Diagnostic et évolution de la polyarthrite rhumatoïde

Plan Diagnostic de la PR à la phase d’état Diagnostic de la PR débutante Facteurs d’évolutivité vers la chronicité et l’érosion Anticorps anti-CCP Scores de mesure et d’évaluation de la PR

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie complexe Son évolution est extrêmement variable d’un patient à l’autre Le diagnostic est plus difficile au début de la maladie qu’à la phase d’état Comme beaucoup de maladies auto-immunes, la polyarthrite rhumatoïde est une affection multifactorielle relevant de facteurs psychologiques, endocriniens, environnementaux et génétiques (1). Maladie complexe, son évolution est extrêmement variable d’un patient à l’autre avec des formes sévères se traduisant par une atteinte viscérale et/ou avec des destructions articulaires rapides, sources d’un handicap fonctionnel important. À l’opposé, la polyarthrite rhumatoïde peut être bénigne avec des lésions radiographiques et des déformations minimes (1). La Polyarthrite Rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Elle atteint en France entre 0,4 et 0,8% de la population, soit environ 3 à 500 000 personnes. Elle peut survenir à tout âge, mais on l’observe surtout entre 40 et 60 ans, avec un sex-ratio de 4. Cette différence entre les sexes s’atténue progressivement avec l’âge, au-delà de 70 ans (1). Le diagnostic est plus difficile au début de la maladie qu’à la phase d’état (1). (1) Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562 Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562

Diagnostic de la PR à la phase d’état

Signes cliniques (1/3) Atteinte articulaire Inflammation persistante d’au moins 3 articulations Atteinte préférentielle des mains, poignets et pieds. Évolution vers des déformations déviation cubitale des doigts en « coup de vent » déformation en « col de cygne » touchant l’index et le médius. L’atteinte des pieds est très fréquente (arthrites métatarso- phalangiennes). Le rachis cervical est surtout atteint dans les polyarthrites sévères, érosives et nodulaires. Les ténosynovites sont pratiquement constantes à la phase d’état de la PR. La PR correspond à une atteinte inflammatoire et persistante d’au moins 3 articulations, avec une atteinte préférentielle des mains, poignets et pieds. Au bout de quelques années d’évolution, des déformations surviennent. Les plus caractéristiques à la main sont la déviation cubitale des doigts en « coup de vent » et la déformation en « col de cygne » touchant l’index et le médius. L’atteinte des pieds est très fréquente (arthrites métatarso-phalangiennes) alors que le rachis cervical est surtout atteint dans les polyarthrites sévères, érosives et nodulaires. Les ténosynovites sont pratiquement constantes à la phase d’état de la PR, essentiellement à la main où elles favorisent les déformations et peuvent se compliquer de ruptures tendineuses (1). (1) Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562 Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562

Signes cliniques (2/3) Atteintes extra-articulaires fréquentes Nodules rhumatoïdes : à la face postérieure de l’avant-bras et du coude, chez 10-20% des malades après quelques années d’évolution Syndromes canalaires : compression du nerf médian au niveau du canal carpien Syndrome de Gougerot-Sjögren : se traduit surtout par une xérophtalmie Ostéoporose : la densité minérale osseuse diminue significativement au rachis lombaire dès la première année d’évolution Phénomène de Raynaud : chez environ 10% des patients Adénomégalies : chez environ 30% des patients Bronchiectasies : dilatations des bronches fréquentes dans la PR Certaines manifestations extra-articulaires doivent être connues en raison de leur fréquence : - Nodules rhumatoïdes : situés surtout à la face postérieure de l’avant-bras et du coude, retrouvés chez 10-20% des malades après quelques années d’évolution - Syndromes canalaires : surtout avec la compression du nerf médian au niveau du canal carpien - Syndrome de Gougerot-Sjögren : se traduit surtout par une xérophtalmie - Ostéoporose : habituelle, la densité minérale osseuse diminue significativement au rachis lombaire dès la première année d’évolution - Phénomène de Raynaud : chez environ 10% des patients - Adénomégalies : chez environ 30% des patients - Bronchiectasies : dilatations des bronches fréquentes dans la PR (1). (1) Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562

Manifestations extra-articulaires sévères Signes cliniques (3/3) Manifestations extra-articulaires sévères Vascularite rhumatoïde : complique surtout les PR anciennes, due à des dépôts de complexes immuns dans la paroi vasculaire Compression médullaire : secondaire à une atteinte du rachis cervical Syndrome de Felty : splénomégalie isolée + leuconeutropénie Manifestations pulmonaires : pleurésie rhumatoïde, fibrose pulmonaire interstitielle diffuse, nodules rhumatoïdes pulmonaires et bronchiolite oblitérante Manifestations cardiaques : surtout péricardite avec un risque de tamponnade Amylose : apparition progressive d’une protéinurie, d’un syndrome néphrotique et enfin d’une insuffisance rénale Manifestations extra-articulaires sévères - Vascularite rhumatoïde : complique surtout les PR anciennes et semble être due à des dépôts de complexes immuns dans la paroi vasculaire - Compression médullaire : secondaire à une atteinte du rachis cervical - Syndrome de Felty : comprend une splénomégalie isolée et une leuconeutropénie - Manifestations pulmonaires : pleurésie rhumatoïde, fibrose pulmonaire interstitielle diffuse, nodules rhumatoïdes pulmonaires et bronchiolite oblitérante - Manifestations cardiaques : surtout péricardite avec un risque de tamponnade - Amylose : se manifeste par une protéinurie, puis un syndrome néphrotique et enfin une insuffisance rénale progressive (1). (1) Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562 Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562

