CRITERES DE GRAVITES D’UNE ENTORSE                                                                       Figure 3 : Recherche du tiroir antérieur. CRITERES DE GRAVITES D’UNE ENTORSE  

DEFINITIONS ANATOMIQUES Entorses bénignes = simple distention, élongation ligamentaire sans rupture complète d'un ou plusieurs faisceaux du LLE. Entorses de gravité moyenne = rupture complète du faisceau talo-fibulaire antérieur du LLE. Entorses graves = rupture des ligaments  péronéo-artragalien antérieur et péronéo-calcanéen la rupture isolée du ligament péronéo-astragalien antérieur peut être considérée comme une entorse bénigne ou pour certains, comme une entorse de gravité moyenne.

INTERROGER Circonstance du trauma Mécanisme lésionnel évocateur en varus équin Délai de la prise en charge Terrain (âge, ATCD, profession, sport) notion de craquement audible, de claquement, d’un déboitement, d’une déchirure, d’un écoulement chaud à l’intérieur de la cheville Douleur (EVA) elle peut parfois être syncopale Insomnie Impotence fonctionnelle majeure

INSPECTER Claudication Attitude vicieuse en varus équin Ballottement de la cheville Œdème diffus à la face externe Apparition rapide d’un hématome pré et sous malléolaire externe (œuf de pigeon) Il diffuse et donne une échymose

PALPER Point douleur exquis sur le trajet des 3 faisceaux sans corrélation avec la gravité. éliminer une fracture (malléoles, 5ème métatarsien, os naviculaire) qui conduirait à la pratique immédiate des clichés radiographiques. douleur rétromalléolaire évocatrice d’une lésion voire une luxation des tendons fibulaires que l’on ne rencontre que dans l’entorse grave.

TESTS DE LAXITE La douleur, l’œdème et l’échymose peuvent gêner leur constatation mais ces signes de laxité restent toutefois des éléments essentiels pour determiner la gravité des lésions. Tiroir astragalien antérieur = rupture du faisceau antérieur et donc gravité. Baillement tibio-astragalien en varus forçé Choc astragalien (tiroir transversal)

DEMARCHE CLINIQUE Une démarche clinique rigoureuse, utilisant les règles d’Ottawa, s’impose avant toute demande de radiographie. Dans un premier temps, elle évalue cliniquement la possibilité d’une fracture ou d’une lésion associée; => Rx si 1 critère d’Ottawa Si pas de complication ou lésion associée => second temps clinique = recherche d’une rupture ligamentaire par des tests cliniques dynamiques. nouvel examen pratiqué entre le 3ème et le 5ème jour pour apprécier la sévérité effective et ajuster la thérapeutique.

CRITERES D’OTTAWA Sujet < 18 ans ou > 55 ans Palpation douloureuse du bord post de la malléole Palpation dl de l’os naviculaire Palpation de la base du 5ème métatarsien Impossibilté de faire 4 pas L’application de telles règles peut faire diminuer de 20% à 30 % la prescription de radiographies avec une incidence économique évidente.

IMAGERIE RADIO STANDARD S’il existe au moins un critère d’Ottawa Cheville F + P + ¾ Signes indirects d’entorse Arrachement osseux de la styloïde péronière Fracture ostéochondrale du dôme astragalien Fracture de la base du 5ème métatarsien CLICHES DYNAMIQUES à distance du traumatisme En tiroir ant > 10 mm et varus forcé avec baillement externe > 10° après avoir éliminé une fracture

ECHOGRAPHIE examen de choix (faible coût, accès facile et caractère superficiel des faisceaux ligamentaires) œdème d’insertion, désinsertion, rupture, arrachement osseux. Mais échographiste expérimenté & matériel performant rarement en urgence. IRM sa fiabilité semble excellente Mais faible disponibilité

CRITERES DE GRAVITE Anamnèse Violence du traumatisme Douleur parfois syncopale Notion de craquement ou claquement Impotence fonctionnelle immédiate à l’origine d’une claudication clinique Oeuf de pigeon, echymose immédiate Laxité en varus Tiroir antérieur Radio Lésions osseuse arrachées Tiroir astragalien > 10 mm Tiroir en varus équin > 10 ° Evolution Récidive à distance

BIBLIOGRAPHIE Portail des facultés de Strasbourg (Professeur François Bonnomet) Portail de la faculté de Grenoble L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES conférence de consensus en médecine d’urgence de la Société Francophone d’Urgences Médicales (SFUM) Roanne, 28 avril 1995 Polycopié du professeur Neyret