % d’interventions urgentes au bloc & près de 50 % en médecine (urgence + adressage urgent) Une majorité d’entrées / sorties en début d’après-midi à la même heure (15h) Variations d’activité significatives : les périodes de forte activité génèrent une impression de saturation sur la filière Activité & occupation : Médecine : Activité en constante progression (1 à 2 % par an) depuis 2008 Taux d’occupation : 86 % en 2013 → 15 lits disponibles en moyenne Chirurgie : Activité stable depuis 2008 Taux d’occupation : 80 % en semaine / 68 % le weekend

Exemple : disponibilité des lits en médecine

Organisation du parcours patient Programmation : Programmation des séjours réalisée par les secrétariats médicaux : 45 secrétaires réparties sur 6 services Morcellement des tâches → insatisfaction liée aux pertes d’information, au taux de réponse téléphonique insuffisant, au retard dans le courrier Lien avec projet existant de réorganisation des secrétariats médicaux Régulation : Médecine : Orientation des patients dans les différentes filières de prise en charge sur la base d’un accord tacite entre services Régulation opérée par les cadres Chirurgie : Une gestion des flux difficile (saturation de la réanimation) → expérimentation du régulateur de flux La programmation du bloc opératoire génératrice de reports et de déprogrammations

Avant-projet Objectifs Diagnostic Choix du modèle & principes d’organisation Communication

Objectifs Nouvelle organisation de la gestion du parcours patient : centraliser la fonction « programmation » → libérer les secrétariats de l’ordonnancement des séjours pour permettre un gain en qualité sur les autres missions (téléphone, courrier…) Fluidifier la régulation par l’instauration d’une vue globale et prospective de la disponibilité des lits Rationnaliser l’utilisation des lits

Avant-projet Choix du modèle & principes d’organisation Diagnostic Objectifs Choix du modèle & principes d’organisation Communication

Choix du modèle La centralisation de la gestion des lits (St Joseph) : la régulation Vision de la disponibilité des lits sur l’ensemble du périmètre Adressage des patients non-programmés La centralisation de la gestion du parcours patient (Nantes) : l’ordonnancement Programmation Préadmission Régulation

Principes d’organisation Gestion centralisée des lits et de la programmation Systématisation de la préadmission dès la consultation pour l’activité programmée Principes de programmation en fonction : Des protocoles de prise en charge Des règles d’« adressage » ou règles d’hébergement De l’analyse des flux : seuils d’activité programmée et niveaux d’alerte Durée Prévisionnelle de Séjour Amélioration de la gestion des sorties

Avant-projet Communication Diagnostic Objectifs Choix du modèle & principes d’organisation Communication

Communication Présentation de l’avant-projet à l’ensemble des acteurs concernés … : aux médecins responsables d’unité aux cadres de santé aux secrétaires médicales aux directeurs référents des pôles du CHU … pour validation de la première étape du projet → constitution des groupes de travail

Gestion de projet Les groupes de travail : objectifs et réalisation Mise en œuvre Evaluation

Les groupes de travail Commentaire : constitution de groupes de travail thématiques multidisciplinaire

Mise en place de la cellule OBJECTIFS REALISATION Définir les missions des agents de la cellule A partir des processus établis par le groupe projet, le groupe de travail a produit les fiches de poste → élaboration du plan de formation Composition de l’équipe Dimensionnement de l’équipe en fonction de la charge de travail estimée Recrutement Modalités pratiques de fonctionnement Horaires d’ouverture → plannings Prise de contact avec l’ensemble des prestataires d’examens pour établir les modalités de prise de RDV Commentaire : Objectifs très opérationnel Groupe de travail non médical

Missions de la cellule Programmation des séjours (examens + lit) : En présence du patient pour les demandes d’hospitalisation post-consultation et post-hospitalisation A distance pour les patients adressés par les correspondants Convocation & procédure complète de préadmission Régulation (post SAU & soins intensifs) en fonction : De la disponibilité des lits sur l’ensemble du périmètre Des principes d’hospitalisation Des niveaux d’alerte

Fonctionnement de la cellule 5,5 ETP (par redéploiement) : 1 admissionniste 2 secrétaires 2,5 infirmières Des profils complémentaires Des agents polyvalents (formation adaptée) Horaires d’ouverture : de 8h à 19h Un bureau au RDC de l’hôpital cardiologique à proximité des consultations, des admissions et du SAU Volume d’activité : Entre 50 et 60 patients par semaine + de 500 protocoles par mois

Principes d’hospitalisation OBJECTIFS REALISATION Définir les « règles d’hébergement » Formalisation des règles d’hébergement tacites déjà existantes → les frontières entre le services n’ont pas évolué significativement Mise en œuvre la DPS Définition du rôle des acteurs pour chaque circuit patient (programmés, adressés, urgents) Travail sur référentiel DPS par pathologie non abouti car : Multiplicité des protocoles Fiabilité de la DPS a priori contestable : elle doit être mise à jour au fil de l’eau Circuits d’information Coordination des différents acteurs à partir des processus définis par le groupe projet pour chaque circuit patient Support homogénéisé pour le recueil des informations nécessaires à la programmation du séjour