Examens complémentaires (1/2) Examens biologiques sanguins Syndrome biologique inflammatoire : augmentation VS et CRP dans 90% des cas mais n’est pas spécifique Facteur rhumatoïde (FR) : Auto-anticorps, généralement de type IgM Détection par technique ELISA et néphélométrie laser A la phase d’état, le FR est présent dans 70-80% des cas Anticorps anti-peptides citrullinés (anti-CCP) : Font partie des anti-corps anti-filaggrines Dosage par technique ELISA Présence des anti-CCP + FR = augmentation valeur prédictive positive Anti-corps antinucléaires (AAN) : recherche systématique devant une PR débutante. Dans la PR, les AAN sont (+) dans 15-30% des cas. Examens biologiques sanguins - Syndrome biologique inflammatoire : augmentation de la VS et de la CRP dans 90% des cas mais n’est pas spécifique. - Facteur rhumatoïde (FR) : auto-anticorps, généralement de type IgM dirigé contre les IgG, il se dépistait habituellement par la réaction de Waaler Rose ou par le test au latex. Sa détection se fait actuellement par technique ELISA et par néphélométrie laser. A la phase d’état, le FR est présent dans 70-80% des cas (PR dites « séropositives »). La présence de FR n’est ni indispensable ni suffisante pour affirmer le diagnostic de PR. - Anticorps anti-peptides citrullinés : anti-corps anti-filaggrines dirigés contre des protéines déiminées dont les résidus arginines sont transformés en citrulline. Parmi ces AC, les anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (anti-CCP) sont dosés par la technique ELISA avec une sensibilité de 60% et une très bonne spécificité (95 à 99%). La détermination associée des anti-CCP et du FR augmenterait la valeur prédictive positive par rapport à la détermination d’un seul test. Anti-corps antinucléaires (AAN) : recherche systématique devant une PR débutante. Dans la PR, les AAN sont positifs dans 15-30% des cas à un titre généralement faible (1). (1) Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562 Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562

Examens complémentaires (2/2) Examen du liquide synovial Inflammatoire, riche en cellules (polynucléaires neutrophiles ++) Histologie synoviale Synovite non spécifique, caractérisée par une hypertrophie des villosités synoviales et une multiplication des franges. Examens radiographiques Les signes radiologiques caractéristiques apparaissent rarement avant 6 mois d’évolution. Progressivement = épaississement des parties molles, augmentation de la transparence radiologique épiphysaire (l’ostéoporose en bande), érosions périarticulaires, puis géodes intra-osseuses juxta-articulaires et enfin pincement de l’interligne articulaire traduisant la destruction du cartilage. Échographie: synovites et érosions précoces non visibles sur radiographies. IRM main et poignet: signes précis et précoce de la maladie. Liquide synovial: De type inflammatoire, riche en cellules et constitué en majorité de polynucléaires neutrophiles (1). Histologie synoviale:La biopsie de la synoviale est rarement réalisée et montre une synovite non spécifique, caractérisée par une hypertrophie des villosités synoviales et une multiplication des franges (1). Examen radiographique:Les signes radiologiques caractéristiques apparaissent rarement avant 6 mois d’évolution et se manifestent souvent au niveau de tête du Ve métatarsien. Progressivement, ils comportent un épaississement des parties molles, une augmentation de la transparence radiologique épiphysaire (l’ostéoporose en bande), des érosions périarticulaires, puis des géodes intra-osseuses juxta-articulaires et enfin le pincement de l’interligne articulaire traduisant la destruction du cartilage (1). L’imagerie de la PR peut être complétée par une échographie avec doppler couleur, qui peut montrer des synovites et des érosions précoces non visibles à la radio (8). Enfin l’IRM de la main et du poignet, plus complexe et coûteuse a les mêmes performances (8). Cependant l’utilisation de l’échographie et de l’IRM relève plus de la recherche clinique et thérapeutique que de la pratique quotidienne (8). Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562 (8) Le Loët X. et Klemmer N. Rhumatismes inflammatoires débutants: démarche diagnostique. Revue du Praticien. 2005;55: 2106-2114. Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562 Le Loët X. et Klemmer N. Rhumatismes inflammatoires débutants: démarche diagnostique. Revue du Praticien 2005;55: 2106-2114.

Critères de l’ACR (1/2) Les nouveaux critères proposés en 1987 par l’ACR (American College of Rheumatology) sont plus spécifiques Ils ont été délibérément formulés pour faciliter la classification de la PR plutôt que son diagnostic clinique. Ils permettent d’améliorer la comparaison des patients atteints de PR Le diagnostic de la PR est plus difficile à réaliser au début de la maladie qu’à la phase d’état. Les critères de classification de la PR de l’ACR (American College of Rheumatology) présentent une faible capacité diagnostique dans les PR débutantes (tableau 1) (1). Les nouveaux critères proposés en 1987, plus spécifiques, ont été délibérément formulés pour faciliter la classification de la PR plutôt que son diagnostic clinique. Ils permettent d’améliorer la compréhension et la comparaison des patients atteints de PR (2). (1) Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562 (2) Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism 1988;31(3):315-324 Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid rthritis. Arthritis and Rheumatism 1988;31(3):315-324

Critères de l’ACR (2/2) Voici dans ce tableau les critères de classification de la polyarthrite rhumatoïde proposés par l’ACR (1). Un patient est considéré comme atteint de polyarthrite rhumatoïde s’il satisfait au moins 4 de ces 7 critères. Les critères 1 à 4 soivent être présents depuis au moins 6 semaines (2). MCP : articulations inter-phalangiennes proximales. MTP : articulations métatatarso-phalangiennes (1,2). (1) Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562 (2) Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism 1988;31(3):315-324 Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562 Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid rthritis. Arthritis and Rheumatism 1988;31(3):315-324

Diagnostic de la PR débutante

La démarche diagnostique se fait en 3 étapes 1ère étape : « PR possible » Recherche la présence : de 2 articulations gonflées, d’un dérouillage matinal > 30 minutes sur les articulations périphériques, et d’une douleur à la pression transverse des avant-pieds (signe de Gaeslen ou squeeze test). Le bilan biologique minimal comporte : VS, CRP, hémogramme, bilan hépatique et rénal, FR, anti- CCP, AAN et analyse du liquide articulaire. Le bilan radiographique minimal comporte : radiographie des mains et poignets de face, des pieds de face et du thorax. Reconnaître un rhumatisme inflammatoire débutant pouvant correspondre à une PR. Le diagnostic de la PR débutante est difficile, mais il doit être fait aussi précocement que possible, pour que le traitement ait plus de chance d’être efficace. Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments avec essentiellement des manifestations cliniques évocatrices. Les marqueurs biologiques (FR et anti-CCP) et les lésions radiographiques évocatrices sont souvent absents au début de la maladie (1). Le consensus international actuel propose d’effectuer la démarche diagnostique en 3 étapes (1). Étape 1 (PR possible) Objectif = reconnaître un rhumatisme inflammatoire débutant pouvant correspondre à une PR. Cela repose sur l’existence de 2 articulations gonflées, d’un dérouillage matinal > 30 minutes sur les articulations périphériques et d’une douleur à la pression transverse des avant-pieds (signe de Gaesien ou squeeze test). Plusieurs situations cliniques peuvent se présenter : oligoarthrite distale (70% des cas), polyarthrite aiguë fébrile (20%) et autres modes de début (atteinte rhizomélique, monoarthrite, polyarthralgies). Le bilan biologique minimal comporte : VS, CRP, hémogramme, bilan hépatique et rénal, FR, anti-CCP, AAN et analyse du liquide articulaire. Le bilan radiographique minimal comporte : radiographie des mains et poignets de face, des pieds de face et du thorax (1). (1) Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562 Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562

La 2e étape : diagnostic différentiel Polyarthrites d’origine infectieuse Polyarthrites bactériennes : rechercher la présence d’une endocardite ou d’une polyarthrite gonococcique. Arthrites virales : rechercher la présence d’une hépatite (dosage des transaminases) et d’une infection par le VIH. Spondylarthropathies Rechercher les signes évocateurs de spondylarthropathies : radiographies des articulations sacro-iliaques. Autres rhumatismes inflammatoires Pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) : diagnostic différentiel principal de la PR chez le sujet âgé. Polyarthrite oedémateuse : chez le sujet âgé ++ Arthropathies métaboliques : goutte, chondrocalcinose poly-articulaire. Connectivites Lupus érythémateux aigu disséminé : surtout chez la femme jeune Syndrome de Gougerot-Sjögren primitif : difficile à identifier Sclérodermie systémique et connectivites mixtes : tableau clinique de début proche de la PR Objectif = évoquer un diagnostic différentiel (1). 1. Polyarthrites d’origine infectieuse Polyarthrites bactériennes : rares, mais à évoquer en présence d’un contexte fébrile. Il faut rechercher la présence d’une endocardite ou d’une polyarthrite gonococcique Arthrites virales : rechercher la présence d’une hépatite (dosage des transaminases complété par les études sérologiques) et d’une infection par le VIH 2. Spondylarthropathies Rechercher les signes évocateurs de spondylarthropathies : radiographies des articulations sacro-iliaques. 3. Autres rhumatismes inflammatoires Pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) : représente chez le sujet âgé le diagnostic différentiel principal de la PR Polyarthrite oedémateuse : chez le sujet âgé, avec œdème des mains et des pieds, sensible aux corticoïdes Arthropathies métaboliques : goutte ou chondrocalcinose polyarticulaire 4. Les connectivites Lupus érythémateux aigu disséminé : surtout chez la femme jeune Syndrome de Gougerot-Sjögren primitif : difficile à identifier Sclérodermie systémique et connectivites mixtes : tableau clinique de début proche de la PR (1) Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562 Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562