Sorties OBJECTIFS REALISATION Améliorer la gestion des sorties Etude des pistes de réflexion présentées dans les retours d’expérience : Enveloppe de sortie : mise en œuvre de deux enveloppes de sortie (mouvements interne / mouvements externe) Salon de sortie : pas de consensus médical Augmentation du taux de sortie le matin : Accélérer les sorties en cas de saturation Améliorer les liens avec l’aval Préparation et organisation de rencontres avec les principales structures d’aval Commentaire : Les pistes de réflexion de ce groupe de travail ont été « mises entre parenthèse » pour pouvoir faciliter la mise en place de la cellule Implication limitée des participants du groupe de travail

Programmation OBJECTIFS REALISATION Elaboration des outils de pilotage Instauration de la DPS dans le logiciel administratif de gestion des mouvements Création d’outils de pilotage en interne, alimentés par le logiciel administratif → pas de double saisie mais des fonctionnalités limitées Définition des modalités de programmation et des seuils Les modalités de programmation n’ont pas été revues avant la mise en place de la cellule : évolution empirique du taux d’entrées programmée Seuils : quotas de lits réservés dans chaque service en fonction des flux d’urgence Indicateurs d’évaluation Récapitulatif des indicateurs d’évaluation associés au projet : Indicateurs classiques d’activité Indicateurs liés à une thématique → plus difficiles à produire : taux de sortie le matin, fiabilité DPS, délai de réponse de la cellule Questionnaire de satisfaction à venir

Gestion de projet Mise en œuvre Les groupes de travail : objectifs et réalisation Mise en œuvre Première évaluation

Mise en œuvre Novembre 2013 : lancement 2012 : Elaboration du cadre général du projet Décembre 2012 : présentation du projet et validation des groupes de travail par le pôle Eté 2013 : restitution des groupes de travail au sein du pôle (organisation, procédures et outils) De août à octobre 2013 : Préparation à la mise en œuvre : mise à disposition des locaux, lancement DPS dans le logiciel administratif, finalisation des outils, formation des agents Communication : Auprès des acteurs du pôle Sur les autres sites du CHU pour expliquer le déploiement généralisé de la DPS Novembre 2013 : lancement

Gestion de projet Première évaluation Les groupes de travail : objectifs et réalisation Mise en œuvre Première évaluation

Constat d’ordre général Le dispositif s’applique difficilement à la chirurgie cardiaque : Programmation : elle repose sur le bloc opératoire qui n’est pas dans les attributions de la cellule Régulation : les flux BLOC/REA/HOSPIT sont complexes et très variables

Evaluation Programmation : ++ Transfert de charge des secrétariats vers la cellule (550 programmations réalisées par mois) ++ Diminution des interlocuteurs pour les prestataires d’examens ++ Globalisation de la programmation : ajustement à l’échelle de la filière pour les périodes basses (septembre) -- Bouleversement des habitudes de fonctionnement pour les praticiens : perte de proximité & perte de réactivité formulée pour les correspondants

Evaluation Préadmission en présence du patient : ++ Satisfaction des patients : date d’hospitalisation en direct, organisation du séjour, information liée à l’hospitalisation ++ Diffusion de procédures institutionnelles : chambre particulière - Problème de validité des complémentaires entre la programmation et l’hospitalisation : le patient doit repasser aux admissions

Evaluation Régulation : ++ Vision globale sur l’ensemble de la filière + Meilleure transparence + Soulagement des équipes des urgences -- Les outils de pilotage ne font pas figurer certaines données qui conditionnent la régulation → le contact téléphonique demeure -- Fiabilité de la disponibilité des lits en temps réel et en prospectif (la DPS n’est pas encore assez fiable) -- En pratique, gestion des lits prévisionnelle difficile à partir de J+2 → anticipation des périodes de saturation à J+1

Si c’était à refaire… Diagnostic : Gestion de projet Fiabilité de la disponibilité des lits en temps réel : saisie en temps réel des sorties ? Evaluation précise du rôle des cadres de santé dans la régulation Gestion de projet Associer les « gestionnaires de lit » pressentis le plus tôt possible Etape par étape : commencer par l’amélioration de la gestion des sorties ? Par la régulation seulement ? Associer encore davantage le corps médical, les cadres et les secrétariats médicaux pour faciliter leur adhésion ? Question non réglée aujourd’hui : mise à disposition du fichier structure de l’année n+1 pour la programmation et disposer d’un outil informatique robuste permettant un déploiement à l’échelle de l’établissement

Merci de votre attention