La dernière étape = PR probable Objectif devant une PR « probable » Critères de mauvais pronostic : Lésions radiologiques initiales importantes VS, CRP et FR élevés au moment du diagnostic Présence d’anti-CCP Présence des gènes et des allèles à risque HLA-DRB1*0401 et HLA- DRB1*0404 Risque maximum pour les patients homozygotes DRB1*04 Objectif = devant une PR « probable », rechercher les facteurs pronostiques d’évolution vers une PR chronique et destructrice (1). Critères de mauvais pronostic : - Lésions radiologiques initiales importantes - VS, CRP et FR élevés au moment du diagnostic - Présence d’anti-CCP - Présence des gènes et des allèles à risque HLA-DRB1*0401 et HLA-DRB1*0404 - Risque maximum pour les patients homozygotes DRB1*04 (1) Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562 Objectif: rechercher les facteurs pronostiques d’évolution vers une PR chronique et destructrice Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562

Facteurs d’évolutivité vers la chronicité et l’érosion

Quels sont les facteurs de mauvais pronostic ? Début de la PR à un âge jeune Atteinte d’emblée polyarticulaire Durée d’évolution > 3 mois Antécédents familiaux de PR Handicap fonctionnel initial mesuré par le HAQ (Health Assessment Questionnaire) Présence au départ des critères ACR de PR Importance du syndrome inflammatoire biologique (VS, CRP) Forte positivité du FR Présence des gènes HLA-DRB1*04 Lésions érosives précoces visibles à la radio Dans l’identification de l’évolution de la PR vers la chronicité et la destruction articulaire, les facteurs de mauvais pronostic les plus couramment utilisés sont (3) : - Début de la PR à un âge jeune - Atteinte d’emblée polyarticulaire - Durée d’évolution > 3 mois - Antécédents familiaux de PR - Handicap fonctionnel initial reflété par le HAQ (Health Assessment Questionnaire) - Présence au départ des critères ACR de PR - Importance du syndrome inflammatoire biologique (VS, CRP) - Forte positivité du FR (IgM, IgA) - Présence des gènes HLA-DRB1*04 - Lésions érosives précoces visibles à la radio (3) Raissouni N, Gossec L, Ayral X, et coll. Quelles nouveautés dans le diagnostic et le traitement d’une polyarthrite rhumatoïde récente ? Revue du Rhumatisme 2005;72:195-200 Raissouni N, Gossec L, Ayral X, et coll. Quelles nouveautés dans le diagnostic et le traitement d’une polyarthrite rhumatoïde récente ? Revue du Rhumatisme 2005;72:195-200

De nouveaux critères sont apparus Les anticorps anti-CCP et antipérinucléaires (AAN) prédictifs d’une destruction articulaire radiologique. Une augmentation des taux de CTX de type I et II associé à un risque élevé de destruction ostéocartilagineuse prédicteur de la destruction radiologique avant même l’apparition radiologique des érosions. Le score de Leiden critère composite avec 2 scores, l’un permet de prédire l’évolution vers la chronicité et l’autre vers les érosions articulaires. Plus le score est élevé, plus la polyarthrite risque d’être chronique selon le score SL/P ou érosive selon le score E/NE Des éléments plus récents de mauvais pronostic peuvent aussi être utilisés : - Les anticorps anti-CCP et antipérinucléaires (AAN) sont prédictifs d’une destruction articulaire radiologique. - Une augmentation des taux de CTX (C-terminal cross-linking telopeptide) de type I et II, marqueur de dégradation ostéocartilagineuse dans les urines, est associé à un risque élevé de destruction ostéocartilagineuse et est prédicteur de la destruction radiologique avant même l’apparition radiologique des érosions. - Le score de Leiden, critère composite qui comporte deux scores, l’un qui permet de prédire l’évolution vers la chronicité et l’autre vers les érosions articulaires (tableau 2) (3,4). Plus le score est élevé, plus la polyarthrite risque d’être chronique selon le score SL/P ou érosive selon le score E/NE (3). Le score de Leiden, plus discriminatif que les critères de l’ACR 1987, est caractérisé par une excellente capacité à distinguer, lors de la première visite du patient, l’existence d’une PR résolutive, persistante non érosive et persistante érosive (4). (3) Raissouni N, Gossec L, Ayral X, et coll. Quelles nouveautés dans le diagnostic et le traitement d’une polyarthrite rhumatoïde récente ? Revue du Rhumatisme 2005;72:195-200 (4) Visser H, le Cessie S, Vos K, et al. How to diagnose Rheumatoid Arthritis early. A prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis and Rheumatism 2002;46(2):357-365 Raissouni N, Gossec L, Ayral X, et coll. Quelles nouveautés dans le diagnostic et le traitement d’une polyarthrite rhumatoïde récente ? Revue du Rhumatisme 2005;72:195-200 Visser H, le Cessie S, Vos K, et al. How to diagnose Rheumatoid Arthritis early. A prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis and Rheumatism 2002;46(2):357-365

Score de Leiden Le score de Leiden est plus discriminatif que les critères de l’ACR 1987. (3) Raissouni N, Gossec L, Ayral X, et coll. Quelles nouveautés dans le diagnostic et le traitement d’une polyarthrite rhumatoïde récente ? Revue du Rhumatisme 2005;72:195-200 (4) Visser H, le Cessie S, Vos K, et al. How to diagnose Rheumatoid Arthritis early. A prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis and Rheumatism 2002;46(2):357-365 Le score de Leiden, plus discriminatif que les critères de l’ACR 1987, est caractérisé par une excellente capacité à distinguer, lors de la première visite du patient, l’existence d’une PR résolutive, persistante non érosive et persistante érosive. Raissouni N, Gossec L, Ayral X, et coll. Quelles nouveautés dans le diagnostic et le traitement d’une polyarthrite rhumatoïde récente ? Revue du Rhumatisme 2005;72:195-200 Visser H, le Cessie S, Vos K, et al. How to diagnose Rheumatoid Arthritis early. A prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis and Rheumatism 2002;46(2):357-365

Les anticorps anti-CCP

Comment améliorer le diagnostic biologique de la PR ? Un test diagnostique sensible et très spécifique pouvant également prédire la progression de la maladie au moment de ses premières manifestations serait d’une grande utilité. Le sérum des patients atteints de PR renferme des auto-anticorps dirigés contre beaucoup d’auto-antigènes, mais la plupart d’entre eux ne sont pas spécifiques de la maladie. La présence de FR constitue un des 7 critères de la classification de l’ACR pour la PR. Cependant, si les FR sont des AC assez sensibles, ils ne sont pas spécifiques puisqu’ils sont présents dans d’autres maladies rhumatismales ou inflammatoires. Un test diagnostique sensible et très spécifique pouvant également prédire la progression de la maladie au moment de ses premières manifestations serait d’une grande utilité. Le sérum des patients atteints de PR renferme des auto-anticorps dirigés contre beaucoup d’auto-antigènes, mais la plupart d’entre eux ne sont pas spécifiques de la maladie. La présence de FR constitue un des 7 critères de la classification de l’ACR pour la PR. Cependant, si les FR sont des AC assez sensibles, ils ne sont pas spécifiques puisqu’ils sont présents d’autres maladies rhumatismales ou inflammatoires (5). (5) Bas S. Utilité des anticorps antiprotéines citrullinées dans le diagnostic et le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde. Rev Med Suisse 2005;1:674-85 Bas S. Utilité des anticorps antiprotéines citrullinées dans le diagnostic et le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde. Rev Med Suisse 2005;1:674-85

Intérêt des AC anti-CCP Les AC antiprotéines citrullinées (anti-CCP) apparaissent comme les plus prometteurs. Ils possèdent une spécificité élevée, une capacité à diagnostiquer la PR de façon précoce et à prédire les formes les plus érosives de la maladie. Ces nouveaux anticorps sont plus spécifiques que le FR et surtout semblent avoir une valeur prédictive des forme agressives de la maladie. Les anticorps anti-CCP sont rarement retrouvés dans le sérum d’autres rhumatismes inflammatoires. Les AC anti-CCP peuvent aider à différencier la PR des autres connectivites et d’une arthrite associée à une infection par le VHC. Ils peuvent être présents longtemps avant l’apparition des premiers signes cliniques de PR. Il est possible que les AC anti-CCP contribuent à la perpétuation de l’inflammation articulaire et à la chronicité et la sévérité de la PR. Les AC antiprotéines citrullinées (anti-CCP), dont la première description date de 1964, apparaissent comme les plus prometteurs car ils possèdent une spécificité élevée, une capacité à diagnostiquer la PR de façon précoce et à prédire les formes les plus érosives de la maladie. Les nouveaux anticorps dits anti-CCP sont plus spécifiques que le facteur rhumatoïde et surtout semblent avoir une valeur prédictive des forme agressives de la maladie. Les anticorps anti-CCP ne sont ainsi que rarement retrouvés dans le sérum d’autres rhumatismes inflammatoires. Les AC anti-CCP peuvent aider à différencier la PR des autres connectivites et d’une arthrite associée à une infection par le virus de l’hépatite C. Ils peuvent être présents longtemps avant l’apparition des premiers signes cliniques de PR. La contribution des AC anti-CCP à la perpétuation de l’inflammation articulaire et donc à la chronicité et la sévérité de la PR serait possible (5). (5) Bas S. Utilité des anticorps antiprotéines citrullinées dans le diagnostic et le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde. Rev Med Suisse 2005;1:674-85 Bas S. Utilité des anticorps antiprotéines citrullinées dans le diagnostic et le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde. Rev Med Suisse 2005;1:674-85

Les différents scores d’évaluation de la PR

Quels sont les scores les plus utilisés ? DAS (Disease Activity Score) DAS28 (Disease Activity Score-28) RADAR (Rapid Assessment of Disease Activity in Rheumatology) RADAI (Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index) En pratique, un examen limité à 28 articulations (DAS28) semble raisonnable. Ce compromis entre nombre d’articulations et temps nécessaire, mais également meilleure précision et reproductibilité, paraît tout à fait acceptable. Le DAS28 permet une meilleure comparabilité des résultats et donne une puissance supérieure aux essais cliniques. Le calcul du DAS28 sert aussi de base à la définition des critères de réponses de la ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) pour les études cliniques. De prime abord, évaluer cliniquement l’activité d’une PR paraît simple. L’évaluation se base principalement sur la présence d’articulations tuméfiées ou douloureuses à la palpation. Faut-il recommander une évaluation exhaustive de toutes les articulations ? Un examen ou des outils permettant d’évaluer moins d’articulations, mais plus facile à utiliser en pratique quotidienne, sont-ils suffisants ? Une standardisation et une systématisation de cette évaluation améliorent de façon notoire la prise en charge de la PR. En pratique, un examen limité à 28 articulations (DAS28) semble raisonnable. Ce compromis entre nombre d’articulations et temps nécessaire, mais également meilleure précision et reproductibilité, paraît tout à fait acceptable. Les outils d’évaluation les plus couramment utilisés sont présentés ci-dessous (6,7). (6) Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224 (7) Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique d’une polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9 Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224 Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique d’une polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9

DAS (Disease Activity Score) Le DAS comprend 4 items : le RAI (Ritchie Articular Index), un examen de 44 articulations tuméfiées (SJC44), une mesure de la vitesse de sédimentation (VS) ou de la CRP et une évaluation de l’état général (GH) sur une échelle visuelle analogique. Il nécessite un examen clinique et une prise de sang (pour la VS et la CRP) Il faut compter entre 5 à 8 minutes pour l’examen des articulations. Interprétation : les résultats du DAS sont compris entre 0 et 10. Un DAS ≤ 2.4 indique un faible niveau d’activité de la maladie, 2.4 < DAS ≤ 3.7 une activité de niveau modérée et un DAS > 3.7 un niveau élevé d’activité. Un score DAS < 1.6 correspond à un stade de rémission de la maladie Une modification du DAS de 1.2 = changement significatif Avantages : bon outil pour l’évaluation de l’activité des DMARDs (Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs) et de la suppression de l’activité de la maladie. Inconvénients : nécessités d’une prise de sang et de faire passer l’évaluation clinique des articulations par un professionnel de santé entraîné. Définition : le DAS comprend 4 items : le RAI (Ritchie Articular Index), un examen de 44 articulations tuméfiées (SJC44), une mesure de la vitesse de sédimentation (ESR) ou de la CRP et une évaluation de l’état général (GH) sur une échelle visuelle analogique. Méthode : cet outil d’évaluation s’adresse spécifiquement aux patients avec une PR. Il nécessite un examen clinique et une prise de sang (pour la VS et le CRP). Il faut compter entre 5 à 8 minutes pour l’examen des articulations. Interprétation : les résultats du DAS sont compris entre 0 et 10. Un DAS ≤ 2.4 indique un faible niveau d’activité de la maladie, 2.4 < DAS ≤ 3.7 une activité de niveau modérée et un DAS > 3.7 un niveau élevé d’activité. Un score DAS < 1.6 correspond à un stade de rémission de la maladie, selon les critères de l’ARA (American Rheumatism Association). Une modification de la valeur du score de 1.2 entre deux mesures du DAS est considérée comme un changement significatif dans l’évolution de la maladie Avantages : le DAS est un bon outil dans l’évaluation de l’activité des DMARDs (Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs) et de la suppression de l’activité de la maladie. Inconvénients : nécessité d’une prise de sang et de faire passer l’évaluation clinique des articulations par un professionnel de santé entraîné (6). (6) Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224 (7) Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique d’une polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9 Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224 Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique d’une polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9

DAS28 (Disease Activity Score-28) Le DAS28 comprend 4 items : un examen de 28 articulations douloureuses (TJC28), un examen de 28 articulations tuméfiées (SJC28), une mesure de la vitesse de sédimentation (VS) ou de la CRP et une évaluation de l’état général (GH) sur une échelle visuelle analogique. Il nécessite un examen clinique et une prise de sang (pour la VS et la CRP). Il faut compter entre 3 à 5 minutes pour l’examen des articulations. Interprétation : les résultats du DAS28 sont compris entre 0 et 9.4. Un DAS28 ≤ 3.2 indique un faible niveau d’activité de la maladie, 3.2 < DAS28 ≤ 5.1 une activité de niveau modérée et un DAS28 > 5.1 un niveau élevé d’activité. Un score DAS28 < 2.6 correspond à un stade de rémission de la maladie Une modification du score de 1.2 = changement significatif Par rapport au DAS, le DAS28 ne nécessite l’évaluation que de 28 articulations au lieu de 44. Inconvénients : toujours besoin d’une prise de sang ; même s’il est pratique, le DAS28 ne remplace pas un interrogatoire et un examen clinique approfondi du patient. Définition : le DAS28 comprend 4 items : un examen de 28 articulations douloureuses (TJC28), un examen de 28 articulations tuméfiées (SJC28), une mesure de la vitesse de sédimentation (ESR) ou de la CRP et une évaluation de l’état général (GH) sur une échelle visuelle analogique. Méthode : cet outil d’évaluation s’adresse spécifiquement aux patients avec une PR. Il nécessite un examen clinique et une prise de sang (pour la VS et la CRP). Il faut compter entre 3 à 5 minutes pour l’examen des articulations. Interprétation : les résultats du DAS28 sont compris entre 0 et 9.4. Un DAS28 ≤ 3.2 indique un faible niveau d’activité de la maladie, 3.2 < DAS28 ≤ 5.1 une activité de niveau modérée et un DAS28 > 5.1 un niveau élevé d’activité. Un score DAS28 < 2.6 correspond à un stade de rémission de la maladie, selon les critères de l’ARA (American Rheumatism Association). Une modification de la valeur du score de 1.2 entre deux mesures du DAS28 est considérée comme un changement significatif dans l’évolution de la maladie Avantages : le DAS est un bon outil dans l’évaluation de l’activité des DMARDs (Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs) et de la suppression de l’activité de la maladie. Par rapport au DAS, le DAS28 ne nécessite l’évaluation que de 28 articulations au lieu de 44. Inconvénients : toujours besoin d’une prise de sang ; même s’il est pratique, le DAS28 ne remplace pas un interrogatoire et un examen clinique approfondi du patient (6). Il existe une formule pour passer du DAS au DAS28 et inversement. Les performances du DAS et du DAS28 sont comparables dans les PR débutantes. Le DAS28 permet une meilleure comparabilité des résultats et donne une puissance supérieure aux essais cliniques. Le calcul du DAS28 sert aussi de base à la définition des critères de réponses de la ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) pour les études cliniques (7). (6) Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224 (7) Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique d’une polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9 Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224 Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique d’une polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9

RADAR (Rapid Assessment of Disease Activity in Rheumatology) Le RADAR est un questionnaire d’autoévaluation pour les patients avec PR et comprend 6 items : niveau d’activité global de la maladie pendant les 6 derniers mois, état actuel de la maladie en termes de douleur et gonflement articulaire, évaluation de la douleur articulaire, durée de la raideur matinale, classification fonctionnelle et une liste de 20 articulations ou groupes articulaires. Il nécessite une dizaine de minutes au patient pour le compléter. Interprétation : Il n’existe pas de score total pour ce questionnaire Les réponses (EVA, réponses catégorielles et liste des articulations) sont interprétées en fonction de l’avis des médecins experts. Une modification de 25% dans l’interprétation des réponses au questionnaire est considérée comme un changement significatif. Avantages : questionnaire effectué par les patients par les patients eux-mêmes Inconvénients : le RADAR n’inclut pas d’évaluation des articulations tuméfiées. Définition : le RADAR est un questionnaire d’autoévaluation pour les patients avec PR et comprend 6 items : niveau d’activité global de la maladie pendant les 6 derniers mois, état actuel de la maladie en termes de douleur et gonflement articulaire, évaluation de la douleur articulaire, durée de la raideur matinale, classification fonctionnelle et une liste de 20 articulations ou groupes articulaires. Méthode : cet outil d’évaluation s’adresse spécifiquement aux patients avec une PR. Il nécessite une dizaine de minutes au patient pour la compléter. Interprétation : il n’existe pas de score total pour ce questionnaire ; les résultats des différents items peuvent être retranscrits en valeurs allant de 0 à 100 ou de 0 à 10 afin de pouvoir comparer plusieurs mesures. Les réponses (EVA, réponses catégorielles et liste des articulations) sont interprétées en fonction de l’opinion des médecins experts. Une modification de 25% dans l’interprétation des réponses au questionnaire est considérée comme un changement significatif. Avantages : questionnaire effectué par les patients eux-mêmes Inconvénients : le RADAR n’inclut pas d’évaluation des articulations tuméfiées (6). (6) Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224 (7) Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique d’une polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9 Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224 Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique d’une polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9

RADAI (Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index) Le RADAI est un questionnaire d’autoévaluation patient et comprend 5 items : niveau d’activité global de la maladie pendant les 6 derniers mois, état actuel de la maladie en termes de douleur et de tuméfaction articulaire, évaluation de la douleur articulaire, durée de la raideur matinale, et une liste d’articulations à évaluer (comprenant 16 sous-items). Il nécessite entre 3 à 5 minutes au patient pour le compléter. Interprétation : Le score total est calculé sur la moyenne des réponses obtenues et les valeurs varient de 0 à 10. Un score RADAI de 0 correspond à une absence d’activité de la maladie. Des scores plus élevés indiquent des niveaux plus élevés d’activité de la maladie. Une modification > 1.4 = changement significatif, dans le sens de l’amélioration ou de l’aggravation de la maladie. Avantages : questionnaire d’autoévaluation rapide, effectué par les patients eux-mêmes, il permet de compléter voire de remplacer l’évaluation faite par le médecin, il peut également servir aux patients pour suivre l’évolution de leur maladie. Inconvénients : les patients ont tendance à surévaluer l’état de gravité de leurs articulations par rapport à une évaluation faite par un médecin Définition : le RADAI est un questionnaire d’autoévaluation pour les patients avec PR et comprend 5 items : niveau d’activité global de la maladie pendant les 6 derniers mois, état actuel de la maladie en termes de douleur et de tuméfaction articulaire, évaluation de la douleur articulaire, durée de la raideur matinale et une liste d’articulations à évaluer (comprenant 16 sous-items). Méthode : cet outil d’évaluation s’adresse spécifiquement aux patients avec une PR. Il nécessite entre 3 à 5 minutes au patient pour la compléter. Interprétation : le score total est calculé sur la moyenne des réponses obtenues et les valeurs varient de 0 à 10. Un score RADAI de 0 correspond à une absence d’activité de la maladie. Des scores plus élevés indiquent des niveaux plus élevés d’activité de la maladie. Une modification > 1.4 correspond à un changement significatif, dans le sens de l’amélioration ou de l’aggravation de la maladie. Avantages : questionnaire d’autoévaluation rapide, effectué par les patients eux-mêmes; il permet de compléter voire de remplacer l’évaluation de l’activité de la maladie faite par le médecin, notamment dans les services de santé et en recherche épidémiologique : il peut également servir au suivi des patients. Inconvénients : les patients ont néanmoins tendance à surévaluer l’état de gravité de leurs articulations par rapport à une évaluation faite par un médecin (6). (6) Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224 (7) Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique d’une polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9 Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224 Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique d’une polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9

Tableau comparatif des scores dans la PR Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224 Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique d’une polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9

Le diagnostic de PR doit être fait en moins de 3 mois. Conclusions Le diagnostic de PR doit être fait en moins de 3 mois. Les Anticorps anti-CCP ont une spécificité de 90 à 95% pour le diagnostic de PR. La présence simultanée de FR et d’anticorps anti-CCP a une spécificité proche de 100% pour le diagnostic de PR. La présence d’anticorps anti-CCP et de FR est prédictive d’un évolution chronique destructrice. L’apport de l’échographie avec doppler couleur et de l’IRM ne relève pas encore de la pratique quotidienne. Le diagnostic de PR doit être fait en moins de 3 mois car la maladie est rapidement destructrice et la mise en route d’un traitement de fond peut permettre de contrôler l’atteinte inflammatoire et ostéocartilagineuse (8). Les Anticorps anti-CCP (anticorps anti-protéines cyclisées citrullinées) ont une spécificité de 90 à 95% pour le diagnostic de PR (8). La présence simultanée de FR (facteur rhumatoïde) et d’anticorps anti-CCP a une spécificité proche de 100% pour le diagnostic de PR (8). La présence simultanée de FR et d’anticorps anti-CCP est prédictive d’une évolution chronique destructrice (8). L’échographie avec doppler couleur et l’IRM permettent de diagnostiquer des synovites infra cliniques et des érosions infra radiologiques, mais ces examens ne relèvent pas encore de la pratique quotidienne (8). (8) Le Loët X. et Klemmer N. Rhumatismes inflammatoires débutants: démarche diagnostique. Revue du Praticien. 2005;55: 2106-2114. Le Loët X. et Klemmer N. Rhumatismes inflammatoires débutants: démarche diagnostique. Revue du Praticien. 2005;55: 2106-2114

Références bibliographiques (1) Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:553-562 (2) Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism 1988;31(3):315-324 (3) Raissouni N, Gossec L, Ayral X, et coll. Quelles nouveautés dans le diagnostic et le traitement d’une polyarthrite rhumatoïde récente ? Revue du Rhumatisme 2005;72:195-200 (4) Visser H, le Cessie S, Vos K, et al. How to diagnose Rheumatoid Arthritis early. A prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis and Rheumatism 2002;46(2):357-365 (5) Bas S. Utilité des anticorps antiprotéines citrullinées dans le diagnostic et le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde. Rev Med Suisse 2005;1:674-85 (6) Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224 (7) Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique d’une polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9 (8) Le Loët X. et Klemmer N. Rhumatismes inflammatoires débutants: démarche diagnostique. Revue du Praticien 2005;55: 2106-2114.